Enfermería
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Enfermería Ginecoobstétrica
Capítulo 5. Atención de enfermería en el embarazo de riesgo
Riesgo maternofetal
Hábitos tóxicos y embarazo
Hiperemesis gravídica
Gestorragias del embarazo
Gestorragias de la primera mitad de la gestación
Gestorragias de la segunda mitad de la gestación
Enfermedades asociadas al embarazo
Anemia y embarazo
Infección urinaria y embarazo
Diabetes y embarazo
Cardiopatías y embarazo
Asma bronquial y embarazo
Enfermedad hipertensiva durante el embarazo
Enfermedad hemolítica perinatal por isoinmunización
Enfermedades infeccionas y embarazo
Alteraciones del término de la gestación y el crecimiento fetal
Mioma y embarazo
Preguntas de autoevaluación

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Enfermedad hipertensiva durante el embarazo

La hipertensión inducida por el embarazo (HIE) se considera por la OMS como un "programa prioritario de salud en el mundo". Su incidencia se estima en el rango de 10 a 20 %, aunque se han reportado cifras menores (10 %) y superior (38 %). Estas diferencias están dadas por las distintas regiones, razas, factores socioeconómicos y culturales.

Junto a las hemorragias y a las infecciones, es uno de los componentes de la tríada de complicaciones que origina la mayoría de las muertes maternas y una de las causas más importantes de morbilidad en la embarazada. Su papel es más significativo como causa de: niños nacidos muertos, mortalidad y morbilidad neonatal.

Valoración

Se considera que existe hipertensión en el embarazo, si se comprueba que la presión arterial es igual o superior a 140/90 mmHg, medida en 2 ocasiones con un intervalo de 6 h, o al producirse un aumento de la presión sistólica de 30 mmHg o más, y de 15 mmHg o más de la presión diastólica, sobre los niveles previamente conocidos.

Para el establecimiento del diagnóstico de la enfermedad hipertensiva gravídica (EHG) es necesario que la toma de la presión arterial reúna los requisitos, para realizar la técnica correcta (Fig. 5.5).


Fig. 5.5. Técnica correcta para medir la presión arterial en la gestante.

Los requisitos que se han de tener en cuenta para realizar la técnica correcta de la medición de la presión arterial son los siguientes:

  1. Por la mañana, en una habitación tranquila, con temperatura agradable, ya que no debe estar expuesta a frío o calor, ni tener ropas ajustadas.

  2. Abstinencia por 30 min de fumar e ingerir alimentos.

  3. Permanecer sentada (en reposo) por 5 min.

  4. Medir la presión arterial en el brazo derecho a la altura del corazón.

  5. Manómetro de mercurio (Hg) o aneroide bien controlado.

  6. Manguito adecuado que cubra los 2 tercios del brazo y que ajuste bien.

  7. Palpar la arteria en la flexura del codo y subir 30 mmHg, a partir del momento en que se deje de percibir el latido.

  8. Descender la columna de mercurio de 2 en 2 mmHg.

  9. La presión arterial sistólica corresponde con el primer ruido débil que se ausculte (primer ruido Korocof).

  10. La presión arterial diastólica corresponde con el cambio de tono (cuarto ruido de Korocof).

Clasificación

La enfermedad hipertensiva durante el embarazo se puede clasificar de la forma siguiente:

  1. Trastornos hipertensivos inducidos o dependientes del embarazo (hipertensión gestacional):

  1. Preeclampsia leve y grave.

  2. Eclampsia.

  1. Hipertensión crónica previa al embarazo.

  2. Hipertensión crónica más preeclampsia o eclampsia sobreañadida.

  3. Hipertensión transitoria o tardía.

Hipertensión gestacional

Con este término se designa el aumento de la presión arterial durante el embarazo por encima de 140/90 mmHg, en pacientes anteriormente sanas y que no se acompaña de edemas ni de proteinuria. La presión arterial regresa a los valores normales en el período del posparto inmediato. Lo más probable es que se trate de una forma de preeclampsia leve, aunque, a veces, las cifras sean más altas que 170/110 mmHg.

Preeclampsia-eclampsia

Es una afección propia del embarazo, que ocurre alrededor o después de las 20 semanas de gestación, durante el parto o en los primeros días del puerperio. Se presenta en una mujer aparentemente sana; pero es probable que sea predispuesta por factores favorecedores (terreno de alto riesgo).

Fisiopatología

Se desconoce la causa de la preeclampsia, pero a la antigua idea de la aparición de la enfermedad en una gestante sana, se ha ido imponiendo el criterio de la existencia previa de un "terreno de riesgo", es decir, de factores que favorecen el desarrollo de la preeclampsia-eclampsia, entre los que se encuentran:

  1. Paridad: se produce con mayor frecuencia en las nulíparas o cuando la multípara tiene un nuevo cónyuge.

  2. Edad materna: es más frecuente antes de los 20 años y después de los 35, en este último caso la enfermedad es más peligrosa.

