Enfermería
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Enfermería Ginecoobstétrica
Capítulo 5. Atención de enfermería en el embarazo de riesgo
Riesgo maternofetal
Hábitos tóxicos y embarazo
Hiperemesis gravídica
Gestorragias del embarazo
Gestorragias de la primera mitad de la gestación
Gestorragias de la segunda mitad de la gestación
Enfermedades asociadas al embarazo
Anemia y embarazo
Infección urinaria y embarazo
Diabetes y embarazo
Cardiopatías y embarazo
Asma bronquial y embarazo
Enfermedad hipertensiva durante el embarazo
Enfermedad hemolítica perinatal por isoinmunización
Enfermedades infeccionas y embarazo
Alteraciones del término de la gestación y el crecimiento fetal
Mioma y embarazo
Preguntas de autoevaluación

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Mioma y embarazo

El mioma es una neoplasia benigna del útero, formada por fibras musculares lisas con cantidades variables de tejido adiposo. Su tamaño es variable puede ser, desde microscópico, hasta alcanzar un tamaño que ocupa casi toda la cavidad uterina. Es muy frecuente, por lo que es usual encontrarlo asociado al embarazo. Ambos pueden coexistir sin interferirse, pero, en ocasiones, pueden influir sobre el embarazo, el parto o el puerperio, o se puede modificar su evolución natural como consecuencia del embarazo.

Valoración

El mayor porcentaje de embarazadas, que tienen asociado un mioma uterino, llega al término de su gestación sin interferir en el desarrollo normal de esta. En caso de que ejerza alguna influencia sobre el embarazo, las más probables son las que se relacionan a continuación:

  1. Se incrementan las posibilidades de aborto y parto prematuro.

  2. La eficiencia de las contracciones uterinas puede disminuir.

  3. Presentaciones o situaciones fetales viciosas.

  4. Inserción baja placentaria.

  5. Desprendimiento prematuro de la placenta.

  6. Rotura prematura de las membranas ovulares.

  7. Hipoxia fetal.

  8. Muerte fetal.

  9. Alteraciones en el desprendimiento de la placenta.

  10. Hemorragias durante el alumbramiento y el posalumbramiento.

  11. Retraso de la involución uterina.

  12. Obstrucción de la salida de los loquios.

Anteriormente se expusieron algunas de las influencias que puede ejercer el fibroma sobre el embarazo; ahora se relacionan las del embarazo sobre el fibroma:

  1. Si es hormonodependiente se puede producir un crecimiento rápido.

  2. Cambio de la forma y localización:
  1. Degeneración roja.

  2. Torsión del pedículo y necrosis.

  3. Necrobiosis del tumor.

Diagnóstico

Se establece por los antecedentes, el examen físico y se confirma el diagnóstico con el ultrasonido. Se deben hacer estudios evolutivos para valorar las posibles complicaciones que se puedan presentar, su crecimiento y la relación con el sitio de inserción placentaria y el crecimiento fetal.

Diagnóstico de enfermería

El personal de enfermería debe plantear los diagnósticos siguientes:

  1. Ansiedad, relacionada con posibles complicaciones del embarazo.

  2. Riesgo de lesión fetal, relacionado con los posibles efectos del tumor sobre el embarazo.

Intervención

La intervención consta de acciones dependientes e independientes del personal de enfermería.

Acciones de enfermería dependientes

Se debe tener en cuenta el tamaño del mioma, ubicación, el número, edad y antecedentes obstétricos de la gestante, rapidez en el crecimiento del tumor,características e intensidad de los síntomas y la edad gestacional. Después de precisar en estos aspectos, enfermería debe:

  1. Orientarle a la gestante que debe hacer reposo.

  2. Ingreso domiciliario o en el hogar materno en dependencia de las características del medio social de la embarazada.

  3. Mantener conducta conservadora. Si existe: interferencia en el desarrollo del embarazo, aparece alguna complicación en el fibroma que no cede al tratamiento médico, se indica intervención quirúrgica con previa valoración de la edad gestacional, la paridad de la paciente, el tamaño y localización de los miomas.

  4. Vigilancia estricta del alumbramiento y posalumbramiento para detectar la aparición de complicaciones.

  5. Si a la paciente se le realizó miomectomía la conducta en el trabajo de parto está en dependencia del informe operatorio.

  6. En caso de que sea necesario realizar cesárea se debe practicar por un especialista experimentado, ya que en ocasiones es necesario realizar histerectomía.

