Enfermería
Cover Image
Enfermería Ginecoobstétrica
Capítulo 6. Atención de enfermería a la mujer en el parto
Parto normal
Fisiología del parto
Cirugía obstétrica
Medicamentos más utilizados en el parto
Conducta que se ha de seguir ante una parturienta con sida
Parto de riesgo
Sufrimiento fetal
Inducción del parto
Embolismo del líquido amniótico
Parto pretérmino
Alumbramiento y posalumbramiento patológico
Preguntas de autoevaluación

Disponible libro a texto completo en versión pdf

El resto de las partes que integran el libro también se encuentran disponibles en dicho formato.

En caso necesario usted puede descargar el producto de Adobe "Acrobat Reader" para visualizar el contenido del libro en formato pdf accediendo al siguiente enlace:

Parto de riesgo

El presente tema es muy importante con relación a: la atención que se le brinda a la paciente parturienta, los diferentes riesgos a los cuales se enfrenta durante el trabajo de parto y a la activa vigilancia que debe mantener el personal de enfermería para evitar que se puedan agudizar estos y afectar el binomio, madre e hijo, en cualesquiera de las distocias del parto.

El parto distócico es de interés en muchos aspectos, como por ejemplo: el pronóstico es, a veces, más desfavorable que en la mayoría de los partos normales; la mortalidad perinatal e intraparto puede aparecer si no se realizan, rápidas y eficientes, intervenciones del personal que brinda atención a las pacientes parturientas.

El capítulo desarrolla la atención de enfermería que se debe brindar en cada una de las afecciones obstétricas que se presentan, y la veracidad con que se debe valorar la atención obstétrica.

En el parto de riesgo, el proceso de intervención de las acciones de enfermería se realiza en las diferentes situaciones de este, en las que se necesita una adecuada valoración y ejecución de las habilidades de este personal.

El objetivo general de la atención en el parto de riesgo es contribuir al desarrollo del bienestar en el binomio madre e hijo durante el proceso del parto, mediante la priorización de las habilidades y de una adecuada intervención de enfermería, evitando cuadros clínicos invasivos que puedan agudizar la muerte materna y fetal.

Trabajo de parto disfuncional

Parto distócico es el que se separa o desvía de las reglas normales. Se denomina disfuncional el parto que no progresa al ritmo normal en los procesos de: dilatación cervical, descenso de la presentación y expulsión del feto.

Valoración

La frecuencia del parto disfuncional es difícil de apreciar, puede alcanzar 6 % de todos los partos. El pronóstico es peor que en el trabajo de parto normal y la mortalidad perinatal se multiplica por 2 o por 3. En este, la infección intraparto y el sufrimiento fetal acechan; la hipoxia, de cada contracción, va dejando huella, hasta que aparece el sufrimiento fetal. Además, pueden ocurrir lesiones hemorrágicas del sistema nervioso central, y, por otro lado, están los efectos tardíos que aparecen en el recién nacido, a veces sutiles, pero con repercusión en su vida ulterior.

La actitud intervencionista que el obstetra se ve obligado a adoptar en más de 25 % de los partos disfuncionales se resuelven por operación cesárea. Las anomalías en el desprendimiento fetal y placentario y las hemorragias del alumbramiento (atonía), son factores que contribuyen a empeorar el pronóstico materno, sumados a las lesiones del canal del parto, que pueden llegar a incluir la rotura uterina.

En el parto disfuncional pueden participar uno o más de los factores que se agrupan en:

  1. Anomalías del canal del parto:
  1. De causa ósea. Son frecuentes:

- Pelvis anormales.

- Desproporción feto-pélvica.

  1. Anomalías del objeto del parto:
  1. Del feto:

    - Peso excesivo.

    - Presentación anormal.

    - Desarrollo anormal.

    - Hidrocefalia.

    - Otras.


  2. De los anejos:

    -Placenta.

    - Cordón.

    - Membranas.

 

  1. Anomalías del motor del parto:

  1. Contracciones uterinas anormales.

  2. Ineficacia de la prensa abdominal.

Probablemente, las contracciones uterinas inefectivas sean la causa más frecuente del trabajo de parto disfuncional. La tarea principal del médico de asistencia en la mujer con parto disfuncional es la observación cuidadosa.

