Diagnóstico

Cuando el progreso del trabajo de parto se desvía de la velocidad que se espera, se debe iniciar una evaluación para determinar las posibles razones de la demora.
El diagnóstico de disfunción uterina se fundamenta en un proceso de exclusión. Se sospecha una disfunción si la pelvis es adecuada y no hay problemas fetales.

El feto puede causar un trabajo de parto disfuncional cuando:

1. No se dispone adecuadamente para actuar como cuña dilatante (presentación de nalgas, situación transversa y flexión inadecuada de la cabeza).
   

2. Si tiene anomalías como la hidrocefalia.
   

3. Con mucha frecuencia, debido a su peso o tamaño. Si la altura uterina es mayor que 40 cm, 90 % de los fetos pesarán más de 3 900 g.
   

4. La macrosomía puede ser fuente de serias dificultades.

La pelvis o los tejidos blandos del canal del parto pueden ser causa de obstrucción. Por lo que se debe realizar la pelvimetría radiográfica que, en proyecciones de frente y de perfil, permite hacer un estudio de la madre, aunque no discierne igualmente bien los aspectos fetales.

Como se ha señalado en los prototipos del trabajo de parto en los primeros estadios, el trabajo de parto disfuncional se conoce, fundamentalmente, por el retardo de la dilatación con respecto a la unidad de tiempo. Más tarde, el criterio es, la falta de descenso de la presentación.

Fase latente prolongada

Se considera que hay fase latente prolongada cuando duran más de 20 h en la nulípara y más de 14 h en la multípara.

En el trabajo de parto normal la duración promedio de la fase latente es de unas 9 h y no excede de 20 h en la nulípara, y de 5 h, si pasar de 14 h, en la multípara. Es más breve cuando el cuello uterino está ya un poco dilatado o el feto ha iniciado el descenso a principios del trabajo de parto.

Las causas más frecuentes de este trastorno son:

1. Cuello no maduro.
   

2. Falso trabajo de parto.
   

3. Disfunción uterina.
   

4. Inducción del parto.
   

5. Sedación excesiva.

Es prácticamente imposible diferenciar con antelación entre el falso trabajo de parto y la fase de latencia, pero sí se puede hacer en forma retrospectiva.

Diagnóstico de enfermería

El personal de enfermería debe realizar los diagnósticos siguientes:

1. Riesgo de déficit de volumen de líquidos relacionado con la pérdida excesiva de sangre.

2. Riesgo de infección relacionado con exámenes vaginales múltiples, traumatismos obstétricos, hísticos y rotura prolongada de membranas.
   

3. Riesgo de lesión fetal relacionado con hipoxias.
   

4. Ansiedad relacionada con temor a lo desconocido y crisis circunstancial.
   

5. Conductas generadoras de salud relacionada con consecuencias saludables al embarazo, cuidados perinatales y educación sobre el parto.
   

6. Déficit de conocimiento relacionado con la falta de preparación para el parto.
   

7. Deterioro de la integridad cutánea relacionado con el paso del feto por el canal del parto, episiotomías e incisión abdominal.
   

8. Dolor relacionado con contracciones uterinas, instrumento del cérvix y canal del parto (contracciones excesivas por hiperdinamias).

Intervención

El personal de enfermería realiza, en su intervención acciones dependientes e independientes.

Acciones de enfermería dependientes

La paciente se puede valorar independientemente del facultativo por un personal de enfermería especializado u obstétrico el cual debe:

1. En el primer lugar, eliminar los factores iatrogéni-cos, como el empleo precoz e inadecuado de sedantes, analgésicos o anestésicos.
   

2. El tratamiento ulterior depende del estado del cuello:

1. Con cuello desfavorable: si la parturienta está molesta, después de asegurarse de que no ha comenzado la fase activa:

- Se le dará apoyo emocional.

- Observar que realice reposo físico.

- Se administra para esto meperidina (50 a 100 mg) tener en cuenta las posibles reacciones adversas del fármaco.

- Estimulación de contracciones con venoclisis de oxitocina teniendo en cuenta las precauciones al suministrarlas (antes de administrar el fármaco es necesario regular el goteo y vigilar goteo de la venoclisis).