Acciones de enfermería independientes

El personal de enfermería debe realizar las acciones siguientes:

  1. Se orienta a la paciente sobre la importancia del reposo para evitar complicaciones.

  2. Valorar cómo es el medio social donde vive para saber si es necesario ingresarla y dónde se realizaría el ingreso.

  3. Velar por la aparición de complicaciones que puedan interferir con el desarrollo del embarazo y el feto, o alguna complicación que se pueda producir en el fibroma.

  4. Explicarle que la vía del parto debe ser la vaginal, aunque la elección depende de las características propias de cada paciente.

  5. Observar la aparición de complicaciones en alguno de los períodos del parto.

  6. Valorar la recuperación de la paciente, la involución uterina y la aparición de hemorragias.

Evaluación

Los resultados que se anticipan al brindar los cuidados de enfermería son que:

  1. La paciente realiza el reposo orientado en su hogar.

  2. Conoce las implicaciones que puede tener el fibroma sobre su embarazo y viceversa.

  3. La gestante llega al término sin que se presenten complicaciones para la madre o el niño.

  4. La paciente y los familiares se enfrentan a la situación de forma adecuada.

  5. Se produce el nacimiento de un recién nacido sano.

Caso práctico

ABL, es una embarazada de 32 años de edad, con antecedentes obstétricos de G1 P0 A0, edad de gestación de 22 semanas, cuya altura uterina es de 27 cm.

Al realizársele el ultrasonido se le diagnostica un fibroma uterino, por lo que se decide ingreso en el hogar materno.

Al examen físico se detecta la presencia de un signo de más y la paciente refiere que está preocupada de que el fibroma pueda afectar a su niño durante el embarazo o en el momento del parto.

Los diagnósticos de enfermería que se deben plantear son los siguientes:

  1. Ansiedad, relacionada con posibles complicaciones del embarazo.
  2. Déficit de conocimientos, sobre el tratamiento de su enfermedad, relacionado con la inexperiencia sobre dicho trastorno.
  3. Riesgo de lesión, relacionado con los efectos del fibroma sobre el feto y viceversa.

Las expectativas u objetivos de enfermería son:

  1. Disminuya la ansiedad y refiera la paciente más tranquilidad y confianza, a mediano plazo.
  2. Adquiera información sobre el desarrollo de su afección y refiera la paciente las medidas para el control de su enfermedad, a mediano plazo.
  3. Disminuya el riesgo de lesión y no aparezcan complicaciones, a largo plazo.

Embarazo con signo de menos

La altura uterina es la medida que va, desde el borde superior de la sínfisis del pubis, hasta el fondo uterino. Los resultados normales tienen una desviación estándar de más 4 cm, en relación con las semanas de gestación entre las 20 y las 34 semanas. Cuando la altura uterina se encuentra por debajo de las cifras consideradas como normales para la edad gestacional se plantea que existe un signo de menos.

Oligoamnios

Es la disminución anormal del líquido amniótico para una determinada edad gestacional. En el embarazo a término se va encontrar por debajo de los 500 mL.

Valoración

El oligoamnios severo aparece en el segundo trimestre, puede llevar al desarrollo de anomalías fetales por la presión que ejerce la pared uterina sobre el feto, entre estas se encuentran: hipoplasia pulmonar, anomalías faciales y de posición de los miembros. Las anomalías que se pueden presentar reciben el nombre de síndrome de Potter (si hay agenesia renal), o secuencia de Potter, si la causa del oligoamnios es otra. La magnitud del daño fetal va a estar en relación, directamente proporcional, con el tiempo de exposición del feto, por lo que mientras mayor sea la exposición mayor será el daño.

Causas

Existen causas maternas, fetales y por drogas que se asocian al desarrollo del oligoamnios. Aunque en un gran porcentaje de los casos no se puede determinar la causa:

  1. Maternas: puede ser producido por una insuficiencia placentaria, por hipertensión arterial, diabetes mellitus, hipovolemia, enfermedades del colágeno, entre otras causas.

  2. Fetales: dentro de las causas de origen fetal se pueden encontrar las malformaciones renales, como la valva de la uretra posterior, la agenesia o hipoplasia renal y los riñones poliquísticos; el crecimiento intrauterino retardado, sufrimiento fetal crónico, embarazo prolongado, cromosopatías y rotura prematura de membranas ovulares.