La representación gráfica del trabajo de parto (partograma) proporciona imagen fácil de entender, hace objetiva su evolución, permite establecer la duración de las distintas fases y relacionarlas con el prototipo de curva normal o los diferentes prototipos disfuncionales.

Si no se dispone de un partograma, especialmente impreso, se puede improvisar una gráfica que lo sustituya; para esto se realiza:

  1. En un papel cuadriculado, en el eje de las ordenadas, del lado izquierdo se representa la dilatación de abajo a arriba de 0 a 10 cm y en el lado derecho se representa la estación, altura o grado de penetración de la presentación, pero de arriba abajo, de menos 5 a más 5, o según los clásicos planos paralelos de Hodge.
    En el eje horizontal (de las abscisas), en la parte baja se anota el tiempo en horas (señalando desde un inicio del trabajo de parto o desde el comienzo de la inducción con oxitocina, si esta se utiliza).

  2. En las diferentes exploraciones se registra el tiempo en que se hacen, el grado de dilatación (marcado convencionalmente con una O) y la estación (valiéndose de una X, o de un pequeño esquema de la presentación y su orientación).

  3. Cada observación se une a la anterior trazando una línea recta, lo que proporciona una impresión visual sencilla para valorar rápidamente en qué fase se encuentra el trabajo de parto y si está evolucionando normalmente.

La función dilatación-tiempo describe en la gráfica una curva sigmoidea típica en todos los partos normales. En esta se señalan, según (Friedman y otros), diferentes etapas, estas son: latente o prodrómica y activa o dilatación. Esta última comprende las fases de aceleración, inclinación máxima y de desaceleración.

La función descenso-tiempo describe también, en los partos normales, una curva hiperbólica que se relaciona con la curva que expresa la dilatación, de forma que no ocurre descenso de la presentación durante la fase latente del trabajo de parto y en la parte inicial de la fase activa hay muy poco. El descenso se inicia, simultáneamente, con el comienzo de la inclinación máxima de la curva de la dilatación, cuando ya esta ha llegado a 6 cm. El descenso alcanza el máximo de progreso al comenzar la etapa de desaceleración de la dilatación.

Ttambién es necesario que en la evolución del parto quede una representación o descripción de las características de las contracciones uterinas (frecuencia, intensidad, regularidad y duración), así como del tono y de la relación entre las contracciones.

Prototipos del trabajo de parto

Existen diferentes prototipos de trabajo de parto, ya que depende de si se trata de un parto normal o si es un parto disfuncional.

Prototipo del trabajo de parto normal

El prototipo del trabajo de parto normal consiste en:

  1. Etapa de dilatación: consta de 2 fases:

  1. Fase latente (de preparación): comprende desde, el inicio de las contracciones, hasta llegar a una dilatación de 2,5 cm. Su pendiente es poco pronunciada y la duración en la nulípara es de 8 a 10 cm; nunca debe llegar a 20.

  2. Fase activa: tiene una duración aproximada de 6 a 7 h y comprende:

- Fase de aceleración inicial: comienza con el ascenso de la curva hasta que llega a 4 cm. La pendiente es pronunciada y la duración es de 2 h, aproximadamente.

- Fase de máxima inclinación: se extiende desde la dilatación de 4 cm hasta los 9 cm; de pendiente muy pronunciada. Dura algo menos de 2 h.

- Fase de desaceleración: desde los 9 cm hasta alcanzar los 10 cm (dilatación completa). La pendiente es poco pronunciada y su duración es de unas 2 h.

  1. Etapa de descenso: tiene 2 fases:

  1. Fase latente: desde el grado de penetración inicial, hasta que la curva de dilatación ha entrado en la etapa de máxima aceleración.

  2. Fase activa: se inicia al comienzo de la fase de inclinación máxima de la dilatación; el descenso alcanza el máximo, al comenzar la etapa de desaceleración y termina con la expulsión.

Prototipo del trabajo de parto disfuncional

En este se aconseja utilizar los términos descriptivos correspondientes a 6 trastornos específicos, estos se relacionan en la tabla 6.4.

