Enfermería
Cover Image
Enfermería Ginecoobstétrica
Capítulo 5. Atención de enfermería en el embarazo de riesgo
Riesgo maternofetal
Hábitos tóxicos y embarazo
Hiperemesis gravídica
Gestorragias del embarazo
Gestorragias de la primera mitad de la gestación
Gestorragias de la segunda mitad de la gestación
Enfermedades asociadas al embarazo
Anemia y embarazo
Infección urinaria y embarazo
Diabetes y embarazo
Cardiopatías y embarazo
Asma bronquial y embarazo
Enfermedad hipertensiva durante el embarazo
Enfermedad hemolítica perinatal por isoinmunización
Enfermedades infeccionas y embarazo
Alteraciones del término de la gestación y el crecimiento fetal
Mioma y embarazo
Preguntas de autoevaluación

Disponible libro a texto completo en versión pdf

El resto de las partes que integran el libro también se encuentran disponibles en dicho formato.

En caso necesario usted puede descargar el producto de Adobe "Acrobat Reader" para visualizar el contenido del libro en formato pdf accediendo al siguiente enlace:

Gestorragias de la primera mitad de la gestación

Durante la primera mitad del embarazo se debe pensar como causas más frecuentes de sangrados vaginales: el aborto, el embarazo ectópico y la enfermedad trofoblástica de la gestación, una vez descartadas complicaciones como: cervicitis crónica, várices, cáncer del cuello uterino y pólipos uterinos, los que se pueden presentar con menos frecuencia.

Aborto

Es la interrupción del embarazo antes de las 20 semanas de gestación y valorando el peso del producto de la concepción, se ha considerado que sea menor que 500 g. Si la interrupción del embarazo ocurre antes de las 10 semanas recibe el nombre de aborto precoz, si ocurre entre las 11 y 20 semanas, se denomina aborto tardío. En cualquier período, el feto no llega a la etapa de viabilidad, o sea, antes de que sea capaz de existir fuera del útero de manera independiente.

Valoración

Ante la presencia de una paciente con aborto es muy importante la valoración que realiza el personal de enfermería para lograr, junto con el médico, el diagnóstico y tratamiento oportuno, así como, la calidad en la atención en general.

Causas

Aunque en ocasiones no se conocen las causas de la mayor parte de los abortos espontáneos, se dividen para su estudio en:

  1. Causas ovulares:

  1. Alteraciones endocrinas del trofoblasto.

  2. Huevos abortivos debido a las alteraciones del trofoblasto y cromosómicas del embrión.

  1. Causas maternas:
  1. Locales:

    - Procesos inflamatorios de endometrio.

  2. - Malformaciones uterinas.

    - Hipoplasias uterinas.

    - Tumores uterinos.

    - Incompetencia cervical.

  3. Sistémicas:

    - Enfermedades infecciosas y parasitarias.

    - Intoxicaciones exógenas: plomo, arsénico y otras.

    - Trastornos endocrinos y metabólicos: afecciones hepáticas, renales, obesidad, hipotiroidismo y otros.

    - Carencias alimentarias.

  4. Extrínsecas:

    -Traumatismos.

    - Emociones.

    - Agentes teratogénicos.

Fisiopatología

La decidua, es la estructura del endometrio engrosado que se forma tras la concepción. Es una continuación directa, de forma exagerada del endometrio premenstrual ya modificado. Esta decidua se divide, para su estudio en: decidua basal, capsular y parietal.

Al progresar el embarazo, la decidua capsular se expande con rapidez recubriendo el embrión en crecimiento y, aproximadamente, en el cuarto mes, se encuentra en contacto íntimo con la decidua capsular y continúa su desarrollo embrionario.

A partir de la muerte embrionaria ocurre la necrosis hística en el área de implantación, con infiltración inflamatoria y hemorragias en la decidua basal.

Esta sangre favorece el desprendimiento del huevo y se expulsa al exterior para dar lugar, con frecuencia, el primer signo de aborto. El huevo desprendido actúa como cuerpo extraño y estimula las contracciones uterinas (que se traducen en dolor y dilatación cervical).

Cuando el embarazo es menor que 6 semanas, el adosamiento decidual no es íntimo y se expulsa, casi siempre, todo el saco (aborto completo). En los embarazos de más tiempo hay áreas de tejido placentario que no se expulsan con facilidad y quedan adheridas a la pared uterina. Si no son extraídas con la legra o la cánula de aspiración, forman los denominados pólipos placentarios.