  3. Drogas: existen diferentes medicamentos que pueden llevar al desarrollo de un oligoamnios, como son los inhibidores de las prostaglandinas: indometacina y el ibuprofeno y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina: captopril y enalapril.

El oligoamnios que aparece en el tercer trimestre es producido por un sufrimiento fetal crónico que, debido a la hipoxia, se produce una disminución del filtrado glomerular por lo que disminuye la producción de orina.

Diagnóstico clínico

Al medir la altura uterina se detecta un signo de menos, la altura uterina se encuentra 3 cm o más por debajo de la correspondiente para la edad gestacional. Al palpar el abdomen las partes fetales se palpan fácilmente y el feto aparece comprimido por las paredes uterinas.

Exámenes complementarios

Los complementarios que se deben indicar son los siguientes:

  1. Ultrasonido: se hace con el objetivo de confirmar la sospecha clínica de oligoamnios, evaluar el bienestar fetal, descartar la presencia de malformaciones y evaluar el crecimiento fetal.

  2. Control electrónico fetal: se realiza para diagnosticar la hipoxia fetal crónica.

  3. Amnioinfusión: se realiza para evitar la compresión fetal y favorecer la visualización de las estructuras fetales.

  4. Amniocentesis: para evaluar la madurez pulmonar.

  5. Cordocentesis: para hacer estudio cromosómico fetal.

Complicaciones

Se pueden producir las complicaciones siguientes:

  1. Hipoxia fetal por la compresión del cordón umbilical, debido a la escasa cantidad de líquido amniótico.

  2. Compresión de la cabeza fetal por la misma causa.

  3. Presencia de meconio en el líquido amniótico, infección corioamniótica.

Por todo lo anterior puede haber sufrimiento fetal e incremento de la morbimortalidad perinatal.

Diagnóstico de enfermería

Enfermería debe realizar los diagnósticos que a continuación se describen:

  1. Déficit de volumen de líquido amniótico, relacionado con fracaso de los mecanismos reguladores.

  2. Ansiedad, relacionada con déficit de conocimientos.

  3. Alteración del crecimiento y desarrollo del feto, relacionada con los efectos de la disminución del volumen de líquido.

  4. Riesgo de lesión fetal, relacionado con los efectos de la disminución del líquido amniótico.

Intervención

El personal de enfermería debe realizar acciones dependientes e independientes.

Acciones de enfermería dependientes

Alrededor de 40 a 50 % de los oligoamnios se solucionan en pocos días sin necesidad de llevar ningún tratamiento. No obstante, la conducta que se ha de seguir consiste en:

  1. Ingresar a la paciente para realizar un seguimiento adecuado y velar por la aparición de complicaciones.

  2. Reposo para disminuir la actividad física de la paciente.

  3. Aumentar la ingestión de líquidos.

  4. Depende del momento en que se realice el diagnóstico. Si es en las últimas etapas del embarazo, se hace seguimiento a la paciente mediante ultrasonido para velar porque no aparezcan complicaciones y conocer si el volumen de líquido amniótico ha disminuido, si disminuye, se debe inducir el parto para evitar complicaciones maternofetales.

Acciones de enfermería independientes

Enfermería debe:

  1. Explicarle a la gestante la importancia de que realice el reposo, para tratar de llevar su embarazo lo más cercano posible al término y evitar las complicaciones fetales.

  2. Brindarle abundantes líquidos para tratar de aumentar las cantidades de líquido amniótico.

  3. Explicarle que el momento del parto está en dependencia de la aparición de complicaciones que puedan poner en peligro el bienestar maternofetal.

  4. Medir signos vitales para valorar el estado hemodinámico de la paciente.

  5. Auscultar frecuencia cardíaca fetal y medir la dinámica uterina.

Evaluación

Al ejecutar las intervenciones de enfermería se espera lograr que:

  1. La paciente coopere con el reposo y logre que su embarazo llegue al término.

  2. Comprende las complicaciones que pueden presentar ella y su bebé a causa del oligoamnios.

  3. Coopera con el tratamiento indicado.

  4. La paciente comprende la necesidad del procedimiento que se realiza para la extracción del niño.

  5. La paciente y sus familiares tienen información acerca de la situación y evolución de la madre, así como del estado del niño.

  6. Se toman las medidas de resucitación a tiempo por lo que el recién nacido no presenta complicaciones.

Caso práctico

MTF, es una embarazada de 26,6 semanas de edad de gestación, con antecedentes obstétricos de G4 P1 A2 (provocados). Ella tiene antecedentes de hipertensión arterial y asma bronquial.