  3. Antecedentes patológicos familiares: antecedentes de madre o de hermana con preeclampsia-eclampsia.

  4. Peso: aumento exagerado de peso entre las 20 y 28 semanas (más de 0,75 kg/semana).

  5. Prueba de cambio postural: positiva entre las 28 y 32 semanas (solamente presuntivo).

  6. Algunas condiciones obstétricas: gemelaridad, eritroblastosis, mola hidatiforme, polihidram-nios, etc.

Los cambios de mayor interés, que tiene en grados distintos según la intensidad del proceso, son los siguientes:

  1. Aumento de la reactividad vascular ante las sustancias presoras: se ha analizado esta hiperactividad hacia la vasopresina, pero recientemente se ha demostrado para la angiotensina II y la norepinefrina. La sensibilidad aumentada precede al desarrollo de la hipertensión producida por el embarazo.

  2. Vasoconstricción: el espasmo vascular generalizado es el fenómeno fisiopatológico principal del proceso preeclampsia-eclampsia. La constricción arteriolar ocasiona un aumento de la resistencia periférica al flujo sanguíneo que determina la hipertensión y sus consecuencias, como son: las rupturas vasculares, la insuficiencia cardíaca y el edema agudo del pulmón.

  3. Desequilibrio hidromineral: consiste en la retensión de agua y sodio lo que explica el origen de edemas. La mujer embarazada normal puede retener 600 mL de agua, pero cuando se produce la preeclampsia-eclampsia se retiene una cantidad mayor, repartidos entre los espacios intravascular e intersticial entre 8 y 10 L y más. El sodio intercambiable oscila alrededor de 39 mEq/kg de peso en la embarazada normal y en la preeclampsia es de 46 mEq/kg. La retención se ha atribuido a diferentes factores como: las alteraciones de los esteroides sexuales, el aumento de los adrenocorti-coides y, sobre todo, la perturbación de la función renal.

  4. Cambios en la función y anatomía renal:
  1. El flujo plasmático renal y la tasa de filtrado glomerular están disminuidas en relación con la embarazada normal y puede llegar a cantidades inferiores de las encontradas en la mujer no embarazada.

  2. La resistencia renal aumentada a consecuencia del espasmo vascular de los vasos aferentes.

  3. La creatinina y la urea en el plasma no suelen estar aumentados, pero sí existe, con frecuencia, aumento de la concentración de ácido úrico en el plasma, sobre todo, en casos graves, lo que se debe a una disminución en la aclaración renal.

  4. La proteinuria es otra de las alteraciones de la función renal que se observa con más frecuencia, su causa es una morbosa permeabilidad del capilar, más acentuada en el glomérulo. La función tubular no está alterada.

  5. Los cambios en la función renal y en la anatomía renal característicos de la preeclampsia-eclampsia se explican por los hallazgos de lesiones hísticas en los estudios de la biopsia renal, realizados con el microscopio electrónico, donde se ha descrito una lesión que ha sido denominada endoteliosis capilar glomerular, que consiste, en una hinchazón de las células endoteliales, que se inicia en algunos segmentos de la célula, reduce la luz vascular y puede llegar a ocluirla.
  1. Cambios uteroplacentarios: la irrigación de la placenta en la preeclampsia-eclampsia está reducida en más de 50 %. Los hallazgos anatomopatológicos principales consisten en lesiones necróticas fibroides de las arterias del lecho placentario (arteriolitis degenerativa de las arterias espirales de la decidua). Estas lesiones desaparecen y las arterias recuperan su morfología y función normal poco después del parto y forman parte del vasoespasmo generalizado que produce la disminución del flujo sanguíneo uteroplacentario. Estas alteraciones morfológicas de la placenta pueden conducir, fácilmente, a diversas desviaciones funcionales como por ejemplo:
  1. Variación en el intercambio displacentario de sustancias, que conduce al síndrome de insuficiencia placentaria.

  2. Anomalías en la producción y secreción hormonal (coriogonadotropina, progesterona y estrógeno).

  3. Tendencia al aumento de dificultad en el de- sarrollo y muertes intrauterinas.

  4. Propensión al desprendimiento prematuro de la placenta.

  1. Irritabilidad del sistema nervioso: existen signos de irritabilidad que se manifiestan por los reflejos exaltados. Puede haber clonus. En último grado se originan las convulsiones.

  2. Cambios hematológicos:
  1. Disminución del volumen sanguíneo comparado con el embarazo normal (a veces déficit 1 000 mL).

  2. Hematócrito aumentado.

  3. Hipoproteinemia caracterizada por el descenso de la seroalbúmina y aumento de la globulina.

Cuadro clínico

Se caracteriza por hipertensión y proteinuria con edemas o sin este, puede evolucionar a formas severas y llegar a presentar convulsiones o coma. La preeclampsia y la eclampsia son estados de una misma enfermedad. La diferencia entre dichos estadios radica en la presencia de convulsiones o coma en la eclampsia, además de los otros signos y síntomas de la preeclampsia.

La diferenciación de la preeclampsia en grados leve y grave es clásica y útil con fines didácticos, se debe tener mucho cuidado con el calificativo leve, pues puede crear una impresión falsa de seguridad, y es bien sabido, con cuanta rapidez se pasa de un estadio a otro.

Preeclampsia leve

Se considera leve cuando la presión arterial no llega a 160/110 mmHg, y la proteinuria es menor que 2 g en 24 h. Es la forma temprana de la afección; puede aparecer después de las 20 semanas de gestación, aunque, habitualmente, comienza al principio del tercer trimestre.