Clasificación

Los abortos se clasifican según su evolución y formas clínicas de presentación de la forma siguiente:

  1. Amenaza de aborto.

  2. Aborto inminente.

  3. Aborto consumado:
  1. Incompleto.

  2. Completo.
  1. Aborto diferido.

  2. Aborto séptico.

  3. Aborto habitual.

Cuadro clínico

Las formas clínicas según el tipo de aborto son las siguientes:

Amenaza de aborto. Como su nombre lo indica, sugiere que el embarazo amenaza interrupción; se caracteriza por sangrado indoloro sin modificaciones cervicales (cuello no borrado ni entreabierto), a veces dolor de tipo cólico o en la región lumbar.

Aborto inminente. En esta forma clínica hay escaso sangrado y el dolor se suma a la dilatación del orificio cervical interno, pero sin salida de tejido ovular.

Aborto consumado (incompleto). En este tipo existe dilatación cervical y salida al exterior de una parte del tejido ovular, se detecta el útero ocupado, por lo general hay sangrado activo en mayor o menor intensidad.

Aborto consumado (completo). Es cuando ocurre la expulsión del huevo completo, que se puede suponer por la observación del saco expulsado de forma íntegra o, cuando después de la salida de abundante cantidad de material ovular cesa la hemorragia y el dolor y se cierra el cuello uterino.

Aborto diferido. Es la muerte del huevo sin que se produzca su expulsión.

Aborto séptico. Generalmente, como consecuencia de una manipulación o maniobra abortiva. Se puede asociar la infección a un aborto, que suele tomar inicialmente el útero (metritis) y progresar a: parametritis, peritonitis, septicemia y shock séptico.

La observación del cuello uterino con un espéculo puede ayudar a detectar cualquier trastorno en la circulación del útero o el efecto de una coagulopatía que se manifiesta por equimosis, palidez y cianosis. Por lo general, es una infección polimicrobiana en la que predominan los gérmenes gramnegativos, aeróbicos o ambos, o los de la flora vaginal o intestinal.

Aborto habitual. Es el aborto que se presenta en 3 ocasiones o más, de forma consecutiva y espontánea. Ocurre con más frecuencia en el primer trimestre y tiende a producirse en la misma edad de la gestación. Generalmente sus causas son:

  1. Alteraciones cromosómicas, dado con mayor frecuencia por la traslocación y la inversión de los cromosomas en uno de los componentes de la pareja.

  2. Incompetencia cervical cuando el aborto siguiente es de menor edad gestacional que el anterior.

  3. Incompetencia de la cavidad uterina, dada por: malformaciones, tumores, adenomiosis o sinequias, que se caracterizan por abortos de mayor edad gestacional cada vez.

Exámenes complementarios

Los exámenes complementarios que se deben realizar son los siguientes:

  1. Dosificación de gonadotropina coriónica humana: las cantidades de esta hormona o, preferiblemente, de la subunidad beta disminuyen a valores no detectables cuando cesa la función trofoblástica y, son menores o no aumentan lo suficiente (tiempo de duplicación prolongada en la amenaza de aborto con mal pronóstico).

  2. Lactógeno placentario humano: las cantidades bajas también orientan sobre un mal pronóstico en la amenaza de aborto, aunque no es un indicador fiel. En el embarazo de 15 semanas es mejor indicador del óvito fetal que la dosificación de gonadotropina coriónica humana.

  3. Progesterona: la disminución de las cantidades de la hormona son más bien una causa que una consecuencia del aborto.

  4. Estrógenos: descienden en la amenaza de aborto, especialmente el extraído.

  5. Alfafetoproteína: sus cantidades elevadas en sueros maternos, sugieren un pronóstico desfavorable en la amenaza de aborto, o la existencia de un aborto diferido.

  6. Fosfatasa alcalina leucocitaria: la ausencia de un aumento gradual puede ser la expresión de una inadecuada función de la placenta, lo que implica mal pronóstico de la amenaza de aborto.

  7. Curva de la temperatura basal: es de utilidad para el diagnóstico precoz de la insuficiencia luteal que, en ocasiones, se asocia con el aborto o lo motiva.