Al acudir a la consulta se le diagnostica un signo de menos, por lo que se indica ultrasonido, mediante el cual se le diagnostica oligoamnios.

Al examen físico se comprueba que las partes fetales se palpan con facilidad. Por todo lo anterior se decide su ingreso en la sala de gestantes. Ella se muestra preocupada acerca de las complicaciones que pueda tener su niño.

Los diagnósticos de enfermería que se deben plantear son los siguientes:

  1. Déficit de volumen de líquido amniótico, relacionado con fracaso de los mecanismos reguladores.

  2. Ansiedad, relacionada con déficit de conocimientos.

  3. Alteración del crecimiento y desarrollo fetal, relacionada con disminución de la oxigenación.

  4. Riesgo de lesión fetal, relacionado con déficit de volumen de líquido amniótico.

Las expectativas u objetivos de enfermería son:

  1. Recupere el volumen de líquido adecuado y se compruebe mediante la medición de la altura uterina y los resultados de los ultrasonidos los valores normales, a largo plazo.

  2. Disminuya la ansiedad y la paciente refiera más tranquilidad y confianza, a mediano plazo.

  3. Logre un crecimiento y desarrollo adecuados y esto se compruebe mediante el aumento correcto de la altura uterina y los resultados de los ultrasonidos, a largo plazo.

  4. Disminuya el riesgo de lesión y no aparezcan signos y síntomas de complicaciones, a largo plazo.

Estado de retención

Según la OMS, la muerte fetal es la que ocurre antes de la expulsión o extracción completa del producto de la concepción, independientemente de la duración del embarazo. Cuando esta se produce antes de las 20 semanas se le denomina muerte fetal temprana. Muerte fetal intermedia es la que se presenta entre las semanas 20 a la 27, y muerte fetal tardía, la que sucede a partir de la semana 28 de gestación.
La frecuencia de la muerte fetal es variable y está relacionada con factores como: raza, edad materna, período de gestación, pluralidad de la gestación, tipo de atención prenatal y del parto, sexo del feto, ubicación geográfica, entre otros.

Valoración

Cuando el feto muere en el vientre materno y no se produce su expulsión en un período de 48 h se le denomina estado de retención, si esto ocurre antes de las 20 semanas se conoce como aborto diferido.

Diagnóstico

El diagnóstico se hace por el cuadro clínico de la gestante, el examen físico y los exámenes complementarios.

El estado de retención puede estar acompañado de trastornos de la hemostasia, estos aparecen alrededor de la quinta semana de la muerte fetal y se describe como síndrome de feto muerto.

Cuando se interroga a la gestante refiere que los movimientos fetales han desaparecido al igual que los síntomas subjetivos de embarazo. Presenta además inapetencia, escalofríos y sensación de cuerpo extraño en el abdomen.

Al examen físico se detecta: ausencia de movimientos y de latidos cardíacos fetales; crepitación de los huesos de la cabeza fetal (signo de Negri), la circunferencia abdominal disminuida, o que se ha detenido su crecimiento al igual que la altura uterina y el peso corporal.

Exámenes complementarios

Los exámenes complementarios que se realizan son lo siguientes:

  1. Ultrasonido: se puede observar la ausencia de movimientos fetales y del eco correspondiente al latido cardíaco fetal, además del achatamiento del polo cefálico y la pérdida de la estructura fetal normal.

  2. Radiografía simple de abdomen: mediante esta se pueden comprobar alrededor de 20 signos de muerte fetal, entre los que se encuentran:

  1. Cabalgamiento de los huesos del cráneo (signo de Spalding).

  2. Asimetría de la cabeza fetal (signo de Hornen).

  3. Achatamiento del cráneo (signo de Spangler).

  4. Aureola de estrías negruzcas alrededor del cráneo (signo de Deuel).

  5. Presencia de burbujas gaseosas en el corazón o en los grandes vasos fetales (signo de Robert y Davidson).

  6. Incurvación exagerada o angulación de la columna dorsolumbar (signo de Yungmann).

Diagnóstico de enfermería

Los diagnósticos que se deben plantear son:

  1. Duelo, relacionado con la muerte fetal.

  2. Ansiedad, relacionada con el déficit de conocimientos.

  3. Riesgo de infección, relacionado con la muerte fetal.

Intervención

La intervención se realiza mediante acciones de enfermería dependientes e independientes.