Tabla 6.4. Prototipo del trabajo de parto disfuncional

Diagnóstico

Cuando el progreso del trabajo de parto se desvía de la velocidad que se espera, se debe iniciar una evaluación para determinar las posibles razones de la demora.
El diagnóstico de disfunción uterina se fundamenta en un proceso de exclusión. Se sospecha una disfunción si la pelvis es adecuada y no hay problemas fetales.

El feto puede causar un trabajo de parto disfuncional cuando:

  1. No se dispone adecuadamente para actuar como cuña dilatante (presentación de nalgas, situación transversa y flexión inadecuada de la cabeza).

  2. Si tiene anomalías como la hidrocefalia.

  3. Con mucha frecuencia, debido a su peso o tamaño. Si la altura uterina es mayor que 40 cm, 90 % de los fetos pesarán más de 3 900 g.

  4. La macrosomía puede ser fuente de serias dificultades.

La pelvis o los tejidos blandos del canal del parto pueden ser causa de obstrucción. Por lo que se debe realizar la pelvimetría radiográfica que, en proyecciones de frente y de perfil, permite hacer un estudio de la madre, aunque no discierne igualmente bien los aspectos fetales.

Como se ha señalado en los prototipos del trabajo de parto en los primeros estadios, el trabajo de parto disfuncional se conoce, fundamentalmente, por el retardo de la dilatación con respecto a la unidad de tiempo. Más tarde, el criterio es, la falta de descenso de la presentación.

Fase latente prolongada

Se considera que hay fase latente prolongada cuando duran más de 20 h en la nulípara y más de 14 h en la multípara.

En el trabajo de parto normal la duración promedio de la fase latente es de unas 9 h y no excede de 20 h en la nulípara, y de 5 h, si pasar de 14 h, en la multípara. Es más breve cuando el cuello uterino está ya un poco dilatado o el feto ha iniciado el descenso a principios del trabajo de parto.

Las causas más frecuentes de este trastorno son:

  1. Cuello no maduro.

  2. Falso trabajo de parto.

  3. Disfunción uterina.

  4. Inducción del parto.

  5. Sedación excesiva.

Es prácticamente imposible diferenciar con antelación entre el falso trabajo de parto y la fase de latencia, pero sí se puede hacer en forma retrospectiva.

Diagnóstico de enfermería

El personal de enfermería debe realizar los diagnósticos siguientes:

  1. Riesgo de déficit de volumen de líquidos relacionado con la pérdida excesiva de sangre.

  2. Riesgo de infección relacionado con exámenes vaginales múltiples, traumatismos obstétricos, hísticos y rotura prolongada de membranas.

  3. Riesgo de lesión fetal relacionado con hipoxias.

  4. Ansiedad relacionada con temor a lo desconocido y crisis circunstancial.

  5. Conductas generadoras de salud relacionada con consecuencias saludables al embarazo, cuidados perinatales y educación sobre el parto.

  6. Déficit de conocimiento relacionado con la falta de preparación para el parto.

  7. Deterioro de la integridad cutánea relacionado con el paso del feto por el canal del parto, episiotomías e incisión abdominal.

  8. Dolor relacionado con contracciones uterinas, instrumento del cérvix y canal del parto (contracciones excesivas por hiperdinamias).

Intervención

El personal de enfermería realiza, en su intervención acciones dependientes e independientes.

Acciones de enfermería dependientes

La paciente se puede valorar independientemente del facultativo por un personal de enfermería especializado u obstétrico el cual debe:

  1. En el primer lugar, eliminar los factores iatrogéni-cos, como el empleo precoz e inadecuado de sedantes, analgésicos o anestésicos.

  2. El tratamiento ulterior depende del estado del cuello:
  1. Con cuello desfavorable: si la parturienta está molesta, después de asegurarse de que no ha comenzado la fase activa:

- Se le dará apoyo emocional.

- Observar que realice reposo físico.

- Se administra para esto meperidina (50 a 100 mg) tener en cuenta las posibles reacciones adversas del fármaco.

- Estimulación de contracciones con venoclisis de oxitocina teniendo en cuenta las precauciones al suministrarlas (antes de administrar el fármaco es necesario regular el goteo y vigilar goteo de la venoclisis).