  8. Ultrasonido: permite diagnosticar la existencia de un huevo anembriónico, la normalidad o irregulari
    d del saco y la existencia de latido. En los embarazos de más tiempo se observan, evolutivamente, como disminuye la cantidad de líquido amniótico y se deforma el esqueleto fetal, sobre todo la cabeza y la columna. Las complicaciones más frecuentes del aborto son la hemorragia y la sepsis.

El diagnóstico diferencial se debe establecer con: la hemorragia de implantación, el embarazo ectópico, el embarazo molar, el mioma submucoso, los pólipos y la hemorragia uterina disfuncional.

Diagnóstico de enfermería

El personal de enfermería debe realizar los diagnósticos siguientes:

  1. Dolor, relacionado con las contracciones uterinas.

  2. Déficit del volumen de líquido, relacionado con el sangrado vaginal.

  3. Déficit de conocimientos, sobre cómo lidiar con su enfermedad, relacionado con la inexperiencia sobre dicho trastorno.

  4. Temor, relacionado con la conducta médica que se ha de seguir.

  5. Riesgo de alteración de la temperatura corporal ante la manipulación realizada.

  6. Riesgo de infección, relacionado con las complicaciones hemorrágicas.

Intervención

La intervención se realiza mediante acciones de enfermería dependientes e independientes.

Acciones de enfermería dependientes

En la amenaza de aborto las acciones consisten en las indicaciones siguientes:

  1. Reposo psíquico, físico y sexual.

  2. Suministración de hormonas de gonadotropina coriónica según evolución clínica.

  3. Orientar a la paciente y sus familiares sobre el estado de esta.

En otros tipos de abortos:

  1. Legrado terapéutico: el legrado uterino es el raspado de la mucosa uterina que se realiza con fines diagnósticos y terapéuticos.


Acciones de enfermería independientes

Las acciones de enfermería están en relación con: el tipo de aborto, el estado emocional de la embarazada, el pronóstico y los diagnósticos de enfermería, estas son:

  1. Cumplir indicaciones médicas que, generalmente, están relacionadas con las alteraciones hemodinámicas o hemorrágicas y, en otras, en dependencia de su valoración clínica.

  2. Orientar a la paciente la importancia de su tratamiento en el hospital ginecoobstétrico para un resultado eficaz, manteniendo una relación estrecha enfermera-paciente y la familia, para lograr datos objetivos sobre su evolución clínica y de su cooperación en el tratamiento.

  3. Cooperar en su higiene personal, retirar prendas, prótesis y esmalte de uñas.

  4. Realizar la preparación psicofísica para el legrado uterino tratando de aliviar sus temores y preocupaciones.

  5. Preparar el equipo y material necesario para el legrado uterino. La bandeja debe estar provista de:
  1. Pinza de anillo, para desinfección vulvar.
  2. Espéculo.
  3. Pinza portagasa.
  4. Vasito para solución.
  5. Pinza de garfio o muset.
  6. Dilatador de cuello.
  7. Histerómetro.
  8. Curetas, de distintos calibres.
  9. Material como: torundas, apósitos, gasas y paños.
  1. Durante el legrado uterino y después de este, el personal de enfermería debe:
  1. Preparar la paciente en la mesa ginecológica para la intervención y ayudar al médico durante esta.

  2. Acompañar a la paciente hasta su cama, colocarla en posición supina con la cabeza ladeada.

  3. Observar el sangrado vaginal y la contracción del útero.

  4. Medir los signos vitales y valorarlos.

  5. Observar el color de la piel y las mucosas para detectar si existiera una complicación precoz en su evolución clínica.

  6. Debe mantener el apoyo psicosocial, que es de gran importancia para evitar la ansiedad y lograr su rápida recuperación e incorporación a la sociedad. Evitar temores e impartir medidas de educación sanitaria según las necesidades que la paciente requiere y continuar su estudio por la atención primaria de salud.

Evaluación

Se espera que mediante las intervenciones de enfermería la gestante:

  1. Logre evitar las complicaciones sépticas o hemorrágicas que alteren su estado fisiológico.

  2. Comprenda las alteraciones fisiológicas de su afección, y la importancia de cumplir el tratamiento y las orientaciones sobre medidas sanitarias y el empleo de métodos anticonceptivos.