Acciones de enfermería dependientes

  1. Ingreso de la paciente. Realizar hemograma completo, coagulograma y otros exámenes de valor para la determinación de otros procesos; estos se deben repetir cada vez que sean necesarios.

  2. Explicarle a los familiares el estado de la paciente y las complicaciones que puede desarrollar.

  3. Brindar atención psicológica especial antes y después de la expulsión del feto.

  4. Evacuación del útero cuando estén creadas todas las condiciones para esto.

  5. Con menos de 12 semanas, se realiza legrado de la cavidad uterina.

  6. En el segundo trimestre se realiza Rivanol, si a las 24 h no ha progresado se repite la inyección de Rivanol.

  7. En las gestantes a término con anomalías de la situación fetal se realiza cesárea.

  8. La vía de elección para evacuar el útero es la vaginal.

  9. Si las características del cuello no se modifican se realiza cesárea.

  10. Si el coagulograma no es normal se considera como caso grave, se debe avisar al jefe de servicios, al hematólogo, jefes de laboratorio clínico y del banco de sangre y luego se comienza la interrupción del embarazo.

  11. En el caso de un embarazo gemelar en el que uno de los fetos muere se debe mantener estrecha vigilancia del estado hemodinámico de la madre, y si aparecen signos de una coagulación intravascular diseminada se debe interrumpir la gestación.

  12. Se debe valorar la posibilidad de realizar una histerectomía en pacientes que presenten: sangrado severo, cuello cerrado y perspectivas poco favorables de evacuación; cuando existan signos de una infección intrauterina o en pacientes con útero evacuado y pérdida de sangre que no cesa con medios terapéuticos adecuados. Valorar la ligadura de las arterias hipogástricas cuando han ocurrido hemorragias masivas o trastornos de la coagulación sanguínea.

Acciones de enfermería independientes

En estos casos, es fundamental que se realicen las acciones siguientes:

  1. Atención a la esfera psicológica de la paciente y sus familiares.

  2. Explicarles las causas (si se conocen) de la muerte del feto.

  3. Informar el procedimiento que se realizará para evacuar el útero y la importancia de esperar el momento adecuado para realizar la extracción del feto.

  4. Se deben medir los signos vitales para detectar la presencia de complicaciones maternas al tener el feto muerto en su vientre.

  5. Explicarle que en el futuro podrán tener más hijos.

Evaluación

Los resultados que anticipan al brindar los cuidados de enfermería son que:

  1. Se realiza la evacuación del útero por vía vaginal sin presentar complicaciones antes, durante, ni después del procedimiento.

  2. La paciente y los familiares comprendieron que ella podrá tener otros hijos.

  3. La paciente enfrenta la situación de forma eficiente.

  4. Reciben información acerca de la situación en que se encuentran.

  5. Refieren que el temor que tenían por la situación en que se encontraba la madre ha disminuido.

Caso práctico

SPR, es una embarazada de 26 años de edad, con antecedentes obstétricos de G5 P2 A4 (provocados), con edad de gestación de 34,5 semanas. Cuando el médico y la enfermera le hacen la visita de terreno en su hogar, refiere que desde hace varios días tiene dolor de cabeza y zumbido en los oídos, pero que no le dio importancia, y que desde hace 2 o 3 días no se siente los movimientos del niño, aunque ya el dolor de cabeza desapareció.

Al examinarla se comprueba la ausencia de latido cardíaco fetal y de los movimientos fetales. Se le indica ultrasonido, y se confirma la ausencia de signos de vida en el feto, por lo que se diagnostica muerte fetal.

La paciente se muestra muy nerviosa y triste. Se decide su ingreso para evacuar el útero.

Los diagnósticos de enfermería que se deben plantear son los siguientes:

  1. Duelo anticipado, relacionado con la muerte fetal.

  2. Ansiedad, relacionada con la pérdida del feto.

  3. Riesgo de infección, relacionado con la muerte fetal.

Las expectativas u objetivos de enfermería deben ser:

  1. Disminuya el sufrimiento y lo refiera la paciente, así como se compruebe la presencia de un mejor estado de ánimo, a largo plazo.

  2. Disminuya la ansiedad y refiera la paciente más tranquilidad y confianza, a mediano plazo.

  3. Disminuya el riesgo de infección y se compruebe que no se presenten complicaciones, a mediano plazo.