La intensidad permanece dentro de límites ya señalados con anterioridad. Casi no hay síntomas subjetivos; en general, lo primero en llamar la atención es el edema de los miembros inferiores, así como el aumento del volumen de los dedos de las manos y, a veces, de los párpados. El aumento brusco o exagerado de peso suele ser el primer signo, la proteinuria es un signo tardío.

Diagnóstico

Para hacer el diagnóstico de este estadio deben estar presentes la hipertensión y la proteinuria, puede tener o no edemas y no debe haber otros síntomas subjetivos. El médico es quien debe descubrir la enfermedad, guiándose por el cuadro clínico descrito.

Exámenes complementarios

Se deben realizar cada 5 días, estos son:

  1. Hemograma.

  2. Ácido úrico que se detecta aumentado.

  3. Proteínas en orina superior mayor que 2 g/L/24 h.

  4. Coagulograma (lo más completo posible).

  5. Hepatograma que se detecta aumentado.

  6. Creatinina y aclaración de creatinina que se detecta disminuida.

  7. Urocultivo al ingreso.

  8. Proteínas totales disminuidas.

  9. Prueba de bienestar fetal: cardiotocografía cada 2 días, índice del líquido amniótico (LA) y perfil cada 5 días, y biometrías cada 7 días.

Intervención

La intervención está dada por la realización de acciones de enfermería dependientes e independientes.

Acciones de enfermería dependientes

El tratamiento contempla el procedimiento siguiente:

  1. Ordenar el ingreso de la paciente, en una habitación tranquila y cómoda para su evaluación y educación sobre la enfermedad, con vigilancia médica permanente para controlar:

  1. Reposo en cama en posición de decúbito lateral izquierdo.

  2. Dieta normosódica, hiperproteica, normograsa, complementada calóricamente con glúcidos, con contenido adecuado en vitaminas, minerales, frutas, legumbres frescas y 1 L de leche/día.

  3. Medir la presión arterial cada 8 h.

  4. Peso y diuresis diario.

  5. Aspirina: 60 mg/día.
  1. Realizar los exámenes complementarios expresados antes cada 5 días.

  2. Tratamiento medicamentoso:

  1. Antihipertensivos: se suministran si la presión arterial diastólica es superior a 95 mmHg, se pueden emplear:

- Betabloqueadores como el atenolol: de 50 a 150 mg/día, por vía oral.

- Anticálcicos como la nifedipina: de 30 a 120 mg/ día, por vía oral.

- Alfametildopa: 750 mg a 2 g/día, por vía oral.

- Hidralazina: 25 mg de 1 a 4 veces/día, por vía oral.

- Sedantes: se puede utilizar en las pacientes ansiosas o con insomnio. No es un tratamiento para la hipertensión.

b) Tratamiento obstétrico:

- Vigilancia obstétrica habitual diaria, si la presión arterial regresa a la normalidad vigilar hasta las 41 semanas e inducir el parto si el cuello está maduro.

- Si la presión arterial aumenta con hipotensores o sin estos, interrumpir el embarazo antes de las 40 semanas.

- Si hay riesgo materno, interrumpir el embarazo en dependencia de la madurez fetal.

- Si se presenta riesgo fetal con signos de disfunción placentaria a término, interrumpir el embarazo; en el pretérmino depende de la madurez fetal.

Acciones de enfermería independientes

En la preeclampsia leve las acciones que se han de realizar son:

  1. Atender la esfera psicológica, pues la paciente teme por su vida y por la de su futuro hijo, hacién dole entender que de su apoyo y cooperación se podrán obtener resultados favorables.

  2. Garantizar la higiene ambiental adecuada, con habitación cómoda, limpia y tranquila, así como la higiene personal.

  3. Solicitar a la paciente que guarde reposo en cama en posición de decúbito lateral izquierdo, ya que es el medio más efectivo para aumentar el volumen sanguíneo placentario, reduce la presión en miembros inferiores, disminuye la demanda del volumen sanguíneo circulante y suprime el estímulo a la retención sódica.

  4. Control de los signos vitales, fundamentalmente de la presión arterial cada 8 h, ya que el paso de una preeclampsia leve a grave puede ser fugaz.

  5. Brindar una dieta hiperproteica (facilita la excreción de líquidos), normosódica, normograsa, y con suplemento vitamínico, de minerales, frutas y contenidos de hidrato de carbono, sin restricción de líquidos, pues se recomienda la ingestión de 8 vasos de agua y 1 L de leche diario.

  6. Pesar a la paciente diariamente, para valorar la evolución de los edemas y si no ha aumentado más su peso corporal.

  7. Medir diuresis y su densidad diaria, así como vigilar la evacuación intestinal diaria, para mantener el colon viable y libre de sustancias tóxicas.

  8. Controlar la realización de los exámenes complementarios y preparar previamente a la paciente si lo requiere: albuminuria de 24 h, monitoraje con electrocardiograma, perfil biofísico, etc.

  9. Observar la aparición de reacciones secundarias a los medicamentos prescritos.

  10. Brindar educación sanitaria sobre la importancia de cumplir con el tratamiento medicamentoso, higienicodietético, así como la realización de las investigaciones prescritas, entre otras orientaciones.

Preeclampsia grave

Se estima que la preeclampsia es grave cuando tiene o sobrepasa los valores de presión arterial igual a 160/110 mmHg, o si aparecen otros signos como son: oliguria con menos de 500 mL en 24 h y la presencia de trastornos cerebrales, disturbios visuales, dolor en epigastrio, edema pulmonar, cianosis u otros.