  3. Asista al seguimiento clínico por la atención primaria de salud.

  4. Pase de manera adecuada por todo el proceso de aflicción.

Caso práctico

En la sala A de ginecología clínica, ingresan a una paciente llamada CDF, de 17 años de edad, con antecedentes obstétricos de G3P0A2; la cual refiere amenorrea de 8 semanas y presenta sangrado vaginal escaso y dolor bajo vientre. Al examen ginecológico presenta cuello uterino cerrado y útero ocupado por embarazo.

Ante este examen la paciente queda preocupada pues es estudiante y sus padres desconocen esta relación de la pareja. El personal de enfermería que la atiende le orienta darle esta información a la madre, pues está angustiada y será un disgusto para su familia.

Los diagnósticos de enfermería que se deben plantear son los siguientes:

  1. Dolor, relacionado con las contracciones uterinas.

  2. Déficit de conocimientos, sobre conducta ante su enfermedad, relacionado con la edad y la inexperiencia sobre este trastorno.

  3. Temor, relacionado con la conducta médica que se ha de seguir.

Las expectativas u objetivos de enfermería son los siguientes:

  1. Alivie el dolor bajo vientre y lo refiera la paciente, a corto plazo.

  2. Adquiera conocimientos y exprese la paciente comprensión en cuanto a la evolución clínica del aborto a corto plazo.

  3. Disminuya temor y exprese la paciente las orientaciones recibidas sobre su proceso clínico.

Embarazo ectópico

Se considera embarazo ectópico a la implantación del blastocito fuera de su lugar normal.

Valoración

La frecuencia del embarazo ectópico, en cuanto a su localización, corresponde con mayor incidencia a los tubáricos (98 % aproximadamente) que se distribuyen en; 60 % ampular, 30 % ístmicos, 5 % fímbricos y 3 % intersticiales; el restante 2 % corresponde a otras localizaciones como: ováricos, cervicales, intraligamentarios y abdominales (Fig. 5.1).



Fig. 5.1. Localizaciones del embarazo ectópico. Puntos de implantación.
Tomado de: Netter F. H.

Causas

En las últimas décadas ha aumentado la frecuencia de embarazos ectópicos. Una vez establecida esta sospecha diagnóstica, hay que ingresar a la paciente para investigar hasta confirmarla o negarla con seguridad y rapidez.

Los factores causales están dados por los grupos de riesgo, estos son:

  1. Antecedentes de inflamaciones pélvicas, fundamentalmente, por Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae.

  2. Operaciones sobre las trompas.

  3. Embarazo ectópico anterior.

  4. Esterilización tubárica.

  5. Empleo de dispositivos intrauterinos.

  6. Pacientes con tratamientos de anticonceptivos por vía oral.

  7. Embarazo por técnicas de reproducción asistida.

  8. Fumadores.

Fisiopatología

La implantación del cigoto ocurre, normalmente, en el nido de células trofloblásticas en la zona superior de la cavidad uterina. En el embarazo ectópico esta implantación se produce en el aparato genital fuera de la cavidad uterina. El tubárico, que es el de mayor incidencia, se puede producir en cualquier afección que obstruya la trompa o produzca una constricción en su interior. El conducto tubárico es de diámetro suficiente como para permitir el paso ascendente de los espermatozoides, pero impide que el cigoto realice su recorrido hacia el útero ante alteraciones morbosas.

Cuadro clínico

Las formas clínicas del embarazo ectópico se presentan según su localización e implantación (tabla 5.1). En el embarazo ectópico sin rotura, la mujer presenta los signos tempranos del embarazo normal acompañados, por lo general, de: hemorragia vaginal escasa y de color oscuro, después de 3 o 4 semanas que no se produce el período menstrual se manifiesta el dolor abdominal que se intensifica a la exploración ginecológica, donde se localiza la tumoración y útero con signos de gravidez.

Tabla 5.1. Formas clínicas del embarazo ectópico

El dolor es el síntoma predominante de la rotura de las trompas. La mujer se queja de calambres o dolor punzante repentino, similar a una herida de arma blanca.

En ciertos casos, refiere dolor en los extremos de las clavículas cuando la hemorragia intraperitoneal se extiende hasta el diafragma (nervio frénico). Por la intensidad de la hemorragia y el dolor la mujer puede o no presentar síncope, hipotensión, taquicardia y otros síntomas de shock.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial se debe realizar con: aborto, folículo persistente o hemorrágico, quiste del cuerpo amarillo, inflamación pélvica aguda, endometriosis, apendicitis aguda y miomas complicados.

