Enfermería
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Enfermería Ginecoobstétrica
Capítulo 8. Atención de enfermería en el puerperio
Puerperio
Puerperio patológico
Infección puerperal
Trombosis
Embolia pulmonar
Mastitis
Infección del tracto urinario
Depresión puerperal
Complicaciones psiquiátricas
Preguntas de autoevaluación

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Puerperio patológico

El puerperio patológico está dado por complicaciones que se pueden presentar en este período, las cuales consisten en: hemorragias, infección puerperal, trombosis, embolia pulmonar, mastitis, infecciones del tracto urinario, depresión puerperal y complicaciones psiquiátricas.

Valoración

El sistema cardiovascular sufre cambios después del parto, con reducción del gasto cardíaco y del volumen de sangre las primeras 48 h. La mayor parte de los cambios cardíacos hacia el estado previo al embarazo ocurren 2 semanas después del parto.

El incremento de los factores de coagulación, típico del embarazo, continúa tras el parto y, los factores de la coagulación que se activan en forma extensa después de este regresan a las cantidades que tenían antes del embarazo en unos cuantos días. El fibrinógeno y la tromboplastina permanecen en concentraciones elevadas 3 semanas después del parto.

Las mujeres corren mayor riesgo de hemorragia y de problemas tromboembólicos después del parto.

La valoración de la mujer es prioritaria en los cuidados de enfermería durante el puerperio. Detectar una complicación y realizar una rápida actuación es vital para que el tratamiento sea efectivo.

Las complicaciones en el puerperio se pueden presentar en cualquiera de sus períodos.

En el puerperio inmediato la más frecuente es la hemorragia. En el puerperio tardío puede aparecer la infección puerperal, en cualquiera de sus formas, y la depresión puerperal que en su forma más grave es la psicosis puerperal.

Hemorragia del puerperio inmediato

La hemorragia durante este período de posparto es la causa más frecuente de pérdida de sangre relacionada con el embarazo y ocasiona una cuarta parte de todas las muertes maternas resultantes de complicaciones hemorrágicas.

La hemorragia puerperal se define como una pérdida sanguínea superior a 500 mL, se puede presentar dentro de las 24 h después del parto, considerándose como una hemorragia del puerperio inmediato o hemorragia puerperal temprana.

La pérdida habitual de sangre, tras el parto vaginal, a menudo excede los 500 mL medidos con precisión. La mayoría de los obstetras estiman que, la cantidad de sangrado durante el parto y la pérdida calculada, por lo general, es la mitad de la pérdida real. Por consiguiente, una pérdida estimada de más de 500 mL sirve para poner en sobreaviso al personal de enfermería de que la paciente sangró de forma excesiva y se encuentra en peligro de hemorragia posparto.

Factores predisponentes

Los factores que predisponen a la mujer a presentar hemorragia posparto son los siguientes:

  1. Paridad múltiple.

  2. Trastorno de la coagulación.

  3. Fibroma uterino.

  4. Anemia durante el embarazo.

  5. Hidramnios (exceso de líquido amniótico).

  6. Embarazo múltiple.

  7. Macrofeto.

  8. Disfunción uterina con suministración de oxitocina.

  9. Trabajo de parto prolongado o precipitado.

  10. Utilización de anestésicos con relajación muscular.

Causas

Las principales causas y en orden de frecuencia son:

  1. Atonía uterina.

  2. Laceraciones del canal del parto.

  3. Retención de restos placentarios.

  4. Hematomas.

Los trastornos de coagulación, tumores uterinos, infecciones, accidentes obstétricos, se pueden clasificar como causas de hemorragia posparto, pero son menos frecuentes y de naturaleza más indirecta.

Atonía uterina

La atonía uterina se produce cuando el miometrio no puede cerrar los vasos sanguíneos del endometrio, por tanto, no se produce una correcta contracción
uterina inmediatamente después del parto (no produciéndose las ligaduras vivientes de Pinard).

Valoración

Se debe valorar el cuadro clínico el cual en la atonía uterina está dado por:

  1. Útero distendido y aumentado de tamaño.

  2. Pérdida hemática.

  3. Taquicardia y agitación.

  4. Hipotensión.

  5. Signos de shock.

Laceraciones del canal del parto

Las laceraciones del perineo, vagina, y cuello uterino son más frecuentes después de un parto con maniobras y pueden dar lugar a una pérdida de sangre abundante en el período de posparto inmediato.

Los desgarros del cuello uterino tienen mayor posibilidad de ocasionar hemorragia grave. Los del perineo y de la vagina también contribuyen a la pérdida de sangre. Los desgarros del perineo pueden causar daños importantes al destruir la integridad del perineo y debilitar los soportes del útero, la vejiga y el recto.