La paciente debe dormir durante 6 u 8 h. Al despertar, la mayoría (80 % o más) está en la fase activa del trabajo de parto. Se recupera 10 %, sin contracciones y, retrospectivamente, se comprueba que tenían un falso trabajo de parto. Un corto número estará en el mismo estado inicial, aunque recuperada.

Acciones de enfermería independientes

  1. Con cuello favorable se debe realizar:

  1. Apoyo emocional:

  2. De ambulación.

  3. Precauciones con la hidratación:

- Vigilar la dinámica uterina y frecuencia cardíaca fetal.

- Vigilar signos vitales.

  1. En caso de rotura de membranas: la rotura de las membranas en la fase latente prolongada ha sido aconsejada, pero su beneficio no se ha demostrado y predispone a la infección. Puede estar indicada, si se realiza la conducción con oxitocina y se comprueba el progreso de la dilatación con una presentación descendida (mantener las precauciones con la oxitocina).

Se debe prevenir ante la indicación de la operación cesárea por la prolongación del período de latencia.

Fase activa prolongada

En la fase activa prolongada (dilatación lenta), la dilatación avanza menos de 1,2 cm/h en la nulípara y menos de 1,5 cm/h en la multípara.

Esto puede ocurrir cuando:

  1. Existe desproporción cefalopélvica leve.

  2. Tiene lugar la rotura prematura de las membranas.

  3. Se presenta una disfunción uterina.

  4. Hay malposiciones menores.

  5. Se provoca iatrogenia: de la forma siguiente:
  1. La posición en decúbito supino.

  2. Anestesia o analgesia iniciadas prematuramente.

  3. Existe polihidramnios: la dilatación lenta anuncia una disfunción ulterior más severa.

Intervención

Se realizan acciones de enfermería. dependientes e independientes

Acciones de enfermería dependiente

Las acciones que se han de realizar consisten en:

  1. Evitar la sedación innecesaria.

  2. Se realiza una evaluación completa: clínica y radiográfica (proyección anteroposterior y lateral de pie), posteriormente:

  1. Si la distocia ósea es insuperable, se debe efectuar la operación cesárea.

  2. Si no hay desproporción, se sigue la vigilancia (actitud conservadora).

Acciones de enfermería independientes

Estas acciones consisten en:

  1. Apoyo emocional.

  2. Medir signos vitales y frecuencia cardíaca fetal.

  3. Mantener precauciones con la oxitocina:

  1. La oxitocina no suele ser beneficiosa, pero se puede usar si el prototipo de las contracciones uterinas no ha llegado a niveles óptimos.

  2. Rotura artificial de las membranas (si se inicia la venoclisis de oxitocina y el personal de enfermería debe estar atento).

  1. Se debe evitar la tendencia al intervencionismo exagerado.

Detención secundaria de la dilatación

Las causas de la detención secundaria de la dilatación son las siguientes:

  1. Desproporción cefalopélvica (50 %).

  2. Posiciones anómalas (posteriores, transversa y de cara).

  3. Analgesia o anestesia excesiva o impropia.

Intervención

En la detención secundaria de la dilatación, el personal de enfermería interviene realizando acciones dependientes e independientes.

Acciones de enfermería dependientes

A veces se reanuda la dilatación espontáneamente, lo que es un índice de buen pronóstico; en este caso no es preciso operar de inmediato.

Si se comprueba radiográficamente la desproporción (50 %), se hace la operación cesárea. Los cuidados que debe realizar enfermería son:

  1. Preparación física de la paciente para la cesárea.

  2. Si no está comprobada la desproporción:

  1. Atender el estado general de la paciente.

  2. Vigilar las contracciones y la frecuencia cardiaca fetal.

  3. Hacer la prueba de trabajo de parto con oxitocina. Y sus precauciones.

  4. Si fracasa la prueba de trabajo de parto, realizar la operación cesárea.

Acciones de enfermería independientes

  1. Apoyo emocional.

  2. Medir signos vitales comprobando la presión arterial, la temperatura y frecuencia cardíaca fetal.

  3. Mantener precauciones con la oxitocina.

Fase de desaceleración prolongada

Se designa así, si el período de desaceleración dura más de 3 h en la nulípara o más de 1 h en la multípara.