Exámenes complementarios

Los exámenes que se han de realizar pueden ser invasivos o no, estos son:

  1. No invasivos:
  1. Dosificación de gonadotropina coriónica.

  2. Ultrasonido abdominal y vaginal.
  1. Invasivos:
  1. Punción del fondo de saco de Douglas.

  2. Punción abdominal.

  3. Legrado diagnóstico.

  4. Laparoscopia.

Las punciones alertan la complicación, y la laparoscopia permite el diagnóstico exacto y el tratamiento oportuno.

Diagnóstico de enfermería

Ante la sospecha o diagnóstico presuntivo de embarazo ectópico en una paciente, con el fundamento de la valoración de enfermería y los aspectos clínicos de las observaciones médicas se identifican los diagnósticos de enfermería que se enfocan en los 3 síntomas clásicos: amenorrea, dolor abdominal y manchas de sangre por vía vaginal. Estos diagnósticos son:

  1. Dolor, relacionado con la constricción tubárica.

  2. Déficit del volumen de líquidos, relacionado con el sangrado vaginal, secundario a desprendimiento del sitio de implantación.

  3. Temor, relacionado con la pérdida de futuros embarazos.

  4. Riesgo de infección, relacionado con las pérdidas sanguíneas.

Se presentan otros diagnósticos con la evolución y el estado psicosocial de la paciente.

Intervención

En la intervención se realizan acciones dependientes e independientes.

Acciones de enfermería dependientes

En los embarazos ectópicos no complicados es factible la cirugía endoscópica, en otras formas clínicas el tratamiento quirúrgico es la laparoscopia.

Las acciones dependientes de enfermería están relacionadas con la localización y el diagnóstico médico del embarazo ectópico, si es de estudio o de urgencia.

Acciones de enfermería independientes

El personal de enfermería realiza las acciones siguientes:

  1. Preparación psicológica a la paciente ante esta gestorragia y le explica las distintas pruebas diagnósticas para lograr su cooperación durante la realización de estas y tener un resultado completo.

  2. Es de gran importancia medir y valorar los signos vitales, ya que puede ayudar a tomar una conducta médica.

  3. Mantener la canalización intravenosa para cumplir tratamiento y evitar punciones frecuentes con el fin de reemplazar las pérdidas por hemorragia.

  4. Observar mediante el apósito colocado en la vulva las características del sangrado.

  5. En emergencia quirúrgica realizar la preparación física: higiene, preparar la región abdominal, retirar esmalte de las uñas y prótesis.

  6. Durante el posoperatorio el personal de enfermería continúa la vigilancia de los signos vitales, el cumplimiento del tratamiento médico con el registro de líquidos ingresados y egresados.

  7. Realiza el cuidado de la región quirúrgica, higiene personal y movilización temprana, facilitando el bienestar de la paciente y la rápida recuperación, con la alimentación oral indicada en este período se valora el funcionamiento intestinal.

  8. Reflejar en la historia clínica indicaciones cumplidas y observaciones necesarias.

  9. Facilitarle medios de recreación para favorecer la higiene mental.

  10. Orientar a los familiares sobre la atención de la paciente teniendo en cuenta la pérdida del embarazo y su tratamiento para obtener su ayuda en la comprensión del estado emocional, sentimientos y responsabilidad en el éxito del estado de salud satisfactorio.

Evaluación

Los resultados positivos de las acciones de enfermería están dirigidos a que:

  1. Evite complicaciones en este proceso, mediante su cooperación en el cumplimiento del tratamiento.

  2. Comprenda la evolución fisiopatológica de su estado clínico para evitar alteraciones emocionales.

  3. Exprese, de forma adecuada, la pérdida de su embarazo, y el interés de seguir su estudio en atención primaria de salud.

Caso práctico

Al cuerpo de guardia llega una joven llamada MP, de 22 años de edad, casada, con antecedentes ginecoobstétricos de menstruaciones regulares. En estos momentos presenta amenorrea de 12 semanas, con dolor intenso en fosa ilíaca izquierda acompañada de sangrado por vía vaginal, palidez de piel y mucosas, sospechándose un embarazo ectópico. La paciente está angustiada y temerosa por el estado en que se encuentra, pues tiene antecedentes de buena salud. Por todo lo anterior expuesto se decide su ingreso para mejor estudio y tratamiento.

