Enfermería
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Bases conceptuales de enfermería
Introducción a los modelos de cuidados de enfermería
Breve historia de la ciencia enfermera
Modelos conceptuales en enfermería

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Modelos conceptuales en enfermería*

García M-CC, Sellan SMC. Fundamentos teóricos y metodológicos de enfermería. 1995.

* Tomado de: Fernández FC, Garrido AM, Santo TPM, Serrano PMD. Enfermería Fundamental.

Para comprender qué es un modelo conceptual es preciso empezar por clarificar qué se entiende por modelo.

Un modelo es una representación que ayuda a comprender algo que no se puede ver directamente o algo de lo que sabemos poco. Obviamente un modelo no es la realidad, sino una abstracción de la realidad.

Un modelo conceptual son ideas universales acerca de los individuos, grupos, situaciones y acontecimientos de interés para una disciplina que describe un ideal a lograr. El modelo conceptual está formado por conceptos y asunciones.

Muchas disciplinas al igual que enfermería, tienen un único metaparadigma, pero múltiples modelos conceptuales. Estos se han desarrollado a partir de él, e incorporan sus conceptos y proposiciones de un modo más restrictivo y menos abstracto.

Los modelos conceptuales resultan eficaces para centrar y dirigir las investigaciones y proporcionan fuentes de las cuales derivan las teorías que constituyen el núcleo central para organizar el conocimiento de la disciplina, y que tratan de describir, explicar, predecir y controlar los fenómenos propios de esta.

El modelo conceptual en enfermería puede describirse como la imagen mental o conceptual de un ideal, el ideal de lo que la enfermería debería ser, una imagen proporciona una dirección o un patrón para alcanzar el objetivo del modelo. Es una representación de la realidad de la enfermería en términos ideales, en la cual el conjunto de conceptos identifican imágenes mentales y relacionan los elementos esenciales de la práctica de enfermería: persona, salud, entorno y rol profesional. En otras palabras, es un modelo para la realidad.

Los modelos están basados en conocimientos probados a través de las investigaciones científicas de las ciencias biológicas, sociales, psicológicas y los estudios de comunicación y teoría general de los sistemas. Los componentes de los modelos se desarrollan a partir de explicaciones científicas.3

Generalmente se deducen desde una teoría original usando sus componentes centrales y sus relaciones cruciales como un modelo para la reunión de datos. El modelo así construido muestra las mismas propiedades en sus componentes y en su estructura, pero el contexto puede ser diferente. Es por eso que en la actualidad se cuenta con varios modelos de enfermería que proporcionan una visión diversa de los conceptos del metaparadigma.

Características de un modelo de enfermería. Un modelo de enfermería debe reunir tres condiciones, imprescindibles para ser considerado científico y ser adoptado por un grupo profesional, de manera que ha de: estar fundamentado basado en teorías científicas. Cada elemento se deriva del conocimiento de las diferentes ramas de la ciencia.

Estar descrito de forma sistemática: las ideas y los conceptos han de relacionarse entre sí. Si estos conceptos están aislados o construidos de forma anárquica, no constituyen un modelo pues no tiene valor para la práctica.

Ser práctico: ha de adaptarse ala práctica profesional en cualquier situación y en cualquier campo de actuación. Si el modelo solo es aplica ble en situaciones muy concretas y/o a grupos muy reducidos, es poco útil para el cuidado.

Utilidad de los modelos

En esta compleja disciplinariedad, los modelos tienen un valor para la enfermería en dos aspectos fundamentales: enmarcar la profesión y orientar la asistencia:

  1. Utilidad profesional: un marco de referencia permite a las enfermeras afirmar, decididamente, la naturaleza de su profesión, para contribuir a la compleja área de los servicios de salud. Como profesional de la salud, la enfermera, puede explicar perfectamente a sus colaboradores y a los usuarios, la naturaleza de su servicio. Si la enfermera necesita convencer a las autoridades, de que debe estar incluida en los grupos de decisión, hay que referirse al mismo marco de referencia para justificar su pretensión. Por otra parte, un modelo para la provisión de servicios de enfermería, marca la línea de gestión y dirección de enfermería. La responsabilidad de los gestores de enfermería para establecer y controlar los estándares, requiere la adopción de un modelo que refleje los valores subyacentes a la provisión de cuidados.

  2. Utilidad en la asistencia: un modelo guía las acciones, ayuda a un compromiso, del profesional, para proporcionar un objetivo unificado al que la enfermera puede referirse, y de este modo contribuir a su satisfacción personal y a del público que desea servir.

Por tanto, un modelo teórico:

  1. Sirve de instrumento entre la teoría y la práctica.

  2. Clarifica las ideas sobre los elementos de una situación práctica y los relaciona entre sí.

  3. Ayuda, a las enfermeras, a comunicarse de forma más significativa.

Sirve de guía en la práctica, la docencia y la investigación, incluyendo el componente administrador de cada una de estas actividades.

Aplicación del modelo en la práctica. La aplicación de un modelo, implica la utilización racional y lógica de las personas que han de seguirlo. Muchas de las frustraciones de las enfermeras, al decidirse por utilizar un modelo se derivan del intento de llevarlo a cabo en su forma ortodoxa, sin tener en cuenta qua la adaptación ha de hacerse valorando el contexto donde hay que aplicarlo.

En ocasiones, probablemente, solo haya que recoger algunos aspectos del modelo, ya que otros son de difícil, sino imposible, aplicación en una situación dada.

Las enfermeras son muy dadas a registrar problemas de los enfermos sobre los que no pueden actuar. Por una parte, se está estimulando el uso de modelos y del proceso de enfermería, estando demostrado que cuando, las enfermeras se familiarizan con el método de solución de problemas sus cuidados son de mayor calidad. Pero si no puede brindarse un cuidado planificado basado enteramente en un marco teórico, quizá sea más realista (y no derrotista) señalar que los cuidados deberán estar dirigidos única y exclusivamente, a las necesidades de la persona que, la enfermera, puede cubrir a través de un plan de cuidado constructivo y realizable.

Necesidad de adoptar un modelo

Actualmente, existen muchos significados para la palabra enfermería. Estos vienen dados por numerosos factores, pero fundamentalmente, por la diversidad de tareas a las que se han debido adaptar las enfermeras a lo largo de la historia y en los diversos lugares.

Los modelos actúan como hipótesis propuestas, que deben ser llevadas al campo de la investigación. Estas propuestas deben ser probadas, hasta alcanzar la teoría de enfermería.

Es posible que no exista una sola teoría de enfermería, y que se pueda hacer enfermería desde diferentes planteamientos. Actualmente, no existe ningún modelo tan desarrollado y con un proceso de investigación tan largo y positivo, en resultados, que haya alcanzado la categoría de teoría del cuidado de enfermería.

Lo que es claro, es que se encuentra en un momento profesional en que solo es posible el desarrollo hacia la autonomía y el avance hacia la profesionalización definitiva de la enfermería, con el estudio, la profundización, la aplicación y la investigación de un modelo de enfermería. Así es visto y reconocido por las máximas autoridades de la disciplina enfermera.

Un modelo no es lo mismo que una teoría. Un modelo representa las relaciones entre los conceptos de persona, salud, entorno y enfermería, pero escasamente describe el tipo de relación establecido. Newman (1979) afirma que la función de un modelo conceptual es guiar la formulación de preguntas. Las preguntas pueden ser transformadas en hipótesis, que pueden ser verificadas mediante la investigación. Los modelos pueden guiar la observación, clarificación y análisis de sucesos, así como la generación de preguntas, por lo que es evidente que un modelo no es una teoría, sino que conforma la estructura para la génesis de la misma. La teoría a su vez, puede modificar el modelo, pues, al ponerla en práctica, permite afirmar que este es una representación adecuada o inadecuada de la realidad (Fig. 1).