La paciente debe dormir durante 6 u 8 h. Al despertar, la mayoría (80 % o más) está en la fase activa del trabajo de parto. Se recupera 10 %, sin contracciones y, retrospectivamente, se comprueba que tenían un falso trabajo de parto. Un corto número estará en el mismo estado inicial, aunque recuperada.

Acciones de enfermería independientes

1. Con cuello favorable se debe realizar:
   

1. Apoyo emocional:
   
   

2. De ambulación.
   
   

3. Precauciones con la hidratación:
   

- Vigilar la dinámica uterina y frecuencia cardíaca fetal.

- Vigilar signos vitales.

2. En caso de rotura de membranas: la rotura de las membranas en la fase latente prolongada ha sido aconsejada, pero su beneficio no se ha demostrado y predispone a la infección. Puede estar indicada, si se realiza la conducción con oxitocina y se comprueba el progreso de la dilatación con una presentación descendida (mantener las precauciones con la oxitocina).

Se debe prevenir ante la indicación de la operación cesárea por la prolongación del período de latencia.

Fase activa prolongada

En la fase activa prolongada (dilatación lenta), la dilatación avanza menos de 1,2 cm/h en la nulípara y menos de 1,5 cm/h en la multípara.

Esto puede ocurrir cuando:

1. Existe desproporción cefalopélvica leve.
   

2. Tiene lugar la rotura prematura de las membranas.
   

3. Se presenta una disfunción uterina.
   

4. Hay malposiciones menores.
   

5. Se provoca iatrogenia: de la forma siguiente:

1. La posición en decúbito supino.
   

2. Anestesia o analgesia iniciadas prematuramente.
   

3. Existe polihidramnios: la dilatación lenta anuncia una disfunción ulterior más severa.

Intervención

Se realizan acciones de enfermería. dependientes e independientes

Acciones de enfermería dependiente

Las acciones que se han de realizar consisten en:

1. Evitar la sedación innecesaria.
   

2. Se realiza una evaluación completa: clínica y radiográfica (proyección anteroposterior y lateral de pie), posteriormente:
   

1. Si la distocia ósea es insuperable, se debe efectuar la operación cesárea.
   

2. Si no hay desproporción, se sigue la vigilancia (actitud conservadora).

Acciones de enfermería independientes

Estas acciones consisten en:

1. Apoyo emocional.
   

2. Medir signos vitales y frecuencia cardíaca fetal.
   

3. Mantener precauciones con la oxitocina:
   

1. La oxitocina no suele ser beneficiosa, pero se puede usar si el prototipo de las contracciones uterinas no ha llegado a niveles óptimos.
   

2. Rotura artificial de las membranas (si se inicia la venoclisis de oxitocina y el personal de enfermería debe estar atento).
   

4. Se debe evitar la tendencia al intervencionismo exagerado.

Detención secundaria de la dilatación

Las causas de la detención secundaria de la dilatación son las siguientes:

1. Desproporción cefalopélvica (50 %).
   

2. Posiciones anómalas (posteriores, transversa y de cara).
   

3. Analgesia o anestesia excesiva o impropia.

Intervención

En la detención secundaria de la dilatación, el personal de enfermería interviene realizando acciones dependientes e independientes.

Acciones de enfermería dependientes

A veces se reanuda la dilatación espontáneamente, lo que es un índice de buen pronóstico; en este caso no es preciso operar de inmediato.

Si se comprueba radiográficamente la desproporción (50 %), se hace la operación cesárea. Los cuidados que debe realizar enfermería son:

1. Preparación física de la paciente para la cesárea.
   

2. Si no está comprobada la desproporción:
   

1. Atender el estado general de la paciente.
   

2. Vigilar las contracciones y la frecuencia cardiaca fetal.
   

3. Hacer la prueba de trabajo de parto con oxitocina. Y sus precauciones.
   

4. Si fracasa la prueba de trabajo de parto, realizar la operación cesárea.

Acciones de enfermería independientes

1. Apoyo emocional.
   

2. Medir signos vitales comprobando la presión arterial, la temperatura y frecuencia cardíaca fetal.
   

3. Mantener precauciones con la oxitocina.

Fase de desaceleración prolongada

Se designa así, si el período de desaceleración dura más de 3 h en la nulípara o más de 1 h en la multípara.