Los diagnósticos de enfermería que se deben plantear son los siguientes:

  1. Dolor, relacionado con posible constricción tubárica.

  2. Déficit de volumen de líquido, relacionado con el sangrado vaginal, secundario a desprendimiento del sitio de implantación.

  3. Temor, relacionado con posibles complicaciones de su estado de salud.

  4. Riesgo de infección, relacionado con las pérdidas vaginales.

Las expectativas u objetivos de enfermería son:

  1. Disminuya el dolor y lo refiera la paciente, a corto plazo.

  2. Recupere volumen de líquido y la paciente exprese la disminución del sangrado vaginal, a corto plazo.

  3. Disminuya temor y exprese la paciente su comprensión y confianza sobre la recuperación de su estado de salud a mediano plazo.

  4. Evite riesgo de infección y se compruebe la no aparición de signos y síntomas de complicaciones a largo plazo.

Neoplasia trofoblástica gestacional

El término de enfermedad trofoblástica gestacional se ha sustituido por el de neoplasia trofoblástica gestacional, para enfatizar la relación de benignidad o malignidad del proceso. Se le llama benigna cuando la evolución clínica es hacia la curación y, maligna cuando no ocurre lo anterior.

Valoración

En el estudio de la enfermedad trofoblástica gestacional se agrupan los tumores de la placenta interrelacionados por sus características estructurales y funcionales como son: mola hidatiforme, mola invasora y coriocarcinoma. A todos se les considera, actualmente, como distintas fases de una misma afección, que cambian como un proceso dinámico o continuo, pues emerge imperceptiblemente cada una en la otra.

Causas

La causa que origina la neoplasia trofoblástica de la gestación (NTG) se desconoce con exactitud. Se valora que se originan por fecundización dispérmica de un óvulo haploide con espermatozoides diploides.

Se considera como una malformación congénita de la placenta, por hiperplasia primitiva del trofoblasto. La edad, la multiparidad y los factores alimentarios influyen en su origen.

Pueden estar asociadas a cariotipos normales o anormales. La denominada mola embrionaria es un ejemplo de esto, que no debe evolucionar hacia una afección maligna, su diagnóstico no es fácil pues es necesario tomar múltiples muestras de tejido para detectarlas; representan aproximadamente 10 % de las molas.

Fisiopatología

El trofoblasto humano, por sus características de tejido embrionario, tiene su semejanza con los tejidos
neoplásicos y cualidades similares a estos como la tendencia invasora que le facilita su implantación dentro de la decidua. La degeneración hidrópica con edema y proliferación exagerada de las vellosidades coriales han caracterizado los trastornos biológicos de la concepción.

Su apariencia es similar a un racimo de vesículas en todo el recubrimiento residual del útero o parte de este.

Clasificación

Clínicamente se clasifican en 2 categorías:

  1. Neoplasia trofoblástica gestacional no metastásica:
  1. Mola hidatiforme (Fig. 5.2).
  2. Mola invasora.
  3. Coriocarcinoma limitado del útero.



    Fig. 5.2. Mola hidatiforme.

Estas, aún en su forma no metastásica, no tienen un pronóstico muy definido, pues pueden evolucionar a una forma clínica metastásica.

  1. Neoplasia trofoblástica gestacional metastásica:
  1. Metastásica de bajo riesgo (de buen pronóstico):

    - Corta duración (< 4 meses).

    - Título bajo de la hormona gonadotrópica humana (HCG) (>100 000 mU/mL) o de la subunidad beta de esta (b-HCG) (mayor que 40 000 mU/mL).

    - Metástasis pulmonar o vaginal.

  2. Metastásica de alto riesgo (mal pronóstico):

    - Larga duración (> 4 meses).

    - Alto título de la hormona gonadotrópica humana (>100 000 mU/mL) o de la subunidad b de la hormona gonadotrópica humana (> 40 000 mU/mL).

    - Metástasis en otras zonas (incluye sistema nervioso central, hígado y tracto digestivo).

    - Empleo de quimioterapia previa.

    - Antecedentes de un embarazo a término.

 

La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) adopta la clasificación de las enfermedades trofoblásticas con las etapas siguientes:

Etapa I: enfermedad limitada al cuerpo uterino.