Fig. 1. Relación entre modelo y teoría

Se concluye que un modelo representa la realidad y su propósito es describirla, mientras que una teoría usa conceptos abstractos, mensurables y verificables para explicar esa misma realidad.

Gran parte de la bibliografía sobre modelos, además de escasa, emplea una terminología confusa y un lenguaje rebuscado, sin olvidar lo que puede aportar la traducción en la poca claridad de las ideas. En gran medida, estas razones fomentan la tendencia de las enfermeras a rechazar las propuestas, por considerarlas irrelevantes para la práctica.

Sin embargo, no se está solo en este intento, existen otros grupos de profesionales que han desarrollado diferentes modelos; los psicólogos, los pedagogos, los sociólogos e inclusive las ciencias más antiguas continúan desarrollando nuevos modelos.

Clasificación de los modelos conceptuales en enfermería

Son varias las autoras que han propuesto clasificaciones de modelos conceptuales en enfermería. La propuesta por Meleis (1991), es, una de las más fundamentadas, agrupó los modelos en tres escuelas o corrientes de pensamiento, y los criterios que siguió en su clasificación fueron: relacionar en cierta medida su cronología, los antecedentes de sus autores (educación recibida, experiencias personales, valores y creencias respecto a la profesión, etc.) y el contexto sociocultural general en el que fueron concebidos (corrientes filosóficas, económicas, políticas, etc., dominantes).

Clarificar el propósito que guió la construcción del modelo.

Meleis también sugiere en su clasificación que sus autores se centraron en diferentes aspectos de los cuidados y trataron con mayor énfasis unos conceptos del metaparadigma que otros, ya que, al delimitar el área de competencia de la enfermería, tenían propósitos diferentes.

Las tres escuelas de pensamiento las denominó: necesidades, interacción y objetivos.

Escuela de las necesidades. Los modelos de esta escuela han intentado responder a la pregunta ¿qué hacen las enfermeras? Según estos modelos, el cuidado está centrado en la independencia de la persona para la satisfacción de sus necesidades fundamentales, o en su capacidad de llevar a cabo sus autocuidados. La jerarquía de necesidades de Maslow y la teoría de las etapas de desarrollo de Erickson han influenciado en esta escuela, según la cual, los cuidados de enfermería tienen por objeto ayudar a la persona a superar sus limitaciones.

Las principales teorizadoras de esta escuela son: V. Henderson, D. Orem y F. Abdellah.

Escuela de la interacción. Apareció a finales de los años 50 y principios de los 60, la teoría psicoanalista prevalece en esta época. Hay una creciente demanda de atención a las necesidades de intimidad y a las relaciones humanas.

Las enfermeras teorizadoras que forman parte de esta escuela se inspiraron en las teorías de la interacción, de la fenomenología y del existencialismo. Han intentado responder a la pregunta ¿cómo hacen las enfermeras lo que están haciendo?; han centrado su interés sobre los procesos de interacción entra la enfermera y la persona.

Según esta escuela, el cuidado es un proceso interactivo entre una persona que tiene necesidad de ayuda y otra capaz de ofrecerle ayuda. Con el fin de poder ayudar, la enfermera debe considerar sus propios valores y comprometerse con el cuidado como acción humanitaria y no mecánica. Sus investigaciones se apoyan en las necesidades básicas para conceptualizar a la persona, pero la característica que las identifica es que definen la enfermería como un proceso de interacción que es deliberado (tiene un propósito) y que implica ayuda y cuidados.

Las principales teorizadoras de esta escuela son: H. Peplau, Ida Orlando, J Travelbee, E. Wiedenbach e I. King.

Escuela de los objetivos. Esta escuela quiere responder a la pregunta ¿por qué las enfermeras hacen lo que hacen? Sin ignorar el qué y cómo, han intentado conceptualizar los objetivos de los cuidados, considerando que estos consisten en restablecer el equilibrio, la homeostasia o en preservar la energía. Basaron sus trabajos en las teorías de adaptación, desarrollo y de sistemas, y en la conceptualización que ellas hacían del receptor de los cuidados, incorporaron ideas de las teorizadoras de la escuela de las necesidades.

Las principales teorizadoras de esta escuela son: M. Rogers, D. Johnson, L. Hall, M. Levine, C. Roy y B. Neuman son las representantes de esta escuela.

Resumen de dos modelos conceptuales significativos de cada escuela

Escuela de las necesidades. Virginia Henderson: principio de los cuidados básicos. Virginia nació en 1897 en Kansas City (Missouri). Se graduó en 1921 y se especializó como enfermera docente. Esta teórica de enfermería incorporó los principios fisiológicos y psicopatológicos a su concepto de enfermería. El modelo conceptual de V. Henderson se basa, en parte, en los trabajos del psicólogo americano Therndike y, en parte en su propia experiencia como enfermera asistencial, docente e investigadora.

Los elementos más importantes de su teoría son: la enfermera asiste a los pacientes en las actividades esenciales para mantener la salud, recuperarse de la enfermedad, o alcanzar la muerte en paz.

Introduce y/o desarrolla el criterio de independencia del paciente en la valoración de la salud.

Identifica 14 necesidades humanas básicas que componen "los cuidados enfermeros", esferas en las que se desarrollan los cuidados.

Se observa una similitud entre las necesidades y la escala de necesidades de Maslow, las 7 necesidades primeras están relacionadas con la Fisiología, de la 8ª a la 9ª relacionadas con la seguridad, la 10ª relacionada con la propia estima, la 11ª relacionada con la pertenencia y desde la 12ª a la 14ª relacionadas con la auto-realización.

El concepto necesidad, tal como lo utiliza V. Henderson, se refiere a un requerimiento más que a una carencia, es decir, la palabra necesidad, adquiere un sentido positivo.

Las necesidades humanas básicas según Henderson, son:

  1. Respirar con normalidad.

  2. Comer y beber adecuadamente.

  3. Eliminar los desechos del organismo.

  4. Movimiento y mantenimiento de una postura adecuada.

  5. Descansar y dormir.

  6. Seleccionar vestimenta adecuada.

  7. Mantener la temperatura corporal.

  8. Mantener la higiene corporal.

  9. Evitar los peligros del entorno.

  10. Comunicarse con otros, expresar emociones, necesidades, miedos u opiniones.

  11. Ejercer culto a Dios, acorde con la religión.

  12. Trabajar de forma que permita sentirse realizado.

  13. Participar en todas las formas de recreación y ocio.

  14. Estudiar, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal de la salud.

Partiendo de la teoría de las necesidades humanas básicas, la autora identifica 14 necesidades básicas y fundamentales que comparten todos los seres humanos, que pueden no satisfacerse por causa de una enfermedad o en determinadas etapas del ciclo vital, incidiendo en ellas factores físicos, psicológicos o sociales.

Normalmente estas necesidades están satisfechas por la persona cuando esta tiene el conocimiento, la fuerza y la voluntad para cubrirlas (independiente), pero cuando algo de esto falta o falla en la persona, una o más necesidades no se satisfacen, por lo cual surgen los problemas de salud (dependiente). Es entonces cuando la enfermera tiene que ayudar o suplir a la persona para que pueda tener las necesidades cubiertas. Estas situaciones de dependencia pueden aparecer por causas de tipo físico, psicológico, sociológico o relacionado a una falta de conocimientos.

V. Henderson parte del principio de que todos los seres humanos tienen una serie de necesidades básicas que deben satisfacer dichas necesidades son normalmente cubiertas por cada individuo cuando está sano y tiene los suficientes conocimientos para ello.