Valoración

La paciente con preeclampsia grave tiene aspecto de enferma. Este estadio ha sido precedido, habitual mente, por un período de preeclampsia leve aunque haya sido fugaz. Presenta todos los síntomas de la tríada característica: hipertensión, edema y proteinuria. Los signos y síntomas se expresan con una intensidad variable a partir de los niveles ya señalados y se acompañan con frecuencia de otros, entre los que se destacan:

  1. Trastornos neurológicos: cefalea, mareos, somnolencia persistente, insomnio, amnesia, cambios en la frecuencia respiratoria, taquicardia y fiebre.

  2. Sensoriales: zumbidos en los oídos, vértigos, hiperreflexia patelar con clono, sordera, alteraciones del olfato y del gusto; alteraciones visuales como hemianopsia, escotomas y amaurosis, centelleos, moscas volantes, etc.

  3. Gastrointestinales: náuseas, vómitos, dolor en epigastrio en barra, hematemesis e ictericia.

  4. Renales: oliguria, hematuria y, excepcionalmente, hemoglobinuria.

En el examen clínico general se observa a una paciente inquieta, irritable o somnolienta y embotada. Con frecuencia ha aumentado mucho de peso y no siempre tiene edemas marcados, a veces hay fiebre y disnea.

Al examen cardiovascular, no hay alteraciones cardíacas, pues el tiempo de evolución es corto para que se produzcan, solo se demuestra una hipertensión por encima de 160/110 mmHg y la frecuencia del pulso a veces con aumento discreto.

El examen oftalmológico es muy importante, aproximadamente en 60 % de los casos se encuentran espasmos vasculares, en 20 % hemorragias y exudados, y en otro 20 % hay edema de la retina (estas lesiones pueden coincidir). En 20 % de las pacientes el fondo de ojo es normal.

El examen obstétrico, se realiza para conocer y vigilar el estado del feto y del inicio del trabajo de parto. A los procedimientos clásicos se le añaden la observación y el estudio del estriol urinario, entre otros.

Diagnóstico

Esta enfermedad se caracteriza por hipertensión y proteinuria y puede estar presente o no el edema. En ocasiones, aparecen otros síntomas o signos que la definen, los cuales fueron descritos.

El diagnóstico diferencial se debe hacer, principalmente, con: hipertensión arterial crónica y las glomerulonefritis difusas, aguda y crónica.

Exámenes complementarios

Se realizan los indicados en la preeclampsia leve y la secuencia se debe repetir cada 24 h si es necesario. También se realizan: prueba de bienestar fetal como: cardiotocografía diario y perfil con índice de líquido amniótico cada 72 h.

Intervención

La intervención se realiza mediante acciones dependientes e independientes que realiza el personal de enfermería.

Acciones de enfermería dependientes

El tratamiento contempla las indicaciones siguientes:

  1. Ordenar la hospitalización inmediata, con reposo estricto y la alimentación se reduce a la vía parenteral.

  2. La atención médica y de enfermería debe ser constante y comprende las acciones siguientes:

  1. Control de la presión arterial y signos vitales restantes cada 1 h hasta que se estabilice la presión arterial, luego cada 4 h.

  2. Balance hidromineral cada 6 h.

  3. Diuresis horaria.

  4. Fondo de ojo diario o en días alternos.

  5. Electrocardiograma al ingreso.

  6. Rayos X de tórax.

  7. Medir la presión venosa central (PVC), de ser necesario.

  1. Realizar exámenes complementarios igual que en la preeclampsia leve, pero se repiten cada 24 h, si es necesario.

  2. Tratamiento medicamentoso:

  1. Antihipertensivos (mientras se decida dar término a la gestación). Si la presión diastólica es mayor o igual a 110 mmHg, comprende:

  • Hidralazina: ámpulas de 20 y 25 mg que se deben diluir en 8 o 10 mL de suero fisiológico y suministrar 5 mg cada 30 min, por vía intravenosa. Si la presión arterial se mantiene aumentada se suministra hasta 20 mg. También se utiliza en venoclisis en dosis de 75 mg en 500 mL de suero fisiológico hasta obtener una respuesta adecuada. Tratar que la presión arterial nunca descienda por debajo de 20 % de su valor inicial.

  • Nifedipina: 10 a 20 mg triturado por vía sublingual u oral, y repetir cada 30 min o 1 h, por 3 dosis si es necesario.

  1. Diuréticos: se emplean en el edema agudo del pulmón o cuando hay compromiso cardiovascular:

  • Furosemida: 20 a 40 mg por vía intravenosa.

  • Sulfato de magnesio: se debe emplear en las formas más severas ante la inminencia de convulsiones o durante el trabajo de parto. No asociar con nifedipina, porque potencializa su acción. Se debe prevenir al anestesiólogo sobre su empleo, por si necesita asociarlo con la succinilcolina.

b) Evaluar la presión venosa central, presión osmótica y oncótica, para determinar la cantidad y calidad de los líquidos en el tratamiento. Si presenta hipoproteinuria (menos 6 g) y presión oncótica disminuida, suministrar albúmina o plasma en dependencia de la presión venosa central.