Etapa II: metástasis a pelvis y vagina.

Etapa III: metástasis a pulmón.

Etapa IV: metástasis a hígado, bazo o intestino.

Cuadro clínico

Los signos y síntomas que más se observan son:

  1. Sangrado persistente por vagina, en ocasiones acompañado de vesículas entre el tejido expulsado.

  2. Signo de más y, con menor frecuencia, signo de menos.

  3. A la palpación útero grande, blando y pastoso.

  4. Náuseas y vómitos.

  5. Preeclampsia precoz.

  6. Quistes tecaluteínicos.

  7. Anemia.

  8. Embolismo de elementos trofoblásticos.

Exámenes complementarios

Las pruebas diagnósticas que se deben realizar son las siguientes:

  1. Dosificación de hormona gonadotrópica humana.

  2. Estudio hematológico (hemograma, leucograma, plaquetas, grupo y factor Rh, transaminasa glutamicopirúvica y ácido úrico).

  3. Radiografía de tórax (evolutiva).

  4. Ultrasonido de pelvis y abdomen (evolutiva).

  5. Gammagrafía hepática.

  6. Tomografía computarizada.

Diagnóstico de enfermería

Los diagnósticos que se deben plantear son los siguientes:

  1. Alteración de la nutrición: por defecto, relacionada con náuseas y vómitos.

  2. Déficit de conocimientos, sobre la conducta ante su enfermedad, relacionado con la inexperiencia sobre dicho trastorno.

  3. Ansiedad, relacionada con la hospitalización.

  4. Conflicto de decisiones relacionado con el próximo embarazo.

  5. Temor, relacionado con la posibilidad de que la afección sea maligna.

Por las características de esta enfermedad puede presentar más diagnósticos, sobre todo, relacionados con la esfera familiar, pues es la gestorragia de menor incidencia.

Intervención

En la intervención, el personal de enfermería debe realizar acciones dependientes e independientes, según el tipo de enfermedad trofoblástica.

Acciones de enfermería dependientes

En la mola hidatiforme son:

  1. El método ideal actual para tratar las neoplasias trofoblásticas gestacionales es la evacuación por aspiración con vacum-aborto, con cánula gruesa.

  2. Se suministra, simultáneamente, por vía intravenosa 1 000 mL de una solución de dextrosa a 5 % con 30 U de oxitocina a goteo rápido.

  3. Cuando se considere vacío el útero, se realiza un curetaje cuidadoso con legra afilada, y el tejido que se extrae se deposita en un frasco aparte.

  4. Después del legrado, se debe continuar la venoclisis con oxitocina o suministrar ergonovina a una dosis de 0,2 mg/4 h por vía oral, hasta 4 dosis, y después cada 6 h durante 2 días.

  5. Se recomienda, transcurridos 7 o 10 días de evacuada la mola, que se realice un segundo curetaje del útero, para extraer el posible tejido trofoblástico residual.

En el seguimiento de la mola hidatiforme tratada no se recomienda el empleo sistemático de la quimioterapia profiláctica en la neoplasia trofoblástica gestacional benigna cuando es posible un seguimiento adecuado, pues 80 % de estas se curan espontáneamente.

La vigilancia del aborto molar comprende:

  1. Determinación de la hormona coriónica gonadotrópica o subunidad b: se realiza semanalmente hasta que de negativo en 3 exámenes consecutivos. Se debe repetir en cada consulta.

  2. Exploración ginecológica semanal el primer mes, si se hace negativo el examen, la consulta es mensual durante 2 meses y trimestral el primer año.

  3. Rayos X de tórax: en dependencia de los resultados de la dosificación de hormona coriónica gonadotrópica y el examen físico. Cobra valor, si no se dispone de dosificaciones hormonales.

  4. Ultrasonido: es un complemento más en el seguimiento.

  5. Se le recomienda el empleo de anticonceptivo oral, de preferencia por 1 año.

En la mola hidatiforme no metastásica el tratamiento medicamentoso consiste en:

  1. Quimioterapia: methotrexate: 0,4 mg/kg/día por vía intramuscular, o de 20 a 30 mg/día por vía intravenosa, en ciclos de 5 días de duración. Intervalo de 7 a 10 días entre los ciclos. Se repiten los ciclos hasta la negativización de la gonadotropina coriónica. El número de ciclos necesarios promedio es de 3 a 4.