Si no se reparan estas laceraciones en forma adecuada, la debilidad resultante puede ocasionar prolapso del útero, cistocele o rectocele con el decursar del tiempo. Estos trastornos pueden ocasionar muchas molestias y, a menudo, requieren tratamiento quirúrgico.

Retención de restos placentarios

Los pequeños fragmentos parcialmente separados de la placenta pueden ocasionar hemorragia posparto al interferir con las contracciones uterinas adecuadas. Los pedazos de placenta o membranas quedan adheridos al útero e impiden que este se contraiga pudiendo desencadenar una hemorragia precoz o tardía.

Valoración

Es importante tener en cuenta las causas de la retención placentaria que pueden ser:

  1. Atonía uterina durante el alumbramiento.

  2. Mala inserción de la placenta o por una implantación anómala.

Durante el parto se debe llevar a cabo una exploración de la placenta para verificar si falta una parte de esta. De ser así, se recomienda examinar el útero para eliminar el resto placentario.

La retención placentaria requiere de un tratamiento con oxitocina y, si no son expulsados los restos placentarios, es necesaria una extracción manual bajo anestesia.

Cuadro clínico

Las manifestaciones clínicas de la hemorragia profusa, causada por las laceraciones del canal del parto o la retención de restos placentarios, se pueden suscitar durante el tercer período del parto, pero es más frecuente después de la salida de la placenta, presentando una hemorragia temprana en ocasiones torrencial y expulsión de grandes cantidades de sangre y coágulos. Cuando la hemorragia es continua se desarrollan indicios y síntomas de shock hipovolémico.

Hematomas

Los hematomas también pueden dar lugar a una pérdida de sangre sin que la hemorragia se visualice.

Valoración

Estos pueden ser localizados en el periné, en la zona de la episiotomía o en los desgarros, en la vagina o cualquier zona del canal blando.

Causas

Los hematomas tienen diversas causas, estas son:

  1. Traumatismos de un parto espontáneo o la aplicación de fórceps.

  2. Sutura insuficiente por encima del ángulo superior de la episiotomía.

  3. Masajes uterinos demasiados violentos.

Cuadro clínico

La presencia del hematoma se caracteriza por un intenso dolor de la zona donde se encuentra (periné, nalgas o cavidad abdominal) produciéndose, en cualquier caso, un gran malestar.

Diagnóstico de enfermería

En la hemorragia del puerperio inmediato el personal de enfermería debe realizar el diagnóstico siguiente:

  1. Déficit de volumen de líquido, relacionado con pérdida excesiva de sangre, secundaria a atonía uterina, laceraciones, o retención de fragmentos placentarios.

Intervención

La intervención depende de la evolución y del tratamiento que necesite la paciente. Generalmente, se interviene mediante tratamiento médico, en ocasiones quirúrgico, y el personal de enfermería realiza acciones independientes con el objetivo de detener el sangrado.

Tratamiento

Los hematomas pequeños, por lo general, se absorben de manera espontánea y responden a la aplicación de bolsas de hielo. Si el dolor es agudo o el hematoma sigue creciendo es necesaria la cirugía para evacuar el coágulo y conseguir hemostasia.

El tratamiento médico, en el caso de la mujer que tiene una hemorragia posparto, dependen de la causa de esta.

Si el sangrado es producto de una placenta retenida, el médico puede juzgar necesario extraer la placenta de forma manual. La hemorragia posparto temprana debido a la atonía uterina se trata con masaje del fondo uterino y con oxitócicos. Si la hemorragia es consecuencia de laceraciones o retención de restos placentarios, quizás se debe regresar a la paciente al salón para evacuación uterina.

Si el tratamiento antes mencionado resulta inadecuado para contener la hemorragia, el médico puede comprimir el útero de manera bimanual para hacer presión en el sitio de la hemorragia. La intervención quirúrgica puede llegar a ser necesaria algunas veces.

Acciones de enfermería independientes

Ante la evidencia de una hemorragia el objetivo primordial de los cuidados de enfermería en el puerperio inmediato es hacer una valoración del proceso del parto, intervenciones y estado de la placenta, pérdidas hemáticas, altura uterina y consistencia del fondo uterino, episiotomía y estado del periné, presencia de entuertos o dolor perineal.

  1. Según las alteraciones encontradas, debe realizar las acciones siguientes:
  1. Masaje del fondo del útero hasta que esté firme.

  2. Vaciar el útero de coágulos.

  3. Estimar la cantidad de hemorragia.

  4. Controlar el vaciado de la vejiga y/o practicar cateterismo vesical.

  5. Control de signos vitales cada 5 o 15 min.

  6. Enviar al laboratorio solicitud de pruebas de coagulación.

  7. Observar si existe palidez, piel fresca y húmeda.

  8. Si la hemorragia persiste, y se acompaña el resto de las manifestaciones por el cuadro clínico de shock hay que avisar inmediatamente al equipo médico.