Valoración

Cuando se ha llegado a una dilatación de 9 cm en la nulípara o de 10 cm en la multípara y no ha ocurrido el encajamiento, se debe pensar que existen anormalidades que trastornan el descenso; debidas a una desproporción cefalopélvica en un gran número de casos. Se debe evitar el empleo del fórceps a través de un cuello uterino sin dilatación completa y con una presentación que apenas esté encajada.

Causas

Las causas de la desaceleración pueden ser por:

1. Desproporción cefalopélvica (esta posibilidad exige una valoración definitiva de las relaciones cefalopélvicas por exploración digital y radiográfica).
   

2. Presentación pelviana.
   

3. Anestesia.

Intervención

La intervención se realiza mediante acciones dependientes e independientes que realiza el personal de enfermería.

Acciones de enfermería dependientes

Si existe una desproporción cefalopélvica, se recurre a la operación cesárea y se debe realizar preparación preoperatoria.

Acciones de enfermería independientes

En caso contrario, si no existe desproporción cefalopélvica, el personal de enfermería debe:

1. Colocar a la mujer de pie (ambulación).
   

2. Estimulación con oxitocina, si es posible bajo registro de la frecuencia cardíaca fetal y precauciones con esta.
   

3. Medir signos vitales comprobando la presión arterial y la temperatura.
   

4. Fórceps bajo, ayudar al médico cuidando de no producir daño a la paciente, si todas las condiciones están presentes y no se produjera el parto con las medidas anteriores.

Detención del descenso

Al igual que la detención de la dilatación, se suele deber a problemas de la relación fetopélvica (estrecha o insalvable):

1. Si está combinada con una desproporción, se hace la operación cesárea.
   

2. Si se excluye con seguridad la desproporción se trata de lograr:

1. Reposo e hidratación.
   

2. Estimulación con oxitocina bajo vigilancia estricta para obtener contracciones adecuadas durante 3 o 4 h. Si no se produjera el progreso del descenso, se hace la operación cesárea.

Intervención

Ver los cuidados de enfermería anteriores.

Si prosigue el parto, tener en cuenta la posibilidad de una distocia de hombros.

Falso trabajo de parto

Es una anomalía del final de la gestación en la que se pueden presentar todos los síntomas del trabajo de parto verdadero, como son: endurecimiento del útero, dolor, regularidad de las contracciones, pero sin modificaciones del cuello. Las contracciones del falso trabajo de parto no suelen ser progresivas y, por lo general, desaparecen al cabo de algunas horas.

Se debe hacer el diagnóstico, porque la paciente, que cree que está en trabajo de parto verdadero, se intranquiliza al igual que sus familiares, y a veces el médico toma medidas que pueden ser peligrosas o al menos innecesarias.

El mejor tratamiento es el reposo y saber esperar. En algunos casos una dosis ligera de morfina o meperidina puede ayudar a hacer al mismo tiempo el diagnóstico diferencial y el tratamiento, según se explicó en la fase latente prolongada.

Parto precipitado

Es el parto anormalmente rápido. Generalmente dura entre 2 y 4 h, es decir, se produce alrededor de 5 veces más rápido que el parto normal en la nulípara y de 8 veces en la multípara.

Las contracciones uterinas son demasiado frecuentes e intensas y la resistencia de las partes blandas es muy escasa.

La mortalidad perinatal está aumentada por el traumatismo y la hipoxia, así como la morbilidad materna por lesiones del útero, la vagina y el perineo.

La hipercontractilidad se puede disminuir con betamiméticos, halotane, éter o anestesia epidural. A veces, se suprime el reflejo perineal con anestesia local o pudenda.

No se debe intentar detener la cabeza impidiendo su descenso. Se puede controlar la salida explosiva guiando la cabeza sobre el perineo.

Concluido el alumbramiento, es de rigor la revisión del útero y del canal del parto.

Evaluación

Depende del estado general de la parturienta y las respuestas positivas o negativas que esta ofrezca y la adecuada prioridad de las habilidades en la atención de enfermería.

Sufrimiento fetal