  2. Cambiar a un medicamento alternativo si:

  1. La situación se mantiene o aumenta.

  2. Aparecen nuevas metástasis.
  1. Suspender el methotrexate cuando aparezcan signos de toxicidad (ulceraciones cutaneomucosas, cólicos abdominales, alopecia, eritemas, estomatitis o cuadro febril) y reanudarlo cuando estos desaparezcan.

  2. Se procede del mismo modo si:
  1. La cifra de leucocitos es menor que 3 000/mL.

  2. La cifra de granulocitos es inferior a 1500/mL.

  3. La cifra de plaquetas es menor que 100 000/mL.

  4. Hay elevación significativa de las pruebas hepáticas.
  1. Como medicamento alternativo se puede emplear el actinomicín D: 8 o10 mg/kg/día por vía intravenosa, se utiliza de igual forma que en el methotrexate.

El tratamiento medicoquirúrgico consiste en:

  1. La quimioterapia antes señalada, la cual se combina con una histerectomía total con anexectomía bilateral, cuando no interesa conservar la función reproductiva, o ante el fracaso del tratamiento medicamentoso.

En la mola hidatiforme metastásica el tratamiento se realiza con:

  1. Quimioterapia: generalmente combinada con ciclos de 5 días de duración:
  1. Methotrexate: de 10 a 15 mg/día, por vía intramuscular o intravenosa.

  2. Actinomicín D: de 8 a10 mg/kg/día, por vía intravenosa.

  3. Clorambucil: de 8 a 10 mg/día, por vía oral.

  4. Clofosfamida: de 3 a 5 mg/kg/día, por vía intravenosa.
  1. Radiaciones: radiación cerebral total hasta 3 000 Gy, la radiación hepática total hasta 2 000 Gy, o ambas durante 10 o 14 días, concomitante con la quimioterapia.

  2. Cirugía: histerectomía tardía por persistencia de enfermedad residual del útero, resección quirúrgica de metástasis (pelvis, pulmón e intestino). Se puede hacer hepatectomía parcial.

Acciones de enfermería independientes

El personal de enfermería debe:

  1. Orientar a la paciente y sus familiares sobre el tratamiento indicado valorando el aspecto emocional para facilitar una adaptación eficaz ante este proceso clínico.

  2. La actitud tranquila, de confianza y compresión, de este profesional, facilita la obtención de una buena anamnesis que oriente la conducta médica que se ha de seguir.

  3. Orientar a la paciente sobre las diferentes pruebas diagnósticas y de la importancia de su cooperación para evitar errores en el resultado.

  4. Preparar el equipo de legrado uterino y frasco para recoger muestra del tejido.

  5. Preparar a la paciente en la mesa de tratamiento en posición ginecológica.

  6. El personal de enfermería explica a la paciente la importancia del seguimiento del tratamiento y le debe realizar su preparación psicológica, para los 7 a 10 días de evacuada la mola, ya que se indica un segundo legrado.

  7. Observar y valorar las pérdidas vaginales.

  8. Controlar los signos vitales, para detectar a tiempo cualquier alteración.

  9. Proporcionar régimen dietético según sus necesidades.

  10. Cooperar en el mantenimiento de la higiene personal y ambiental.

  11. Debe observar, atentamente, las indicaciones médicas por posibles cambios del medicamento.

  12. Observar a la paciente para detectar signos de toxicidad del methotrexate, como son: ulceraciones cutaneomucosas, cólicos abdominales, alopecia, eritemas, estomatitis y cuadro febril, para informar rápidamente al médico de estas alteraciones.

  13. Orientar a la paciente sobre su seguimiento por un especialista en el hospital ginecoobstétrico y orientar a los familiares según sus necesidades.

Evaluación

Las intervenciones del personal de enfermería están dirigidas a lograr en la paciente los resultados siguientes:

  1. Evite complicaciones (hemorragias, infecciones u otras alteraciones) mediante el cumplimiento de las orientaciones recibidas.

  2. Comprenda sus modificaciones fisiopatológicas y acepte la pérdida del embarazo.

  3. Se recupere con rapidez de este proceso, mediante su participación activa en el tratamiento.

  4. Responda a su nutrición oral sin trastorno digestivo.

  5. Se incorpore a sus actividades sociales sin aflicción ni temor en los grupos de familia y amistades.