Acciones de enfermería dependientes

  1. Cateterizar por vía intravenosa para perfusión.

  2. Suministrar oxitocina según indicación médica.

  3. Suministrar otros medicamentos según prescripción.

Evaluación

La eficacia de las intervenciones de enfermería con relación a las hemorragias y shook se evalúan sobre el fundamento de la prevención de los trastornos y de la respuesta al tratamiento, estos son los siguientes:

  1. El fondo uterino adquiere firmeza, con loquios normales.

  2. La paciente no sufre shock hipovolémico.

  3. Los signos vitales de la paciente se estabilizan.

  4. La paciente elimina cantidades adecuadas.

  5. La paciente expresa confianza en su recuperación.

  6. La paciente no desarrolla infecciones.

Hemorragia del puerperio tardío

La hemorragia del puerperio tardío ocurre cuando la pérdida de sangre excede 500 mL después de las primeras 24 h posteriores al parto y dentro de los primeros días después del nacimiento; se puede suscitar entre la quinta y la sexta semana tras el parto.

Estos tipos de hemorragia, por lo común, se originan de forma súbita y pueden ser tan masivas que producen shook hipovolémico. Las principales causas de esta hemorragia son: la retención de restos placentarios que no se pueden identificar en el puerperio inmediato y la presencia de algún coágulo de gran dimensión y una deficiente repitelización del lecho placentario e infección.

Los fragmentos placentarios retenidos se pueden necrosar y se llegan a formar seudopólipos por los depósitos de fibrina. Cuando estos se desprenden, se
suscita una hemorragia intensa proveniente del sitio placentario, pues este no ha alcanzado una hemostasia adecuada y, se origina así, la hemorragia puerperal retrasada o tardía.

El personal de enfermería utiliza los datos de la historia clínica y del examen físico para identificar si la mujer corre riesgo de hemorragia puerperal retrasada o tardía.

Los riesgos de hemorragia puerperal retrasada o tardía están dados por:

  1. Antecedentes:

  1. Paridad elevada (gran multípara).

  2. Hemorragia puerperal previa.

  3. Fibromas uterinos.

  4. Leucemia.

  5. Trombocitopenia idiopática.

  6. Defectos de la coagulación.

  1. Con relación al embarazo actual y el parto:

  1. Distensión excesiva del útero (embarazo múltiple, polihidramnios y macrofeto).

  2. Problemas de sangrado (placenta previa o desprendimiento prematuro de la placenta normoinsertada).

  3. Traumatismo por el trabajo de parto o expulsión (fórceps, cesárea y manipulación intrauterina).

  4. Contracciones hipertónicas e hipotónicas (parto precipitado, disfuncional y prolongado).

  5. Anestesia profunda.

  6. Hipertensión inducida por el embarazo.

  7. Corioamnionitis.

  8. Subinvolución.

La vigilancia periódica del estado del fondo del útero, la cantidad de sangre y las características de los loquios permiten al personal de enfermería identificar una hemorragia desde su inicio.

Valoración

Debido a los mecanismos cardiovasculares compensatorios, es posible que no ocurran cambios en el pulso y en la presión arterial hasta que se pierda una cantidad considerable de sangre (1 500 mL).

El gasto cardíaco se mantiene hasta que se pierde cerca de 15 a 20 % del volumen total de sangre (750 a 1 250 mL).

Cuadro clínico

Los síntomas y signos durante este período son:

  1. Útero blando.

  2. Presión arterial normal o ligeramente baja.

  3. Pulso normal o ligeramente alterado.

  4. Vasoconstricción leve (manos y pies frescos).

  5. Diuresis normal.

  6. Despierta, atenta, orientada y quizás un poco angustiada.

Después de esto, el pulso y la presión arterial pueden cambiar en forma repentina, a medida que disminuyen el volumen de salida y el gasto cardíaco.

Ante una pérdida cerca de 25 a 35 % del volumen sanguíneo (1 250 a 1 750 mL), los síntomas y signos son los siguientes:

  1. Útero atónico.

  2. Presión arterial sistólica entre 90 y 100 mmHg.

  3. Taquicardia moderada de 100 a 120 lat/min.

  4. Vasoconstricción moderada (palidez y extremidades frías y húmedas).

  5. Disminución de la diuresis (oliguria).

  6. Inquietud en aumento, puede perder el sentido de orientación.

Ante una pérdida de 25 a 35 % del volumen sanguíneo (1 800 a 2 500 mL), los síntomas y signos son:

  1. Útero atónico.