  1. Tratamiento obstétrico:

  1. Si el embarazo no está a término, esperar su término.

  2. Si existe riesgo materno terminar el embarazo después de inducir la madurez fetal.

  3. Si el embarazo está pretérmino, valorar madurez fetal, para terminar o continuar la vigilancia con pruebas de bienestar fetal.

  4. Se prefiere el parto por vía transpelviana, por lo que depende de las condiciones obstétricas: madurez del cuello y urgencia del caso. Si el cuello no está maduro, probablemente es necesario realizar la cesárea.

  5. Mantener vigilancia en la sala de cuidados perinatales durante 48 o 72 h después del parto.

Acciones de enfermería independientes

El personal de enfermería debe:

  1. Atender la esfera psicológica, ya que el apoyo que requiere es de mayor cuantía, haciéndole entender que de su apoyo y cooperación depende en particular la vida de su futuro hijo.

  2. Este personal debe conocer los elementos útiles para valorar el pronóstico maternofetal, como son:

  1. Maternos: curva de proteinuria, curva de presión arterial, estado de la diuresis y fondo de ojo.

  2. Fetales: cifras de hipertensión arterial en la madre, cifras de proteinuria y determinación del estriol (suficiencia placentaria).

  1. Garantizar la higiene ambiental adecuada, con habitación cómoda, limpia y tranquila, así como la higiene personal.

  2. Solicitar a la paciente que guarde reposo en cama en posición de decúbito lateral izquierdo, ya que es el medio más efectivo para aumentar el volumen sanguíneo placentario, reduce la presión en miembros inferiores, disminuye la demanda del volumen sanguíneo circulante y suprime el estímulo a la retención sódica.

  3. Control de los signos vitales, fundamentalmente de la presión arterial cada 4 h.

  4. Brindar una dieta hiperproteica (facilita la excreción de líquidos), normosódica, normograsa, y con suplemento vitamínico, de minerales, frutas y contenidos de hidrato de carbono, sin restricción de líquidos, pues se recomienda la ingestión de 8 vasos de agua diario y 1 L de leche diario.

  5. Mantener un control estricto de la hoja de balance hidromineral.

  6. Pesar a la paciente diariamente, para valorar la evolución de los edemas y si no ha aumentado más su peso corporal.

  7. Medir diuresis y su densidad diaria, así como vigilar la evacuación intestinal diaria, para mantener el colon viable y libre de sustancias tóxicas.

  8. Controlar la realización de los exámenes complementarios y preparar previamente a la paciente si lo requiere (albuminuria de 24 h, conteo de Addis y monitoraje con electrocardiograma).

  9. Cumplir con la hora exacta, vía y frecuencia con que se debe administrar los medicamentos prescritos, así como observar la aparición de reacciones secundarias a estos, extremando las precauciones en caso de que se utilice el sulfato de magnesio.

Eclampsia

Es el estado más grave de la toxemia gravídica. Se caracteriza por la presencia de convulsiones, coma o ambas, después de las 20 semanas de gestación, en el parto o en las primeras 48 h del puerperio.

Valoración

En la eclampsia están presentes los síntomas y signos descritos en la preeclampsia a los que se le adicionan las convulsiones, el coma o ambas, así como otras alteraciones.

Cuadro clínico

Se acompaña de hipertensión en 85 % de los casos, edema en 75 % y la proteinuria también es muy frecuente; la diuresis disminuye y puede llegar a la anuria. Clínicamente la paciente se muestra más excitada o estuporosa y se manifiesta por 4 períodos:

  1. Invasión: dura 10 s, hay contracciones fibrilares de los músculos de la cara, parpadeo, risa sardónica y toda la cabeza se afecta por movimientos de negación.

  2. Contracción tónica: dura de 20 a 30 s. Los músculos de la nuca y el tronco se contraen, los pulgares están cogidos por los otros dedos, con manos en pronación y los brazos pegados al cuerpo. Hay tetania de los músculos respiratorios que origina cianosis. Aparece espuma entre los labios amoratados y hay protrusión de los globos oculares.

  3. Contracciones clónicas: duran de 2 a 20 min. Comienza con una inspiración profunda, seguida de una espiración más ruidosa y la enferma se anima de violentas sacudidas. Reaparecen las contracciones musculares oculares y la boca, con mor-dedura de lengua. Los movimientos más característicos son los antebrazos, que en semiflexión y pronación forzada se agitan por delante del abdomen. Se puede caer de la cama y producirse lesiones. Progresivamente se distancia, queda inmóvil y entra en coma.

  4. Coma: dura minutos, horas o días. La crisis deja un estado de obnubilación ligera o profunda, pasajera o duradera, hasta llegar al coma. Hay pérdida total de conocimiento, reflejos abolidos, pero la motricidad persiste, pues de tiempo en tiempo aparecen movimientos bruscos. Los reflejos corneales están abolidos y las pupilas midriáticas. Se debe a la anoxia, trombosis o hemorragia cerebral; si persiste es un signo muy grave.

Diagnóstico

Es obligación plantear el diagnóstico de eclampsia con la presencia de convulsiones, coma o ambas, después de la vigésima semana de gestación, en el parto, o en las primeras 48 h del puerperio.

El diagnóstico diferencial se debe establecer con otras causas de convulsiones como: epilepsia, traumatismo cerebral, hemorragia subaracnoidea, trombosis del seno longitudinal y de venas cerebrales, aneurisma cerebral roto y coma barbitúrico o hipoglucemia.