Según este principio, las necesidades básicas son las mismas para todos los seres humanos y existen independientemente de la situación en que se encuentre cada individuo. Sin embargo, dichas necesidades se modifican en razón de dos tipos de factores:

  1. Permanentes: edad, nivel de inteligencia, medio social o cultural y capacidad física.

  2. Variables: estados patológicos como por ejemplo falta aguda de oxígeno; conmoción (inclusive el colapso y las hemorragias); estados de inconsciencia (desmayos, coma y delirios); exposición al frío o calor que produzcan temperaturas del cuerpo marcadamente anormales; estados febriles agudos debidos a toda causa; una lesión local, herida o infección, o bien ambas; una enfermedad transmisible; estado preoperatorio; estado posoperatorio; inmovilización por enfermedad o prescrita como tratamiento y dolores persistentes o que no admitan tratamiento.

Las actividades que las enfermeras realizan para suplir o ayudar al paciente a cubrir estas necesidades es lo que V. Henderson denomina cuidados básicos de enfermería. Estos cuidados básicos se aplican a través de un plan de cuidados de enfermería, elaborado en razón de las necesidades detectadas en el paciente.

Describe la relación enfermera-paciente, destacando tres niveles de intervención: como sustituta, como ayuda o como compañera.

Su principal influencia consiste en la aportación de una estructura teórica que permite el trabajo enfermero por necesidades de cuidado, facilitando así la definición del campo de actuación enfermero, y a nivel más práctico, la elaboración de un marco de valoración de enfermería en base a las catorce necesidades humanas básicas.

Definición de Henderson de los 4 conceptos básicos del metaparadigma de enfermería:

  1. Persona: individuo que requiere asistencia para alcanzar salud e independencia o una muerte en paz, la persona y la familia son vistas como una unidad. La persona es una unidad corporal/física y mental, que está constituida por componentes biológicos, psicológicos, sociológicos y espirituales.
    La mente y el cuerpo son inseparables. El paciente y su familia son considerados como una unidad.
    Tanto el individuo sano o el enfermo anhela el estado de independencia. Tiene una serie de necesidades básicas para la supervivencia. Necesita fuerza, deseos, conocimientos para realizar las actividades necesarias para una vida sana.

  2. Entorno: incluye relaciones con la propia familia, asimismo incluye las responsabilidades de la comunidad de proveer cuidados. Este es un concepto que, prácticamente, no aparece en el modelo de V. Henderson, siendo esta una de las principales críticas que se le han hecho.

  3. Salud: la calidad de la salud, más que la vida en sí misma, es ese margen de vigor físico y mental, lo que permite a una persona trabajar con la máxima efectividad y alcanzar su nivel potencial más alto de satisfacción en la vida.
    Considera la salud en términos de habilidad del paciente para realizar sin ayuda los catorce componentes de los cuidados de enfermería. Equipara salud con independencia.

  4. Enfermería: Henderson define a la enfermería en términos funcionales como: "la única función de una enfermera es ayudar al individuo sano y enfermo, en la realización de aquellas actividades que contribuyan a su salud, su recuperación o una muerte tranquila, que este realizaría sin ayuda si tuviese la fuerza, la voluntad y el conocimiento necesario. Y hacer esto de tal forma que le ayude a ser independiente lo antes posible" (Fig. 2).

Dorotea Orem: teoría del déficit de autocuidado. 0rem nació en Baltimore, Maryland y se educó con las Hijas de la Caridad de S. Vicente de Paul. Se graduó a principios de la década de 1930.


Fig. 2. Esquema del modelo de Henderson de cuidados de enfermería.


Dentro de su trayectoria como teorista no influyó ninguna enfermera más que otra, sino que fue el conjunto de todas con las que había tenido contacto, y la experiencia de las mismas lo que le sirvió de fuente teórica.

El núcleo de la tesis del modelo de Orem es que las personas requieren cuidados de enfermería cuando sus necesidades de cuidados exceden (o se prevé que puedan exceder) de su propia habilidad para satisfacerlas. Orem llamó a estas necesidades "requisitos de autocuidados" y a las capacidades para satisfacerlas "agencia de autocuidados", cuando la persona cuida de sí misma, o "agencia de cuidados dependientes", cuando las personas reconocen que otros que dependen de ellos (niños, adolescentes o adultos con limitaciones de la salud, etc.) tienen requisitos de autocuidado, que no pueden satisfacer por sí mismos, y les ayudan a satisfacer sus necesidades. La situación en que los requisitos superan las capacidades de la agencia se denomina déficit de autocuidado. Por último llama agencia de enfermería a las capacidades desarrolladas por las personas educadas como enfermeras que las capacitan, en presencia de un déficit de autocuidado, real o potencial, para ayudar al enfermo\usuario a satisfacer sus necesidades de cuidados o a regular el desarrollo o ejercicio de su agencia de autocuidado.

Factores que influyen en la agencia de autocuidado

Las prácticas de autocuidado son habituales y repetitivas. Los patrones de autocuidado se desarrollan con el tiempo, pero cuando hay un cambio en alguno de los factores básicos condicionantes, las acciones y patrones habituales de autocuidado pueden no ser los apropiados. Una persona por problemas de salud, puede tener que hacer cambios en la forma en que se cuida a sí misma. Incorporar nuevas formas de cuidarse en la rutina diaria lleva tiempo; también requiere ciertas habilidades asociadas con el aprendizaje necesario y para hacer posible el curso de la misma. En otras palabras, las habilidades que una persona requiere para cuidar de sí misma están influidas por los factores básicos condicionantes que se encuentran activos en la situación. Estos factores no solo influyen en las habilidades, sino también en el desarrollo de las mismas, interviniendo en todo ello el contexto sociocultural, la familia, los recursos disponibles, los sistemas formales de educación o la ausencia de los mismos.

Los factores básicos condicionantes del autocuidado son: la edad y el estado de desarrollo, el estado de salud y los conocimientos que se poseen de esta, la pertenencia al grupo social y los hábitos del medio cultural, la falta de habilidades y de hábitos, el concepto de sí mismo y la madurez de la persona.

Demanda de autocuidado

Se denomina así a la suma de las medidas de cuidado necesarias en momentos específicos, o durante un período de tiempo, para cubrir todos los requisitos de autocuidado, caracterizados por las condiciones y circunstancias existentes, usando métodos apropiados para:

  1. Controlar o manejar los factores identificados en los requisitos, que son reguladores del funcionamiento humano (suficiente aire, agua, etc.).

  2. Satisfacer el elemento de actividad del requisito (mantenimiento, prevención, promoción y provisión).

Variaciones de la demanda de autocuidado:

Hay, al menos dos variaciones que pueden identificarse en relación con los cuidados preventivos de la salud:

1. Demanda de autocuidado de prevención primaria:

a) Requisitos de autocuidado universal.
b) Requisitos de autocuidado del desarrollo.

2. Demanda de autocuidado de prevención secundaria y terciaria:

a) Requisitos de autocuidado de desviación del estado de salud.
b) Requisitos de autocuidado universal.
c) Requisitos de autocuidado del desarrollo.

