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Tratamiento

Se hará referencia en primer término al tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico, por ser el trastorno más común que provoca esta afección. Cuando se ha comprobado la enfermedad por reflujo gastroesofágico, el tratamiento médico es siempre el primero al que se recurre para controlar los síntomas y el daño esofágico. Este procedimiento consistirá en medidas higiénico dietéticas y tratamiento medica-mentoso.

Si bien las modificaciones en los hábitos de alimentación y de vida son recursos baratos y de sentido común, muchas veces no tienen gran utilidad. Se recomienda las siguientes medidas:

• Fraccionar las comidas, aumentar la ingestión de proteínas y disminuir el consumo de carbohidratos, grasas y alimentos fritos.

• Evitar el alcohol, café, menta, chocolate y picantes.

• No adoptar la posición de decúbito hasta pasadas 2 h o 3 h de la ingestión de alimentos. Asimismo, elevar la cabecera de la cama entre 15 cm y 30 cm.

• Evitar el tabaquismo.

• Evitar los medicamentos que reducen la presión del esfínter esofágico inferior (por ejemplo: anticolinérgicos, bloqueadores de los canales del calcio, benzodiacepinas, barbitúricos, morfina, progesterona, píldoras anticonceptivas, teofilina y otros.)

• Realizar ejercicios físicos, evitando esfuerzos violentos. Adelgazar si es necesario.

• No usar prendas de vestir que compriman el abdomen.
  

Tratamiento medicamentoso

• Alcalinizantes: hidróxido de aluminio, carbonato de magnesio, entre otros.

• Citoprotectores: el alginato de magnesio reacciona con el ácido clorhídrico originándose ácido algínico, el cual al mezclarse con la saliva forma una solución viscosa que protege la mucosa esofágica, durante los episodios de reflujo. El sucralfato es igualmente citoprotector, el misoprostol, además de su efecto protector, inhibe la secreción gástrica por acción directa sobre las células parietales. Por último, el bismuto, combina la condición de citoprotector con su acción bactericida contra el helicobacter pilori.

• Procinéticos: el betanecol (parasimpaticomimético) aumenta la presión del esfínter esofágico inferior y mejora el aclaramiento esofágico, pero también estimula la producción ácido-péptica del estómago. No se utiliza habitualmente en la práctica clínica.
  Metoclopramida y domperidona (antagonistas de la dopamina). También aumentan la presión del esfínter esofágico inferior, mejoran las contracciones del esófago y facilitan el vaciamiento gástrico. La metoclopramida puede provocar síntomas extrapiramidales.

• Antiácidos: antagonistas de los receptores H2 histaminérgicos e inhibidores de la bomba de protones. Al comparar con sujetos ulcerosos duodenales, los pacientes con esofagitis por reflujo necesitan mayor grado de supresión ácida y por periodos más prolongados para obtener resultados satisfactorios.

Los inhibidores de la bomba de protones brindan alivio de los síntomas y mejoría de la esofagitis con mayor rapidez que los antagonistas de los receptores H2 histaminérgicos. Ambos agentes han destacado la importancia del ácido en la génesis de los síntomas y del daño de la mucosa esofágica y han sido muy eficaces para tratar la enfermedad por reflujo.

La experiencia ha demostrado que la utilidad de los procinéticos es inferior a la de los antisecretores. Es mas, la combinación de un procinético y un antagonista de los receptores H2 histaminérgicos no supera la eficacia de los inhibidores de la bomba de protones aisladamente.

Lieberman y colaboradores, al comparar dos grupos de individuos tratados por reflujo gastroesofágico, observaron que los que tenían presiones muy bajas del esfínter esofágico inferior, mostraron un grado más intenso de reflujo y peor pronóstico con las medidas de tratamiento médico a largo plazo.

Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico es necesario en menos del 5 % de los pacientes. Sus indicaciones son el fracaso del tratamiento médico o la aparición de complicaciones. Se hace necesario reseñar que ante la introducción relativamente reciente de métodos laparoscópicos y toracoscópicos, que han demostrado mantener la efectividad de estas operaciones (superior al 80 %), pero con menor morbilidad, mayor estética, menor índice de infecciones y costo económico, teniendo en cuenta, además, que el tratamiento farmacológico no cura la enfermedad, puede causar efectos indeseables y el paciente y la sociedad tienen que sufragar gastos importantes por el uso permanente de estos medicamentos. Estas son razones por las que en la actualidad se emprende también el tratamiento quirúrgico en sujetos no complicados, en quienes se han obtenido magníficos resultados con el tratamiento médico. Este hecho cobra mayor relevancia, si se demuestra manométri-camente incompetencia del esfínter esofágico inferior. El tratamiento quirúrgico consiste en una operación antirreflujo por vías abdominal o torácica (se prefiere el acceso abdominal) y una reparación diafragmática para mantener el procedimiento realizado en situación abdominal.

Las operaciones más utilizadas son las fundupli-caturas totales o parciales. Con ellas se busca restaurar la anatomía al devolver un segmento del esófago a su posición intraabdominal, si existía hernia hiatal deslizante y crear de nuevo una zona adecuada de alta presión en la unión esofagogástrica.