Exámenes complementarios

  1. Hematócrito.

  2. Ácido úrico.

  3. Creatinina.

  4. Monograma.

  5. Gasometría.

  6. Proteínas totales.

  7. Coagulograma.

  8. Transaminasa.

  9. Glucemia.

  10. Orina.

Intervención

La intervención cuenta con las acciones dependientes e independientes.

Acciones de enfermería dependientes

Exige atención de carácter intensivo la cual consiste en:

  1. Hospitalización en una habitación tranquila, bajo observación constante del personal de enfermería y médico, para garantizar:
  1. Reposo en cama, en decúbito lateral izquierdo y con los pies ligeramente elevados para provocar el drenaje traqueobronquial.

  2. Protección de traumatismos: acolchonamiento, sujeción relativa y utilización de depresor montado para evitar mordedura de la lengua.

  3. Catéter para determinar la presión venosa central y trocar o catéter para suministrar medicamentos por vía intravenosa.

  4. Oxigenación.

  5. Tener preparado equipo de intubación endotraqueal y de traqueostomía.

  6. Sonda vesical permanente.

  7. Suspender la vía oral.

  8. Hidratar por vía intravenosa y llevar hoja de balance hidromineral.

  9. Fondo de ojo cada 12 h.

  10. Auscultar aparato respiratorio y cardiovascular, buscar signos de insuficiencia cardíaca y focos de bronconeumonía.

  11. Medir cada 1 h: diuresis, presión arterial, pulso, frecuencia respiratoria y temperatura.

  12. Realizar examen de los reflejos y observar el desarrollo de cianosis o ictericia.

  13. Indicar los exámenes complementarios mencionados.

  1. Tratamiento médico:

  1. Anticonvulsivos: se puede utilizar uno de los medicamentos siguientes:

  • Sulfato de magnesio: ámpulas de 1 g a 10 %, de 2 g a 20 % y de 5 g a 50 %. Se emplea el método Zuspan: 6 g por vía intravenosa lenta durante 3 o 5 min. Y después 1 o 2 g/h o en bomba de infusión a 41 mL/h o 14 g/min de una solución con 24 g a 10 % de SO4Mg en 760 mL de dextrosa a 5 %. Cuando se utiliza este medicamento se debe vigilar la frecuencia respiratoria, los reflejos patelares y la diuresis; así como dosificar el magnesio y el calcio cada 4 h. Si la frecuencia respiratoria es de 15 resp/min, existe hiporreflexia, la diuresis es de 30 mL/h, y la dosificación de magnesio es de 10 mmol/L o más, se debe suspender el medicamento y suministrar gluconato de calcio 1 ámpula de 2 g por vía intravenosa.

  • Tiopental sódico: de 250 a 500 mg por vía intravenosa, se debe cuidar el efecto depresor sobre el feto. En su lugar se puede utilizar el diazepam 10 mg por vía intravenosa, repetir la dosis según el cuadro clínico o continuar con 40 mg en 500 mL de dextrosa a 5 % en agua, regulando el goteo según respuesta del paciente. Si continúan las convulsiones se puede añadir la succinilcolina de 60 a 80 mg, pero solo si está presente el anestesista y hay ventiladores mecánicos.

  1. Antihipertensivos: ante el peligro de accidentes vasculares encefálicos o cuando la presión arterial mínima llega a 110 mmHg o más, se indica hidralazina 5 mg, la que se puede repetir hasta una dosis máxima de 20 mg, o venoclisis de 80 mg en 500 mL de solución salina.

  2. Digitálicos: se administran ante cualquier signo de insuficiencia cardíaca.

  3. Diuréticos: furosemida de 20 a 80 mg por vía intravenosa, si existe edema pulmonar o insuficiencia cardíaca.

  4. Antimicrobianos: en dosis profiláctica.

  5. Tratamiento obstétrico: es necesario el vaciamiento del útero, pero es peligroso durante la crisis, por lo que, un período de 4 h bajo oxigenación y tratamiento, se puede aceptar como suficiente para lograr la compensación materna. Algunas veces, el parto se inicia espontáneamente, por lo que hay que realizar tacto vaginal, y si no progresa con rapidez, se indica cesárea, si no está en trabajo de parto.

Acciones de enfermería independientes

En la eclampsia el personal de enfermería debe:

  1. Asegurar que se ingrese a la paciente en una habitación en semipenumbras, exenta de ruidos, para evitar las convulsiones con hiperreflexia y provista de todo el material y equipo necesario.

  2. Mantener a la paciente en posición de decúbito lateral izquierdo, y con los pies ligeramente elevados, para favorecer el drenaje traqueobronquial.

  3. Control de signos vitales, fundamentalmente de la presión arterial y el pulso cada 15 min, mantener el esfigmomanómetro fijo en el brazo.

  4. Aplicar medidas oportunas contra las convulsiones, por ejemplo: tener preparado el depresor montado para evitar mordeduras de la lengua.

  5. . Hidratar y alimentar a la paciente exclusivamente por vía intravenosa.

  6. Vigilar diuresis horaria mediante catéter vesical, con sonda Foley.

  7. Controlar la realización de los exámenes complementarios, vigilando el monitor fetal en busca de signos de sufrimiento fetal o de inicio espontáneo del trabajo de parto.