Orem define su modelo como una teoría general de enfermería que se compone de otras tres relacionadas entre sí:

  1. Teoría del autocuidado: en la que explica el concepto de autocuidado como una contribución constante del individuo a su propia existencia: "El autocuidado es una actividad aprendida por los individuos, orientada hacia un objetivo. Es una conducta que existe en situaciones concretas de la vida, dirigida por las personas sobre sí mismas, hacia los demás o hacia el entorno, para regular los factores que afectan a su propio desarrollo y funcionamiento en beneficio de su vida, salud o bienestar".
    El autocuidado como acción deliberada es útil a las enfermeras. La acción deliberada tiene tres fases:
    Primera fase: en que la persona se hace consciente de que requiere determinado tipo de acción.
    Segunda fase: en que la persona toma la decisión de seguir un curso particular de acción.
    Tercera fase: en que la persona realiza la acción.
    Las habilidades requeridas para llevar a cabo cada una de las tres fases de acción son distintas. Ser consciente del requerimiento de acción, depende de ser capaz de procesar información y dar significado a una situación. La toma de decisión, requiere ser capaz de pensar en a relación causa-efecto y estar motivado para realizar cierta acción. Por último, actuar, requiere estar motivado a hacerlo, ser capaz de persistir en el curso de la acción y ser físicamente capaz de llevarla a cabo.
    Define además tres requisitos de autocuidado, entendiendo por tales los objetivos o resultados que se quieren alcanzar con el autocuidado:
    a) Requisitos de autocuidado universal: son comunes a todos los individuos e incluyen la conservación del aire, agua, alimentación, eliminación, actividad y descanso, higiene y protección de la piel, soledad e interacción social, riesgos para la vida, funcionamiento y bienestar humano.
    b) Requisitos de autocuidado del desarrollo: promover las condiciones necesarias para la vida y la maduración, prevenir la aparición de condiciones adversas o mitigar los efectos de dichas situaciones, en los distintos momentos del proceso evolutivo o del desarrollo del ser humano: niñez, adolescencia, adulto y vejez.
    c) Requisitos de autocuidado de desviación de la salud, que surgen o están vinculados a los estados de salud.

  2. Teoría del déficit de autocuidado: esta teoría es el núcleo central del modelo de Orem. Los individuos sometidos a limitaciones a causa de su salud o relacionadas con ella, no pueden asumir el autocuidado o el cuidado dependiente, es cuando "la demanda de acción es mayor que la capacidad de la persona para actuar, es decir cuando la persona no tiene la capacidad y/o no desea emprender las acciones requeridas para cubrir las demandas de autocuidado. Determina cuándo y por qué se necesita de la intervención de la enfermera (Fig. 3).
    Situaciones que producen déficit de autocuidado. Muchos factores hacen que exista interferencia en la realización del autocuidado. Estas interferencias pueden interrumpir el proceso de acción deliberada en las tres fases o en alguna de ellas. Sin agotar las posibilidades, los factores que interfieren, pueden ser:
    Fase de toma de conciencia:
    - Estado de ciclo vital.
    - Estados psicológicos.
    - Estados de los órganos de los sentidos.
    - Estados de inconsciencia.
    - Situaciones adaptativas
    - Deficiencias intelectuales.
    - Falta de conocimientos.
    Fase de toma de decisiones:
    - Falta de comprensión.
    - Falta de motivación.
    Fase de realización:
    - Defectos físicos congénitos o adquiridos.
    - Enfermedades incapacitantes.
    - Dolores incapacitantes.
    - Inmovilizaciones.
    El cuidado dependiente. EL cuidado dependiente es el que es dado por un miembro de La familia a otro, refiriéndoos a la práctica de actividades que personas responsables, maduras y en proceso de maduración, inician y ejecutan en beneficio de otros socialmente dependientes durante cierto tiempo, o de manera continua, para mantener su vida y contribuir a su salud y bienestar.
    Déficit de cuidado dependiente. Existe déficit de cuidado dependiente cuando el cuidado requerido por una persona dependiente, es superior a la capacidad del miembro de la familia (o persona allegada).
    El déficit de cuidado dependiente describe el tipo de relación entre la demanda de autocuidado de una persona dependiente y las capacidades de brindar los cuidados de la persona que debe proporcionarlos.

  3. Teoría de los sistemas de enfermería. En la que se explican los modos en que las enfermeras/os pueden atender a los individuos, identificando tres tipos de sistemas:
    a) Sistemas de enfermería totalmente compensatorios: la enfermera suple al individuo.
    b) Sistemas de enfermería parcialmente compensadores: el enfermo como el personal de enfermería participan en el autocuidado.
    c) Sistemas de enfermería de apoyo-educación: la enfermera actúa ayudando a los individuos para que sean capaces de realizar las actividades de autocuidado, pero que no podrían hacer sin esta ayuda. El enfermo es capaz de aprender y tomar las decisiones necesarias en lo referente al autocuidado, ya que no tiene limitaciones/incapacidades.

 


Fig. 3. Teoría del déficit de autocuidado.


Fig. 4. Fases de los autocuidados.

En los sistemas de enfermería, la enfermera pasa a ser agente de autocuidado. La agencia de autocuidado (la enfermera), es la combinación de conocimientos, habilidades, destrezas y motivación adquiridos a través de la formación y la experiencia, que le posibilitan para proporcionar cuidados de enfermería a los clientes.

La agencia de enfermería se ve influida por la edad, orientación sociocultural, estado de desarrollo personal y profesional, estado de salud, etc., o sea, los mismos factores básicos condicionantes que influyen en los requisitos de autocuidado y la agencia de autocuidado del enfermo.

Orem define el objetivo de la enfermería como: "ayudar al individuo a llevar a cabo y mantener por sí mismo acciones de autocuidado para conservar la salud y la vida, recuperarse de la enfermedad y/o afrontar las consecuencias de dicha enfermedad". Además afirma que la enfermera puede utilizar cinco métodos de ayuda: actuar compensando déficit, guiar, enseñar, apoyar y proporcionar un entorno para el desarrollo..

El concepto de autocuidado refuerza la participación activa de las personas en el cuidado de su salud, como responsables de decisiones que condicionan su situación, coincidiendo de lleno con la finalidad de la promoción de la salud. Hace necesaria la individualización de los cuidados y la implicación de los usuarios en el propio plan de cuidados, y otorga protagonismo al sistema de preferencias del sujeto.

Por otro lado supone trabajar con aspectos relacionados con la motivación y cambio de comportamiento, teniendo en cuenta aspectos novedosos a la hora de atender a los individuos (percepción del problema, capacidad de autocuidado, barreras o factores que lo dificultan, recursos para el autocuidado, etc.) y hacer de la educación para la salud la herramienta principal de trabajo.
La enfermera actúa cuando el individuo, por cualquier razón, no puede autocuidarse. Los métodos de asistencia de enfermería que D. 0rem propone, se basan en la relación de ayuda y/o suplencia de la enfermera hacia el paciente, y son:

- Actuar en lugar de la persona, por ejemplo en el caso del enfermo inconsciente.

- Ayudar u orientar a la persona ayudada, como por ejemplo en el de las recomendaciones sanitarias a las mujeres embarazadas.

- Apoyar física y psicológicamente a la persona ayudada. Por ejemplo, aplicar el tratamiento médico que se haya prescrito.

- Promover un entorno favorable al desarrollo personal, como por ejemplo las medidas de higiene en las escuelas.

- Enseñar a la persona que se ayuda; por ejemplo, la educación a un enfermo colostomizado en cuanto a la higiene que debe realizar.

Concepto de persona. Concibe al ser humano como un organismo biológico, racional y pensante. Como tal es afectado por el entorno y es capaz de acciones predeterminadas que le afecten a él mismo, a otros y a su entorno, condiciones que le hacen capaz de llevar a cabo su autocuidado. Además es un todo complejo y unificado objeto de la naturaleza en el sentido de que está sometido a las fuerzas de la misma, lo que le hace cambiante. Es una persona con capacidad para conocerse, con facultad para utilizar las ideas, las palabras y los símbolos para pensar, comunicar y guiar sus esfuerzos, capacidad de reflexionar sobre su propia experiencia y hechos colaterales, a fin de llevar a cabo acciones de autocuidado y el cuidado dependiente.

La persona se contempla como un agente, con la capacidad potencial de satisfacer sus propias necesidades de autocuidado.