En la funduplicatura total de Nissen (1956) (Figs. 57.8, 57.9 y 57.10), se hace movilización completa del tramo abdominal del esófago, protegiendo los nervios vagos. En la técnica clásica, se secciona el ligamento gastroesplénico junto con los vasos gástricos cortos para liberar el fundus, de modo que pueda envolver la porción distal del esófago. Por último, se cierra adecuadamente el hiato si es necesario. Rossetti ha introducido una variante técnica a la de Nissen y utiliza la pared anterior del fundus para el envolvimiento, sin seccionar los vasos cortos.

Fig. 57.8. Funduplicatura total de Nissen.

Fig. 57.9. Funduplicatura total de Nissen.

Fig. 57.10. Funduplicatura total de Nissen.

La operación de Nissen es el procedimiento antirreflujo más utilizado, que puede realizarse también por vía laparoscópica y torácica. En el 84 % al 94 % de los pacientes operados se señalan resultados satisfactorios a excelentes. Los efectos adversos que a veces se observan en el posoperatorio temprano son: disfagia, incapacidad para eructar o vomitar y plétora posprandial (síndrome posplegamiento del fondo). Casi todos los síntomas mejoran con el paso del tiempo. La disfagia aparece por excesiva tensión en la envoltura, para evitar este molesto síntoma se sugiera realizar el llamado Nissen floppy (poco apretado).

La funduplicatura parcial posterior de Touhpet (hemi-Nissen posterior, Guarner, Lind), llevada a cabo con frecuencia y satisfactoriamente por García Gutiérrez y colaboradores en Cuba, consiste en crear con el fundus gástrico una hemiválvula posterior (de 180 a 2 700) fijada a ambos lados del esófago y al pilar derecho del diafragma. Luego, si se hace necesario, se cierra adecuadamente el hiato esofágico (Figs. 57.11 y 57.12).

Fig. 57.11. Funduplicatura parcial de Toupet.

Fig. 57.12. Funduplicatura parcial de Toupet.

Es importante conocer el estado de la motilidad esofágica para decidir qué funduplicatura realizar. Usualmente se indican las parciales en pacientes en los que se demuestra manométricamente un peristaltismo esofágico alterado. Sin embargo, con la realización del Nissen floppy, se han hecho menos funduplicaturas de Toupet.

No obstante, el cirujano debe ser cauto al recomendar funduplicatura total a individuos obesos que parezcan tener un componente emocional profundo de sus síntomas, porque pueden quedar insatisfechos con los resultados.

En la gastropexia posterior de Hill (1961) (Figs. 57.13 y 57.14), después de cerrar adecuadamente el hiato por detrás del esófago, se ancla la unión esofagogástrica al ligamento arqueado medial del diafragma, creándose una envoltura de 1800 con el estómago en torno a la zona derecha del esófago abdominal. Hill insiste en la realización de una manometría esofágica durante la sutura, para asegurar una presión de 50 mmHg en el esófago distal.

Fig. 57.13. Gastropexia posterior de Hill.

Fig. 57.14. Gastropexia posterior de Hill.

Se recomienda el acceso transtorácico en pacientes con acortamiento esofágico, estenosis, obesidad y en casos con operación antirreflujo previa. Las técnicas más utilizadas son la funduplicatura total de Nissen y la reparación Belsey Mark IV (1955). En esta última (Figs. 57.15, 57.16, 57.17 y 57.18), a través de toracotomía postero-lateral izquierda en el sexto espacio intercostal, se realiza una funduplicatura parcial posterolateral (2 400), colocando dos hileras sucesivas de puntos de colchonero entre el fundus y la pared del esófago. La segunda hilera se fija a través del diafragma, asegurando un tramo intraabdominal de esófago de 4 cm a 5 cm.

Fig. 57.15. Reparación Belsey Mark IV.

Fig. 57.16. Reparación Belsey Mark IV.

Fig. 57.17. Reparación Belsey Mark IV.

Fig. 57.18. Reparación Belsey Mark IV.

La gastroplastia de Collis es una técnica empleada para los casos con acortamiento esofágico no mayor de 5 cm a 6 cm. Se forma un tubo gástrico con la curvatura menor en continuidad con el esófago. Luego se realiza el procedimiento antirreflujo alrededor del tubo de gastroplastia en posición abdominal.

Si el acortamiento esofágico es mayor, debe optarse por una interposición colónica, gástrica o preferiblemente con yeyuno isoperistáltico (operación de Merendino).

En la herniación paraesofágica está indicado, generalmente, el tratamiento quirúrgico, para evitar las complicaciones graves a que está expuesta esta afección.

En la mayoría de las ocasiones se emplea abordaje abdominal, sin embargo, se prefiere la vía torácica en casos de significativo acortamiento esofágico y cuando la hernia paraesofágica ha sobrevenido después de un procedimiento quirúrgico antirreflujo.

Los principios técnicos de la operación consisten en la reducción de las vísceras abdominales herniadas, la escisión del saco herniario y la reparación de los pilares del diafragma por delante del esófago (reparación crural anterior de Collis). Se han utilizado mallas para reparar grandes defectos paraesofágicos. La inclusión de un procedimiento antirreflujo, sistemática en este medio y obligada cuando se utiliza la vía torácica, depende, para algunos autores, de la existencia de esofagitis sintomática significativa, evidencia intraope-ratoria de hernia del hiato por deslizamiento o un acortamiento esofágico considerable (funduplicatura selectiva).

Si no se realizó procedimiento antirreflujo alguno, se lleva a cabo pexia del fundus a la superficie inferior del hemidiafragma izquierdo o gastrostomía alta “de fijación”, con el objetivo de reducir la probabilidad de recurrencia.