  2. Presión arterial sistólica menor que 60 mmHg, quizá no se detecte con el manguito.

  3. Taquicardia grave: mayor que 120 lat/min.

  4. Vasoconstricción pronunciada (palidez extrema, labios y dedos fríos y húmedos).

  5. Cese de diuresis (anuria).

  6. Estupor mental, letargo y estado semicomatoso.

Las complicaciones potenciales del shock hipovolémico representan un problema añadido; la perfusión hística es también otro problema (en particular: la perfusión cerebral, cardiopulmonar y renal) que se relaciona con el shock hipovolémico y conlleva complicaciones potenciales como daño cerebral y renal, paro cardíaco y muerte.

Diagnóstico de enfermería

El diagnóstico que debe plantear el personal de enfermería es el siguiente:

  1. Riesgo de lesión, relacionada con complicaciones de hemorragia (daño a tejidos, anoxia cerebral y muerte).

Intervención

La intervención de enfermería en la hemorragia del puerperio tardío consiste en acciones dependientes e independientes.

Acciones de enfermería dependientes

La hemorragia y el shock hipovolémico se tratan con suministro inmediato de líquidos por vía intravenosa para reemplazar el volumen de líquido circulante y facilitar el empleo de medicamentos intravenosos, en particular la oxitocina; en casos de emergencia grave se suministra oxígeno cuando la pérdida de sangre es considerable. Se realizan transfusiones de sangre para reemplazar la que perdió la paciente. También se suministran antibióticos, si hay infección.

La hemorragia grave y sin control puede requerir una histerectomía.

Acciones de enfermería independientes

El personal de enfermería debe:

  1. Vigilar el pulso y la presión arterial cada 5 a 10 min cuando se sospecha hemorragia; estos parámetros tal vez no se alteren al principio del shock hipovolémico mientras la paciente se encuentra en posición supina.

  2. Debe lograr que la paciente se incorpore. Este cambio de posición produce mareos, hipotensión, y taquicardia, signos que indican que la pérdida de sangre y el shock son considerables.

Las mujeres con hipertensión inducida por el embarazo (HIE) tienen, aparentemente, presión arterial normal al iniciarse el shock hipovolémico. Estas mujeres desarrollan los síntomas de este antes que las mujeres normotensas porque la hipertensión inducida por el embarazo ocasiona una alteración en el líquido intersticial que produce hipovolemia en forma rápida.

La conducta que se ha de seguir es la siguiente:

  1. Preparar soluciones y transfusión para reemplazar volumen circulante.

  2. Suministrar oxígeno según indicación médica, cuando la pérdida de sangre sea considerable.

  3. Colocar a la paciente en posición de Trendelemburg para incrementar la cantidad de sangre que regresa al corazón y maximizar el gasto cardíaco.

  4. Vigilar signos vitales cada 5 a 10 min (observar color, llenado capilar, temperatura de la piel y estado de la conciencia).

  5. Palpar el fondo del útero para detectar su firmeza y dar masaje en este para restaurar el tono cuando así se indique (Fig. 8.5).

  6. Evaluar la cantidad de hemorragia vaginal y observar en qué grado se satura la almohadilla sanitaria perineal en un período dado, así como el color y consistencia del sangrado, de los coágulos y de la sangre acumulada.

  7. Suministrar medicamentos por vía intravenosa o intramuscular según indicación médica y observar efectos adversos.

  8. Suministrar transfusión de sangre para reemplazar la pérdida (según indicación médica).

  9. Preparar a la paciente para legrado, si no se controla la hemorragia en caso de retención de restos placentarios. Preparar a la paciente para intervención quirúrgica (histerectomía), si es hemorragia grave y sin control.

  10. Alertar a la familia o compañero a permanecer con la paciente el mayor tiempo posible.

  11. Satisfacer las necesidades de la paciente y de la familia (proporcionar apoyo, información y confianza).

    3. Una vez controlada la hemorragia, la conducta es:
  1. Ayudar a la paciente y familiares a comprender qué sucedió y por qué.

  2. Anticipar el impacto que puede tener esta complicación durante el puerperio.

  3. Explicar las complicaciones que se suscitan a causa de la hemorragia (infecciones o debilidad persistente).

  4. Vigilar la progresión normal de los loquios.

  5. Llamar al médico, si recurre la hemorragia o si hay fiebre.

Evaluación

La intervención de enfermería en los casos de hemorragia puerperal tiene éxito si la mujer:

  1. Se controla y se sustituye la sangre necesaria para mantener la salud.

  2. Los signos vitales permanecen estables.

  3. Los valores sanguíneos son normales.

  4. Ella y la familia manifiestan comprender la complicación y su tratamiento.

  5. Reanuda los cuidados del recién nacido y los propios.

  6. El dolor se alivia o minimiza.

  7. Resuelve sus temores y angustia.

  8. Regresa a su casa.