La agencia de autocuidado cambia de una persona a otra, y en la misma persona, a lo largo de su ciclo vital, y los factores que la afectan se denominan factores condicionantes básicos. Las personas ejercen su agencia de autocuidado, o la agencia de cuidado dependiente, emprendiendo acciones intencionadas para satisfacer sus propias necesidades de cuidados, o las necesidades de las personas que dependen de ellos, en uno o más de los tres grupos de requisitos de autocuidado: universales, del desarrollo, o de desviación de la salud. La concepción que Orem hace de la persona implica:

  1. Que un individuo sano es capaz de cuidar de sí mismo y de las personas que dependen de él, sabe cuando necesita ayuda, es capaz de buscar información y comprenderla cuando se le proporciona y está dispuesto a actuar de acuerdo con la misma.

  2. Que es el individuo quien tiene la responsabilidad de adquirir la información y las habilidades necesarias para manejar sus requisitos de autocuidado o para buscar la ayuda y el consejo de otros.

Esto apunta hacia un individuo con habilidades de comunicación bien desarrolladas, capacidad para la búsqueda y comprensión de la información necesaria y competencia para tomar decisiones informadas.

Concepto de entorno. Este es un concepto menos desarrollado que el de persona; no obstante, reconoce su importancia de dos formas:

  1. Lo reconoce en forma de factores, elementos, o condiciones físicas y psicosociales que originan requisitos de autocuidado.

  2. Lo considera como de posible valor terapéutico, dándole el nombre de "entorno favorecedor del desarrollo", entendiendo como tal aquel que emplea programas especializados, rutinas y estructuras físicas para ayudar a las personas a fijar objetivos y a ajustar su conducta para conseguirlos.

Concepto de salud. La salud es un estado que para la persona significa cosas diferentes en sus distintos componentes. Significa integridad física, estructural y funcional; ausencia de defecto que implique deterioro de la persona; desarrollo progresivo e integrado del ser humano como una unidad individual, acercándose a niveles de integración cada vez más altos. Dentro de este marco, la salud y la enfermedad son un continuo, y el autocuidado es necesario para mantener o recuperar la salud.

El hombre trata de conseguir la salud utilizando sus facultades para llevar a cabo acciones que le permitan integridad física, estructural y de desarrollo.

Concepto de enfermería. Es proporcionar a las personas y/o grupos asistencia directa en su autocuidado, según sus requerimientos, debido a las incapacidades que vienen dadas por sus situaciones personales.

Los cuidados de enfermería se definen como ayudar al individuo a llevar a cabo y mantener, por si mismo, acciones de autocuidado para conservar la salud y la vida, recuperarse de la enfermedad y afrontar las consecuencias de esta.

Las enfermeras usan un proceso en tres pasos para proporcionar este servicio:

  1. Diagnosticar las demandas de autocuidado terapéutico.

  2. Diseñar y planificar las acciones de autocuidado necesarias.

  3. Producir y dirigir los sistemas de enfermería adecuados.

Los cuidados de enfermería se dirigen a satisfacer las demandas de autocuidado terapéutico hasta que la agencia de autocuidado, o la agencia de cuidado dependiente, sea la adecuada para satisfacer las demandas o hasta que estas desaparezcan. Para lograrlo, las enfermeras disponen de los tres tipos de sistemas de enfermería mencionados anteriormente

Fig. 5. Esquema del modelo de Orem de cuidados de enfermería.

Principios racionales de los cuidados de enfermería en el modelo de Orem

El concepto de autocuidado pone de relieve el derecho de cada persona de mantener un control individual sobre su propio patrón de vida.

Independientemente del handicap, se debe proporcionar a la persona intimidad y debe tratársele con dignidad mientras lleva a cabo las actividades de autocuidado.

El autocuidado no implica permitir a la persona que haga cosas por sí misma según lo planifica la enfermera, sino animar, orientar y enseñar a la persona para que haga sus propios planes en función de la vida diaria óptima.

La movilidad es necesaria para satisfacer las necesidades de autocuidado y para mantener una buena salud y autoestima.

La incapacidad para llevar a cabo el autocuidado de una forma autónoma produce sentimientos de dependencia y percepción negativa de sí mismo.

Al aumentar la capacidad de autocuidado aumenta la autoestima.

La incapacidad para el autocuidado puede producir negación, enojo y frustración. Emociones que han de reconocerse.

Durante un período limitado de tiempo es aceptable depender de los otros para que proporcionen las necesidades fisiológicas y psicológicas básicas.

La regresión en la capacidad para realizar el autocuidado puede ser un mecanismo de defensa ante las situaciones amenazantes o peligrosas.

La meta que la enfermera se plantea utilizando el modelo de autocuidado, está implícita en la descripción del modelo, persiguiendo el asistir a las personas para que alcancen, al máximo, su nivel de autocuidado.

Para llevar a cabo el modelo, se utiliza el proceso de enfermería, siguiendo todas las etapas y centradas en los conceptos ya definidos:

  1. Valoración: de las demandas de autocuidado y de las incapacidades/limitaciones de la persona para cubrir los requisitos demandados (agencia de autocuidado).

  2. Planificación: formulación de objetivos dirigidos al mantenimiento y/o recuperación de los requisitos de autocuidado. Descripción de acciones para lograr el objetivo.

  3. Ejecución: establecimiento de métodos para suplir a la persona, ayudarla o apoyarla con enseñanza y orientación.

  4. Evaluación: valorar el cambio en la agencia de autocuidado, la demanda de autocuidado y los requisitos de autocuidado.

Escuela de la interacción

Hildegard E. Peplau. Relaciones interpersonales en enfermería. Nació en 1909, en Pensilvania. Se graduó en 1931. En 1943 obtuvo el B,A, en psicología interpersonal. En 1947 logró la titulación M, A, en enfermería siquiátrica. Colaboró en el desarrollo del campo de la enfermería psiquiátrica dado su perfil profesional y formativo.

Su fuente teórica la centró en la biología y en las ciencias conductuales, y evolucionó en la teoría de las relaciones interpersonales.

Se apoya en los cuidados de la enfermería psicodinámica, para ello hay que comprender la propia conducta para poder ayudar a los demás, y así aplicar los principios de las relaciones humanas.

En su obra, Relaciones interpersonales en enfermería, ofrece una definición de enfermería en la que destaca la importancia del enfermero durante el "proceso interpersonal", al que define como terapéutico, y en la que resalta la influencia de su personalidad en el aprendizaje. Mientras este reciba cuidados, la meta de la enfermería, por tanto, deberá de apuntar hacia el desarrollo de la maduración personal de ambos.

Para Peplau, "La enfermería es un instrumento educativo, una fuerza de maduración que apunta a promover en la personalidad el movimiento de avance hacia una vida creativa, constructiva, productiva, personal y comunitaria".

Esta autora ha descrito cuatros fases para conceptualizar el proceso de interrelación personal: orientación, identificación, aprovechamiento y resolución. Su obra produjo gran impacto, probablemente fue la primera que desarrolló un modelo teórico utilizando conocimientos extraídos de las ciencias del comportamiento.
Permitió que las enfermeras ampliaran su campo de intervención, definiendo el modelo, en el que el significado psicológico de los acontecimientos, los sentimientos, y los comportamientos pudieran ser explotados e incorporados a las intervenciones de la enfermería.

Definición de enfermería psicodinámica. Los cuidados en enfermería psicodinámica exigen ser capaz de comprender la propia conducta para poder ayudar a otros a identificar las dificultades percibidas y aplicar principios de relaciones humanas a los problemas que surgen a todos los niveles de experiencia. La enfermería es un importante proceso interpersonal y terapéutico. Funciona en términos de cooperación con otros procesos humanos que hacen de la salud una posibilidad para los individuos en las comunidades.

Definición de la Relación enfermera-paciente. Peplau descubre cuatro fases de la relación enfermera-paciente:

  1. Orientación: durante la fase de orientación, el individuo tiene una necesidad percibida y busca asistencia profesional. La enfermera ayuda al paciente a reconocer y entender su problema.