Valoración

Cuando se ha llegado a una dilatación de 9 cm en la nulípara o de 10 cm en la multípara y no ha ocurrido el encajamiento, se debe pensar que existen anormalidades que trastornan el descenso; debidas a una desproporción cefalopélvica en un gran número de casos. Se debe evitar el empleo del fórceps a través de un cuello uterino sin dilatación completa y con una presentación que apenas esté encajada.

Causas

Las causas de la desaceleración pueden ser por:

  1. Desproporción cefalopélvica (esta posibilidad exige una valoración definitiva de las relaciones cefalopélvicas por exploración digital y radiográfica).

  2. Presentación pelviana.

  3. Anestesia.

Intervención

La intervención se realiza mediante acciones dependientes e independientes que realiza el personal de enfermería.

Acciones de enfermería dependientes

Si existe una desproporción cefalopélvica, se recurre a la operación cesárea y se debe realizar preparación preoperatoria.

Acciones de enfermería independientes

En caso contrario, si no existe desproporción cefalopélvica, el personal de enfermería debe:

  1. Colocar a la mujer de pie (ambulación).

  2. Estimulación con oxitocina, si es posible bajo registro de la frecuencia cardíaca fetal y precauciones con esta.

  3. Medir signos vitales comprobando la presión arterial y la temperatura.

  4. Fórceps bajo, ayudar al médico cuidando de no producir daño a la paciente, si todas las condiciones están presentes y no se produjera el parto con las medidas anteriores.

Detención del descenso

Al igual que la detención de la dilatación, se suele deber a problemas de la relación fetopélvica (estrecha o insalvable):

  1. Si está combinada con una desproporción, se hace la operación cesárea.

  2. Si se excluye con seguridad la desproporción se trata de lograr:
  1. Reposo e hidratación.

  2. Estimulación con oxitocina bajo vigilancia estricta para obtener contracciones adecuadas durante 3 o 4 h. Si no se produjera el progreso del descenso, se hace la operación cesárea.

Intervención

Ver los cuidados de enfermería anteriores.

Si prosigue el parto, tener en cuenta la posibilidad de una distocia de hombros.

Falso trabajo de parto

Es una anomalía del final de la gestación en la que se pueden presentar todos los síntomas del trabajo de parto verdadero, como son: endurecimiento del útero, dolor, regularidad de las contracciones, pero sin modificaciones del cuello. Las contracciones del falso trabajo de parto no suelen ser progresivas y, por lo general, desaparecen al cabo de algunas horas.

Se debe hacer el diagnóstico, porque la paciente, que cree que está en trabajo de parto verdadero, se intranquiliza al igual que sus familiares, y a veces el médico toma medidas que pueden ser peligrosas o al menos innecesarias.

El mejor tratamiento es el reposo y saber esperar. En algunos casos una dosis ligera de morfina o meperidina puede ayudar a hacer al mismo tiempo el diagnóstico diferencial y el tratamiento, según se explicó en la fase latente prolongada.

Parto precipitado

Es el parto anormalmente rápido. Generalmente dura entre 2 y 4 h, es decir, se produce alrededor de 5 veces más rápido que el parto normal en la nulípara y de 8 veces en la multípara.

Las contracciones uterinas son demasiado frecuentes e intensas y la resistencia de las partes blandas es muy escasa.

La mortalidad perinatal está aumentada por el traumatismo y la hipoxia, así como la morbilidad materna por lesiones del útero, la vagina y el perineo.

La hipercontractilidad se puede disminuir con betamiméticos, halotane, éter o anestesia epidural. A veces, se suprime el reflejo perineal con anestesia local o pudenda.

No se debe intentar detener la cabeza impidiendo su descenso. Se puede controlar la salida explosiva guiando la cabeza sobre el perineo.

Concluido el alumbramiento, es de rigor la revisión del útero y del canal del parto.

Evaluación

Depende del estado general de la parturienta y las respuestas positivas o negativas que esta ofrezca y la adecuada prioridad de las habilidades en la atención de enfermería.

Sufrimiento fetal