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Hernias isquiáticas

Denominadas también hernias ciática y glútea y protruyen por los agujeros ciáticos mayor y menor, que son consecuencia de la limitación del amplio espacio que está limitado, a cada lado de la pared posterior de la pelvis ósea, por los ligamentos sacrociáticos mayor y menor, que se insertan en el sacro, la espina ilíaca y el isquion. Por estos orificios salen de la pelvis distintos órganos y se desarrollan las hernias isquiáticas.

Por el agujero ciático mayor pasan los órganos siguientes:

• El músculo piramidal, que se inserta en la cara anterior del sacro, hasta el trocánter mayor, y termina en un corto tendón.

• Las arterias y nervios glúteos superiores, que contornean el borde superior del piramidal.

• Las arterias isquiática y pudenda interna y los nervios pudendo interno y ciático mayor, que salen por el borde inferior de dicho músculo.

El orificio ciático menor solamente da paso al tendón del músculo obturador interno y a algunos vasos y nervios.

Son las hernias menos frecuentes de todas las abdominales externas. El 20 % de los pacientes reportados por Watson eran de tipo congénito, aparecen en ambos sexos por igual, por lo general en personas de edad avanzada. Al igual que en las demás hernias, entre los factores etiológicos tienen importancia las alteraciones de la síntesis del colágeno y todas las causas que aumentan la presión intraabdominal.

El saco herniario generalmente es pequeño, aunque puede alcanzar un tamaño considerable en algunos pacientes. En su mayoría protruye a través del orificio ciático mayor, por el borde superior del músculo piramidal, en unión de los vasos y nervios glúteos superiores, o también por el borde inferior de este músculo, acompañado de los vasos pudendos, de los nervios y vasos glúteos y del nervio ciático mayor. Con menor frecuencia el saco emerge por el agujero ciático menor y, en ambos casos, está cubierto por el músculo glúteo mayor (Fig. 53.3).

Fig. 53.3. Se muestran los tres tipos de hernias isquiáticas más frecuentes: por el orificio ciático mayor: suprapiramidal, infrapiramidal y por el orificio ciático menor: espinotuberosa.

Cuando el saco se desarrolla suficientemente puede rebasar el borde inferior del glúteo mayor y observarse en la superficie, debajo de la piel y del tejido celular subcutáneo. El saco puede contener intestino delgado, colon, ovario, trompa y vejiga.

La sintomatología se limita a alguna sensibilidad a la presión sobre los agujeros ciáticos y dolor espontáneo irradiado a lo largo del nervio ciático mayor. Cuando la hernia es palpable se aprecia una tumoración blanda en la región glútea, que aumenta de volumen con la maniobra de Valsalva, timpánica a la percusión cuando contiene asas intestinales y se reduce en este caso con un ruido hidroaéreo característico.

El diagnóstico es difícil cuando la hernia es pequeña y asintomática, pero alcanza mayor volumen, el dolor local y el irradiado a lo largo del nervio ciático, permiten hacer el diagnóstico. Debe realizarse el diagnóstico diferencial con las hernias perineales y los lipomas, fibromas y abscesos de la región. Cuando se estrangula, la hernia se hace irreductible, dura, firme y dolorosa a la palpación y se acompaña de los síntomas propios de la obstrucción intestinal y de la peritonitis, de acuerdo con el tiempo de evolución.

Su pronóstico es grave, debido a la frecuencia con que se estrangula, por la firmeza de los bordes de los orificios por los que pasan sus sacos. A veces se presenta esta complicación sin saberse la existencia de la hernia, lo que hace más difícil la identificación de su causa.

El tratamiento es quirúrgico y debe realizarse con el máximo de premura para evitar el riesgo de estrangulación, por vía glútea o abdominal, que es obligatoria si existe estrangulación. Para obliterar el anillo herniario son necesarias mallas protésicas, si no se puede lograr con los músculos y aponeurosis del propio paciente.