  2. Identificación: la enfermera facilita la exploración de los sentimientos para ayudar al paciente a sobrellevar la enfermedad.

  3. Aprovechamiento: el paciente intenta sacar e] mayor beneficio posible de lo que se le ofrece a través de la relación.

  4. Resolución: las antiguas metas se van dejando gradualmente de lado a medida que se adoptan otras nuevas.

También describe varias funciones de la enfermería (concretamente seis):

a) Función de persona recurso.
b) Función desconocida.
c) Función de liderazgo.
d) Función de enseñante (combina todas las funciones).
e) Función consejera.
f) Función de sustituta/o.

Concepto de persona. El hombre es un organismo que vive en un equilibro inestable y que la vida es el proceso de luchar para conseguir un equilibrio estable, es decir, un patrón fijo que nunca se alcanza, salvo con la muerte.

Considera que la función de la personalidad del individuo es desarrollarse y crecer, mientras que la función de la enfermería es proporcionar apoyo a su desarrollo y crecimiento cuando las necesidades del ser humano lo requieran.

La capacidad de la persona para desarrollarse está influenciada por los procesos sociales: educación, religión, familia, comunidad, amigos, etc., por lo que cada ser humano debe ser considerado en el contexto de su cultura y de su entorno, dado que cada persona no solo tiene necesidades fisiológicas, sino también psicológicas y sociales.

El concepto de salud. Palabra símbolo que implica el movimiento de avance de la personalidad y otros procesos humanos hacia una vida creativa, constructiva y productiva, tanto a nivel personal como de la comunidad.

Para H. Peplau, la salud es un concepto, una cualidad dinámica, que permite a la persona la experiencia potencial del bienestar físico y social y que confiere a esa persona la oportunidad de vivir bien y en armonía con los demás. Así pues las enfermeras deben pensar en la salud como en una fuerza dinámica, algo en cambio constante.

Respecto a la enfermedad, cree que si esta es bien comprendida por la enfermera, y si a su vez la enfermera está dotada de las habilidades interpersonales necesarias para ayudar a la persona a comunicar sus sentimientos y pensamientos, identificando las carencias en su información y capacidades, existirá una mayor posibilidad de promover la salud y un sentimiento general de bienestar.

El concepto de entorno. H. Peplau no describe de forma directa el entorno, pero recomienda a las enfermeras considerar la cultura del paciente, sobre todo cuando este se encuentra en el hospital y debe adaptarse a su rutina; también hace énfasis en que la enfermera trabaje de forma colaborativa con el paciente y la familia, ya que juntos pueden reconocer, clarificar y definir los problemas existentes.

Su omisión de la gran importancia de la influencia del medio ambiente, tal vez es debida a que se centra más en las tareas psicológicas "interna de la persona" que en las interpersonales y medioambientales (Fig. 6).


Fig. 6. Esquema de las ideas sobre enfermería de Hildegard E. Peplau.

Imogene M. King. Teoría para el logro de objetivos. Se diplomó en enfermería en 1945. Obtuvo el título de Bachelor of Science in Nursing Education en 1948. Entre 1947 y 1958 trabajó como instructora en Enfermería medicoquirúrgica.

Empezó a desarrollar su modelo conceptual en una época en la que la enfermería estaba esforzándose por lograr su posición como ciencia desde su legitimización como profesión.

Presentó los fundamentos para su modelo en 1964, en el artículo titulado "Teoría de Enfermería: problemas y expectativas". En 1971, la totalidad de su modelo conceptual fue publicado en su obra Hacia una teoría para enfermería: conceptos generales del comportamiento humano. En 1981, publicó Una teoría para enfermería: sistemas, conceptos, procesos.

En el prefacio de su obra de 1971, King, afirma que está proponiendo un modelo conceptual y no una teoría para la enfermería. Pero, en el prefacio de su obra de 1981, indica que, derivada de su modelo conceptual, ha construido una teoría para enfermería. Describe su modelo como "un modelo de sistemas abiertos" y su teoría como "logro de objetivos".

Su modelo conceptual identifica tres conceptos básicos: sistemas personales, sistemas interpersonales y sistemas sociales; asimismo, identifica otros conceptos relevantes en relación con cada uno de los tipos de sistemas.

El sistema personal es considerado como "unificado, un todo complejo, que se percibe a sí mismo, piensa, desea, imagina, decide, identifica metas y selecciona medios para lograrlas". Los conceptos relacionados con los sistemas personales fueron la percepción, el yo, el crecimiento y desarrollo, la autoimagen, el tiempo, el espacio y el aprendizaje.

Por lo que respecta a los sistemas interpersonales, King dice que cuando un sistema personal se pone en contacto con otro forman un sistema interpersonal. Por tanto los sistemas interpersonales están formados por seres humanos que interactúan entre sí. Dos personas en interacción forman una díada; tres una tríada, y cuatro o más forman un grupo, pequeño o grande; si el número de personas en interacción aumenta, también lo hace la complejidad de las interacciones.

Los conceptos relevantes identificados para estos sistemas fueron la interacción, la comunicación, la transacción, el rol, el estrés y el afrontamiento.

En cuanto a los distintos sistemas identificados, los sistemas sociales, King los considera como sistemas organizados de límites, roles sociales, conductas y prácticas desarrolladas para mantener valores, y mecanismos para regular las prácticas y las normas. Los sistemas sociales, tales como el familiar, el religioso, el educativo, el laboral, el de amigos, etc., influyen en las personas a medida que crecen, se desarrollan y cambian de niños a adultos.

Los conceptos relacionados con los sistemas sociales son: la organización, la autoridad, el poder, la posición y la toma de decisiones.

Estos tres sistemas dinámicos, personales, interpersonales y sociales, se comportan como sistemas abiertos interactuando entre sí.

Respecto a la "teoría del logro de objetivos", sostiene que las enfermeras y los pacientes son sistemas personales que interactúan en sistemas interpersonales.

En el proceso de interacción, las enfermeras y los pacientes comparten información a través de la comunicación y hacen transacciones para alcanzar sus metas.

Cuando los objetivos de las enfermeras y de los pacientes son incongruentes, puede haber un conflicto y aumentar el estrés en ambos individuos y en la situación.

La teoría propuesta por King se deriva de cada estructura y describe la naturaleza de las interacciones entre enfermeras y pacientes que llevan al logro de los objetivos.

Concepto de persona. Describe a las personas como seres sociales, conscientes, racionales, que reaccionan, perciben, tienen metas, están orientados hacia la acción y en el tiempo.

Desde estas creencias sobre el ser humano, ha derivado varias asunciones, que son específicas en la interacción enfermera/usuario.

Las percepciones de la enfermera y el paciente influencian el proceso de interacción.

Las metas, necesidades y valores de la enfermera y el cliente influencian el proceso de interacción.

Los individuos tienen el derecho a saber lo que les sucede.

Los individuos tienen el derecho a participar en las decisiones que influyen en su vida, su edad y los servicios de la comunidad.

Los profesionales de la salud tienen la responsabilidad de compartir la información que ayuda a tomar decisiones informadas acerca del cuidado de la salud.

Los individuos tienen el derecho a aceptar o rechazar los cuidados de la salud.

Los objetivos de los profesionales de la salud y de los enfermeros/usuarios deben ser congruentes.

Los seres humanos tienen tres necesidades de salud fundamentales:

  1. Información útil acerca de la salud cuando la necesitan y pueden usarla.

  2. Cuidados para prevenir la enfermedad.

  3. Cuidados cuando no pueden ayudarse a sí mismos.

Concepto de entorno. El entorno no está específicamente definido en su trabajo, pero puede deducirse que lo conceptualiza como todos los sistemas sociales que influencian las interacciones enfermera/paciente; estos constituirán el medio externo que configura la parte del mundo que está en intercambio directo de energía e información con el sistema personal.