  8. Realizar fondo de ojo cada 12 h, hematócrito, creatinina y ácido úrico.

  9. Tener en cuenta las precauciones al suministrar el sulfato de magnesio como son:
  1. Verificar que estén presentes los reflejos rotulianos.

  2. Vigilar diuresis 30 mL/h o 100 mL cada 4 h.

  3. Frecuencia respiratoria mayor de 14 resp/min.

  4. Detectar a tiempo reacciones secundarias como: enrojecimiento, sudación, sensación de calor, náuseas, vértigo, debilidad generalizada, etc.

Hipertensión arterial crónica

A esta corresponde 30 % o más de las gestantes que son hipertensas. Es muy probable que la hipertensión que aparece en la gestante multípara o en la que tuvo hipertensión antes, sea crónica, al igual, que la que presenta retinopatía arterioesclerótica. También es evidente si la hipertensión era conocida antes del embarazo o en las primeras 20 semanas de gestación, o cuando la presión arterial en la primera mitad del embarazo es de 120/80 mmHg o la presión arterial media es mayor a 90 mmHg.


Valoración

La hipertensión esencial es la afección más frecuente de este grupo, más que todas las otras causas como: coartación de la aorta, hiperaldosteronismo primario, feocromocitoma, pielonefritis y glomerulonefritis.

Cuadro clínico

La enfermedad comienza en la edad adulta, aproximadamente a los 30 años, no resulta frecuente antes de esa edad. En una paciente joven se debe excluir la posibilidad de la existencia de una enfermedad renal. La hipertensión moderada (160/110 mmHg) evoluciona, por lo general, sin contratiempos.

Diagnóstico

Se realiza mediante los aspectos siguientes:

  1. Anamnesis: los antecedentes familiares de hipertensión y obesidad hacen pensar en esta, así como el tiempo de embarazo en que aparece.

  2. Examen físico: precisa medir la presión arterial que en una tercera parte de las embarazadas no se modifica, en la otra aumenta sin añadir proteinuria ni edema y en el tercio restante se añaden uno de estos síntomas o ambos. El descenso de la presión arterial en el segundo trimestre es signo de buen pronóstico, y si al inicio es de 180/110 mmHg o más, el pronóstico es grave.

  3. Exámenes complementarios: excluyen las demás causas de hipertensión, estos son: alteración del fondo de ojo, examen hemático y de orina.

Intervención

En la intervención el personal de enfermería realiza acciones dependientes.

Acciones de enfermería dependientes

El tratamiento recomienda en los casos graves y etapas tempranas el aborto, y de continuar la gestación, se debe evaluar en dependencia de su gravedad. La conducta que se ha de seguir según el resultado de esta evaluación es la siguiente:

  1. Tratamiento higienicodietético y clínico:
  1. Ingreso: si la presión arterial es de 160/110 mmHg o más.

  2. Limitar las actividades físicas.

  3. Dieta normosódica y su contenido calórico se regula según el tipo de vida y actividad.

  4. Evitar toda ansiedad: la sedación solo se prescribe si es necesario.

  1. Tratamiento medicamentoso: mantener el tratamiento previo menos los diuréticos. Los hipoten-sores que se emplean en la hipertensión gestacional son: atenolol, nifedipina, hidralazina y metildopa.

  2. Tratamiento obstétrico:

  1. En casos graves, al inicio de la gestación, se debe proponer el aborto.

  2. La conducta posterior depende más del estado materno (aspectos sociales y clínicos) y de la evaluación del estado fetal (ultrasonido, líquido amniótico y cardiotocografía) que de los esquemas establecidos por las cifras tensionales.

  3. Solo se interrumpe la gestación si hay: presión arterial elevada y persiste por encima de 180/110 mmHg, signos de preeclampsia sobreañadida, crecimiento intrauterino retardado y sufrimiento fetal.

Hipertensión crónica más preeclampsia o eclampsia sobreañadida

En este grupo se incluyen las embarazadas con hipertensión crónica vascular o renal que añaden una preeclampsia a su proceso.

Valoración

La incidencia oscila entre 8 y 10 %.

Cuadro clínico

Las cifras de presión arterial pueden llegar a 200/130 mmHg, aparece oliguria y retención nitro-genada. El fondo de ojo empeora, hay espasmos hemorrágicos y exudados algodonosos, a veces, se añaden convulsiones o coma.

Diagnóstico

Para hacer el diagnóstico se debe comprobar el aumento de la presión arterial sistólica de 30 mmHg, o de 15 mmHg para la diastólica. La proteinuria y el edema confirman el diagnóstico de la hipertensión vascular, y en la renal el aumento de la proteinuria.

Intervención

En la intervención se realizan acciones de enfermería dependientes.

Acciones de enfermería dependientes

El tratamiento es semejante al de la preeclampsia grave. Se debe evacuar el útero lo antes posible, sin tener en cuenta el tiempo de gestación y proponer la esterilización definitiva.

Hipertensión transitoria o tardía

Este término se refiere al aumento de la presión arterial a cifras de 140/90 mmHg en la segunda mitad del embarazo, en pacientes anteriormente normotensas, que no se acompaña de proteinuria.

Valoración

Es generalmente asintomática, pues el cuadro clínico, es transitorio. Las cifras de presión arterial regresan a la normalidad en el posparto inmediato, y la mortalidad perinatal apenas difiere en estas pacientes de la hallada entre gestantes normotensas.