Concepto de salud. Contempla la salud como un estado funcional y la enfermedad como una interacción de esta.

La salud se define como experiencias dinámicas en la vida de un ser humano, que indican continuos ajustes a tensiones en el medio interno y externo, mediante el aprovechamiento óptimo de los recursos personales, para lograr el máximo potencial en la vida diaria.

La enfermedad se contempla como "una desviación de lo normal, es decir, un desequilibrio en la estructura biológica, en su aspecto psicológico o en el conflicto en las relaciones sociales de una persona.

Concepto de enfermería. Define la enfermería como "un proceso de acción, reacción, interacción y transacción en el cual la enfermera y el paciente comparten información acerca de sus percepciones en la situación de enfermería". El propósito de las enfermeras consiste en ayudar a que los individuos conserven su salud para que puedan desempeñar sus roles.

Las enfermeras están en condición de valorar qué sabe la persona acerca de su salud, qué piensa de la misma, cómo se siente respecto a ella y cómo actúa para mantenerla.

A través de la comunicación identifican las metas, los problemas e intereses específicos; exploran los medios para alcanzar un objetivo y se atienen a ellos, permitiendo siempre al paciente ser sujeto activo en su cuidado.

King describe el logro de metas a partir del análisis de la interacción en el modelo de sistemas. Su estructura del proceso de enfermería ha sido aceptada en diferentes medios de la educación y la práctica (Fig. 7).


Fig. 7. Esquema del proceso de interacciones humanas que conduce a transacciones.

Escuela de objetivo

Sor Callista Roy: modelo de la adaptación. Roy nació en los Ángeles en 1939, y se graduó en 1963. Desarrolló la teoría de la adaptación, ya que en su experiencia en pediatría quedó impresionada por la capacidad de adaptación de los niños.

Las bases teóricas que utilizó fueron:

  1. Teoría de los sistemas.

  2. Teoría evolucionista.

Concepto de persona. Considera a la persona como un ser bio-psico-social en relación constante con el entorno que considera cambiante. La persona se contempla como un sistema adaptativo, con subsistema regulador y cognitivo. Es decir como un complejo sistema biológico que trata de adaptarse a los cuatro aspectos de la vida:

  1. La fisiología.

  2. La autoimagen.

  3. La del dominio del rol.

  4. La de interdependencia.

La persona, según C. Roy, debe adaptarse a cuatro áreas o modos, que son:

  1. Las necesidades fisiológicas básicas: esto es, las referidas a la circulación, temperatura corporal, oxígeno, líquidos orgánicos, sueño, actividad, alimentación y eliminación.

  2. La autoimagen: el yo del hombre debe responder también a los cambios del entorno.

  3. El dominio de un rol o papel: Cada persona cumple un papel distinto en la sociedad, según su situación: madre, niño, padre, enfermo, jubilado,… Este papel cambia en ocasiones, como puede ser el caso de un hombre empleado que se jubila y debe adaptarse al nuevo papel que tiene.

  4. Interdependencia: la autoimagen y el dominio del papel social de cada individuo interacciona con las personas de su entorno, ejerciendo y recibiendo influencias. Esto crea relaciones de interdependencia, que pueden ser modificadas por los cambios del entorno.

Puesto que defiende que las personas tienen aspectos biológicos, psicológicos y sociales que funcionan como subsistemas, su visión es holística en un sentido aditivo; la suma de los subsistemas funciona como el sistema humano.

Los subsistemas regulador y cognitivo son mecanismos que las personas usan para adaptarse a los estímulos o afrontarlos.

El subsistema regulador usa los medios químicos, neurales y endocrinos. El subsistema cognitivo emplea procesos cognitivos y superiores del tipo de procesamiento de la información, aprendizaje, juicio y emoción.

La percepción une los subsistemas regulador y cognitivo. El impulso del sistema regulador forma la base de la percepción, que es entonces modificada por el sistema cognitivo; la percepción, así modificada, influye a la vez sobre la respuesta del sistema regulador.

Las personas se adaptan generando respuestas (resultados), que retroalimentan el sistema, actuando a su vez como impulsos. Las respuestas o resultados de los subsistemas regulador y cognitivo es una conducta de afrontamiento en uno de los cuatro modos adaptativos: necesidades fisiológicas, autoimagen, desempeño del rol e interdependencia.

Concepto de entorno. El entorno en el modelo de Roy es de dos tipos: interno y externo, y ambos son siempre cambiantes. Cada entorno es una fuente de estímulos para el sistema adaptativo de la persona.

Identifica tres clases de estímulos:

  1. Focales, que son aquellos de importancia inmediata.

  2. Contextuales, que proporcionan la información previa relevante de una situación.

  3. Residuales, que son otros factores que pueden o no ser relevantes en la situación actual, pero cuyos efectos no pueden conocerse.

La clasificación de los estímulos como focales, contextuales o residuales, depende de la situación y de la propia percepción.

Concepto de salud. Respecto a la salud, la considera como un proceso de adaptación en el mantenimiento de la integridad fisiológica, psicológica y social. Roy contempla la salud, que abarca desde el punto de máximo bienestar a la muerte, como la dimensión de la vida que interés a la disciplina enfermera.

Dentro de esta perspectiva, la preocupación máxima de las enfermeras es promover la adaptación en cada uno de los cuatro modos, considerando como respuestas adaptativas las que promueven la supervivencia, el crecimiento, la reproducción y el autodominio.

Concepto de la enfermería. De acuerdo con Roy la enfermería es el sistema de conocimientos teóricos que prescriben un proceso de análisis y acción relacionados con los cuidados del individuo real o potencialmente enfermo. Se requieren los cuidados enfermeros cuando un estrés inusual, o un debilitamiento de los mecanismos de afrontamiento, provocan respuestas inefectivas que amenazan la adaptación.

De acuerdo con Roy, las enfermeras actúan para manipular los estímulos aumentándolos, disminuyéndolos, modificándolos o manteniéndolos. Establece que las enfermeras, para cumplir su objetivo de promover la adaptación del individuo en las cuatro áreas enunciadas anteriormente, deben realizar dos tipos de acciones:

  1. La valoración, cuyo fin es definir la situación del paciente en la salud-enfermedad.

  2. La intervención directa sobre el paciente, ayudándole a responder adecuadamente.

Para planificar los cuidados propone un proceso de solución de problemas de seis pasos:

  1. Valorar la conducta del enfermo/usuario.

  2. Valorar los factores influyentes.

  3. Identificar los problemas.

  4. Fijar los objetivos.

  5. Seleccionar las intervenciones.

  6. Evaluar los resultados.

Callista hace una diferenciación entre enfermería como ciencia y enfermería práctica, significando que la segunda se enfoca con el propósito de ofrecer a los individuos un servicio que fomente positivamente su salud.

Objetivo del modelo. Que el individuo llegue a un máximo nivel de adaptación y evolución.

Roy comentó sus supuestos principales en Alberta (1984), en una conferencia Internacional, y son:

  1. Un sistema es un conjunto de elementos relacionados de tal modo que forman un todo o la unidad.

  2. Un sistema es un todo que funciona como tal en virtud de la interdependencia de sus partes.

  3. Los sistemas tienen entradas y salidas, también tienen procesos de control y feed-back.

  4. La entrada o imput, en su forma de criterio suele relacionarse con la noción de información.

  5. Los sistemas vivos son más complejos que los mecánicos, y tienen unos elementos de feed-back que organizan su funcionamiento general.

En resumen se puede decir que el modelo de Roy se centra en la adaptación del hombre, y que los conceptos de persona, salud, enfermería y entorno están relacionados en un todo global (Fig. 8).