Diagnóstico de enfermería

El personal de enfermería debe realizar diagnósticos relacionados con la hipertensión inducida por el embarazo, estos son:

  1. Alteración de la perfusión hística periférica, relacionada con cifras de presión arterial elevadas.

  2. Exceso del volumen de líquidos (edemas en miembros inferiores), relacionado con compromiso de los mecanismos reguladores.

  3. Disminución del gasto cardíaco, relacionado con cifras de presión arterial elevadas.

  4. Déficit de conocimiento (sobre la sintomatología de la hipertensión), relacionado con la inexperiencia respecto a dicho trastorno.

  5. Temor relacionado con aumento probable del riesgo maternofetal.

  6. Riesgo de lesiones, relacionado con contracciones clónicas secundario a convulsiones.

Intervención

La intervención se realiza mediante acciones de enfermería dependientes e independientes.

Acciones de enfermería dependientes

Su tratamiento es similar al de la preeclampsia leve, aunque el simple reposo puede hacer ceder y desaparecer el síntoma.

La gestante se puede seguir por su área de salud, aunque hay que buscar siempre el diagnóstico de preeclampsia con un seguimiento semanal que incluye: interrogatorio, medir la presión arterial y el peso, y examen de orina para buscar proteinuria.

Acciones de enfermería de promoción y prevención

El personal de enfermería desempeña un papel importante en la prevención de la enfermedad hipertensiva en el embarazo, así como de sus complicaciones, para lo cual las acciones que se han de realizar son:

  1. Captación precoz y una buena atención prenatal.

  2. Mantener horario de sueño y reposo no menor de 12 h diarias.

  3. Asistencia periódica a las consultas prenatales.

  4. Participar en actividades recreativas sanas.

  5. Evitar o eliminar hábitos tóxicos.

  6. Importancia del apoyo familiar y de la comunidad de la gestante.

  7. Evitar esfuerzos físicos intensos y prolongados, así como situaciones que causen estrés.

  8. Desarrollar el autocuidado en la gestante.

  9. Dieta balanceada y normosódica.

  10. Cumplir el régimen higienicodietético y medicamentoso indicado.

  11. En las visitas al hogar, se deben realizar:
  1. Mediciones de la presión arterial.

  2. Valorar el entorno familiar.

  3. Aplicar el proceso de atención de enfermería; en caso de ingreso domiciliario, realizar visitas diarias, que garanticen un seguimiento de las mediciones de la presión arterial y sus variaciones, evaluación de la diuresis, observar signos de alarma como: visión borrosa, edemas en la cara y en miembros superiores e inferiores, cefalea continua e intensa, vómitos persistentes, presión sistólica mayor o igual a 140 o 30 mmHg sobre el rango habitual, aumento de peso mayor que 500 g semanal después de las 24 semanas, entre otras acciones.

Evaluación

El personal de enfermería al identificar los problemas y necesidades que afectan la evolución del embarazo, se traza objetivos para la aplicación de intervenciones a tiempo. Los objetivos de estos cuidados de enfermería en la mujer con preeclampsia-eclampsia son:

  1. Que reconozca los síntomas de progreso de la enfermedad y los reporte con rapidez.

  2. Comprenda los efectos de su enfermedad sobre los resultados perinatales, el plan de tratamiento y las complicaciones potenciales.

  3. Cumpla con el plan de tratamiento prescrito y evite complicaciones.

  4. Mantenga una buena irrigación de los tejidos y un buen aporte de oxígeno maternofetal.

  5. Dé la vida a un niño saludable a término, o cerca de este.

Caso práctico

Gestante de 23 años de edad con antecedentes obstétricos G1P0A0, con una edad gestacional de 24 semanas. Después del primer control se detecta aumento de la presión arterial sistólica de 30 mmHg y de 15 mmHg de la diastólica, además aumento de 4 kg de peso corporal en 15 días. En estos momentos es remitida desde su área de salud al Hospital Materno de Guanabacoa por presentar: cifras de presión arterial de 150/90 mmHg y edemas en la cara y miembros inferiores. La paciente refiere estar muy ansiosa, tener mucho apetito y dormir poco.

Los diagnósticos de enfermería que se deben plantear son los siguientes:

  1. Disminución del gasto cardíaco, relacionado con cifras de presión elevadas.

  2. Exceso del volumen de líquidos (edemas en miembros inferiores) relacionado con compromiso de los mecanismos reguladores.

  3. Alteración de la nutrición por exceso, relacionada con sentimientos de ansiedad.

  4. Alteración del patrón de sueño, relacionada con situaciones estresantes.

  5. Ansiedad, relacionada con posible desarrollo de complicaciones durante el embarazo.

Las expectativas u objetivos de enfermería son:

  1. Logre gasto cardíaco adecuado y se obtengan cifras de presión arterial menor que 140/90 mmHg a corto plazo.

  2. Normalice el volumen de líquido y se compruebe la no presencia de godet en miembros inferiores a mediano plazo.

  3. Elimine alteración de la nutrición por exceso e ingiera los alimentos indispensables en el horario establecido a corto plazo.

  4. Recupere patrón de sueño y refiera la paciente dormir con tranquilidad durante 8 o 10 h diarias a corto plazo.

  5. Disminuya la ansiedad y exprese la paciente más tranquilidad y confianza en el resultado de su embarazo a mediano plazo.