Fig. 8. Esquema de las ideas principa- les de Callista Roy.

Martha Rogers. Ciencia de los seres humanos. Martha Rogers nació en Dallas en 1914, se diplomó en enfermería en 1936.

Las bases teóricas que influyeron en su modelo fueron:

  1. Teoría de los sistemas.

  2. Teoría física: electrodinamismo.

M. Rogers propone un modelo altamente abstracto y para ello utiliza conceptos que, corrientemente, no se aplican a las personas. La tesis central de su modelo es que las personas y el entorno están integrados (son inseparables), y que su interacción mutua produce el despliegue de los procesos vitales o desarrollo de las personas.

El papel de las enfermeras consiste en apoyar estos procesos promoviendo la interacción armónica de la persona y el entorno y reforzando la integridad de cada uno de ellos.

Concepto de persona. M. Rogers contempla a las personas como campos de energía cuatridimensionales (las tres dimensiones del espacio más el tiempo) y negentrópicas (moviéndose hacia niveles superiores de orden u organización).

Como campos energéticos, las personas son un todo unificado irreductible, más que _y distintas a- la suma de las partes que la forman: "El hombre unitario y unidireccional" de Rogers. Por tanto, no pueden conocerse a partir del conocimiento de sus partes, como algunos agregados de sistemas. Están continuamente creándose y desarrollándose, en el continuo espacio-tiempo. El desarrollo se orienta hacia una creciente complejidad y diversidad.

Dentro del modelo de Rogers, el campo humano se caracteriza o se conoce por su patrón, que es único para cada individuo. El patrón emerge de la interacción mutua y continua entre el ser humano y su entorno, y es percibido como una onda que progresa en una dirección específica.

Para esta autora, el hombre es un todo unificado en constante relación con un entorno con el que intercambia continuamente materia y energía, y que se diferencia de los otros seres vivos por su capacidad de cambiar este entorno y de hacer elecciones que le permitan desarrollar su potencial.

Rogers postuló, en 1983, cuatro bloques sobre los que desarrolló su teoría:

  1. Campo energético: se caracteriza por ser infinito, unificador, e irreductible, y es la unidad fundamental tanto para la materia viva, como para la inerte.

  2. Universo de sistemas abiertos: dice que los campos energéticos son abiertos e innumerables, y a la vez se integran unos en otros.

  3. Patrones: son los encargados de identificar los campos de energía, son las características distintivas de cada campo.

  4. Tetradimensionalidad: es un dominio no lineal y sin atributos temporales o espaciales, se aboga porque toda realidad es así.

Su modelo teórico se apoyaba en el conjunto de suposiciones que describen el proceso vital del hombre, el cual se caracteriza por:

  1. Ser unitario.

  2. Ser abierto.

  3. Ser unidireccional.

  4. Sus patrones y organización

  5. Los sentimientos.

  6. El pensamiento.

Concepto de entorno. El entorno, como la persona, es un campo de energía cuatridimensional y negentrópico. Abarca todo lo que es externo a cualquier campo humano. También es irreductible y se percibe como un todo.

Puesto que el entorno es todo aquello que no es la persona, es único para cada individuo, siendo distinto para la enfermera que para enfermo/usuario.

Las personas y sus entornos están integrados y no pueden separarse unas de otros; por tanto, los límites entre ambos son imaginarios o artificiales. Dado que están integrados, los campos humanos y del entorno no pueden comprenderse completamente el uno sin el otro.

Concepto de salud. Para M. Rogers, la salud es una expresión de los procesos vitales, que emerge de la interacción mutua, simultánea, de los campos humano y del entorno, es un estado de "armonía" o bienestar. Así, el estado de salud puede no ser ideal, pero constituir el máximo estado posible para una persona, por lo tanto el potencial de máxima salud es variable.

Los conceptos de desarrollo y de salud son sinónimos parciales en este modelo. Esta visión de la salud como desarrollo, que se centra en el cambio y en el crecimiento, distingue a M. Rogers de otras teorizadoras. Dado que considera términos, como "salud", "bienestar", o "enfermedad" como cargados de valores culturales y arbitrariamente definidos, M. Rogers no se centra en ellos.

Concepto de enfermería. Define la disciplina enfermera como una ciencia humanitaria y como un arte. Como ciencia sus objetivos son "estudiar la naturaleza y dirección del desarrollo humano unitario integral y desarrollar los principios descriptivos, explicativos y predictivos básicos para la práctica erudita de la enfermería".

Como arte sus objetivos irán encaminados a "promover la interacción sincrónica entre el hombre y el entorno, a reforzar la coherencia e integridad del campo humano, y a dirigir y redirigir el patrón de los campos humanos y del entorno, para la realización del máximo potencial de salud". Es decir sus objetivos se dirigen hacia el mantenimiento y promoción de la salud, prevención de las enfermedades y rehabilitación de enfermos e incapacitados. Para ello se intervendrá sobre la totalidad del hombre, grupo y entorno.

El objetivo del modelo: procurar y promover una interacción armónica entre el hombre Y su entorno. Así, las enfermeras que sigan este modelo deben fortalecer la conciencia e integridad de los seres humanos.

Los cuidados de enfermería se prestan a través de un proceso planificado que incluye la recogida de datos, el diagnóstico de enfermería, el establecimiento de objetivos a corto y largo plazo y los cuidados de enfermería más indicados para alcanzarlos.

Para M. Rogers, la atención de enfermería debe presentarse allá donde existan individuos que presenten problemas reales o potenciales de falta de armonía o irregularidad en su relación con el entorno.

En líneas generales, se admite que el modelo de enfermería de M. Rogers es eminentemente filosófico e impulsa a las enfermeras a extender su interés hacia todo lo que pueda afectar al paciente como ser humano.

El método utilizado por Rogers es sobre todo deductivo y lógico, y le han influido claramente la teoría de los sistemas, la de la relatividad y la teoría electrodinámica. Tiene unas ideas muy avanzadas, y dice que la enfermería requiere una nueva perspectiva del mundo y sistema del pensamiento nuevo enfocado a lo que de verdad le preocupa a la enfermería (el fenómeno enfermería) (Fig. 9).


Fig. 9. Esquema de las ideas principales del modelo de enfermería de M. Rogers.

Modelos conceptuales y proceso de atención de enfermería

En ocasiones ha habido cierta confusión entre el modelo de enfermería y el PAE, que es conveniente clarificar.

El modelo conceptual es el conocimiento usado para la práctica, mientras que el PAE es el método usado para aplicar el modelo; el modelo es el contenido; el PAE es la forma de usar ese contenido. Waths (1991) identifica claramente esta diferencia cuando afirma que "un modelo nos dice cómo deben ser los cuidados enfermeros; el proceso de enfermería describe cómo deben organizarse.

La integración de un modelo conceptual de enfermería y del proceso de enfermería constituye la base para la práctica profesional (Fig. 10).


Fig. 10. Diferencias entre modelo conceptual y proceso de atención de enfermería.

No puede funcionar el modelo conceptual sin el PAE. De hecho todas las investigadoras que han elaborado un modelo conceptual han diseñado asimismo la metodología (el proceso de enfermería) para operativizarlo.

Esta metodología, según las diferentes autoras, difiere en el número de etapas del Proceso. Algunas identifican 4 Yura y Watsh, 1988, Orem, 1991), tres o seis (Roy, 1990). No obstante, en esencia, todas ellas coinciden en que debe haber una valoración de la situación que permita identificar los problemas, debe realizarse una planificación de los objetivos a alcanzar y de las actividades para lograrlos, debe ejecutarse el plan establecido, y por último deben evaluarse los resultados. Todas las etapas del proceso se verán influenciadas por las características del modelo elegido.