Enfermería
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Enfermería Ginecoobstétrica
Capítulo 5. Atención de enfermería en el embarazo de riesgo
Riesgo maternofetal
Hábitos tóxicos y embarazo
Hiperemesis gravídica
Gestorragias del embarazo
Gestorragias de la primera mitad de la gestación
Gestorragias de la segunda mitad de la gestación
Enfermedades asociadas al embarazo
Anemia y embarazo
Infección urinaria y embarazo
Diabetes y embarazo
Cardiopatías y embarazo
Asma bronquial y embarazo
Enfermedad hipertensiva durante el embarazo
Enfermedad hemolítica perinatal por isoinmunización
Enfermedades infeccionas y embarazo
Alteraciones del término de la gestación y el crecimiento fetal
Mioma y embarazo
Preguntas de autoevaluación

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Anemia y embarazo

La anemia es la más frecuente de las enfermedades que pueden coincidir con el embarazo o ser producida por este, pues ocurren cambios fisiológicos en la volemia durante la gestación y aumenta el consumo de hierro elemental por las necesidades del feto en desarrollo y de la placenta.

Se manifiesta, con mayor frecuencia, al final del embarazo en grandes multíparas, en gestantes jóvenes, en las que no reciben atención prenatal y en las que no toman suplemento de hierro.

Se plantea que durante el segundo y el tercer trimestre de la gestación, cerca de 56 % de todas las embarazadas presentan cierto grado de anemia.

Por esto, la gestante anémica y su hijo están, por lo general, expuestos a complicaciones, algunas graves que lo sitúan en la categoría de alto riesgo.

Valoración

Se considera anemia cuando las concentraciones de hemoglobina están por debajo de 110 g/L de sangre y un hematócrito de 33 % o menos durante el tercer trimestre de la gestación, aunque desde el punto de vista práctico solo se deben estudiar las pacientes con cifras inferiores a 100 g/L.

La OMS en 1991 aprobó la clasificación de la anemia siguiente:

  1. Anemia moderada: hemoglobina menor que 110 g/L y mayor que 70 g/L.

  2. Anemia severa: hemoglobina menor que 70 g/L y mayor que 40 g/L.

  3. Anemia muy severa: hemoglobina igual a 40 g/L o menor.

Las modificaciones hemáticas que surgen durante el embarazo normal son:

  1. Aumento del volumen sanguíneo total: el incremento del volumen plasmático es mayor que el del volumen globular, desproporción que se manifiesta en la disminución de los valores del hematócrito. El aumento de la hemoglobina depende del contenido de hierro en la dieta y del aporte medicamentoso de este.

  2. La concentración de hierro en el suero de la gestante normal está disminuida con respecto a los valores promedio de la no gestante. Se considera que la capacidad de fijación del hierro se encuentra aumentada.

  3. Ocurre una hiperfunción de la médula ósea y está acelerada la maduración de la serie roja.

Clasificación

Existen 2 categorías que permiten clasificarlas, en las que se incluyen los 4 tipos de anemia más importantes, como se indica a continuación:

  1. Anemias directamente relacionadas con la gestación o anemias gravídicas:
  1. Ferropénicas o ferriprivas.

  2. Hipoplásicas.

  3. Megaloblásticas.
  1. Anemias que no guardan relación directa con la gestación:
  1. Anemias por hematíes falciformes o semilunares.

  2. Otras anemias hemolíticas y raras.

Por su frecuencia y gran relación con el embarazo, se tratarán, principalmente, las anemias por déficit de hierro.

Necesidades gravídicas de hierro

El cuerpo humano contiene de 4 a 5 g de hierro, dos tercios incorporados a la hemoglobina, un quinto, cerca de 1 g, en los depósitos en forma de hierro de reserva y, el resto, formando parte de la mioglobina y como hierro enzimático. El embarazo necesita gran requerimiento de hierro, de 1 g aproximadamente, igual al hierro de reserva. De 500 a 550 mg participan en el aumento del volumen sanguíneo materno; 300 mg son requeridos por el feto y el resto representa la pérdida diaria normal y la pequeña parte que requiere la placenta.

Con el sangrado del parto, del alumbramiento y del puerperio, hay una pérdida adicional de hierro.

Anemia ferripriva o ferropénica

De las anemias en la embarazada 95 % se produce por el déficit de hierro.

Valoración

El embarazo y el parto representan una pérdida de 1 a 1,3 g de hierro que se extrae, fundamentalmente, de las reservas maternas. A veces, existen con anterioridad al embarazo factores predisponentes como por ejemplo:

  1. Menstruaciones con sangrado abundante.

  2. Dietas con bajo contenido de hierro.

  3. Dietas para bajar de peso.

  4. Embarazos previos.

  5. Intolerancia al hierro por vía oral.

  6. Parasitismo intestinal.

La mayoría de las mujeres comienzan su embarazo con las reservas de hierro exhaustas.

Cuadro clínico

Los síntomas pueden ser vagos o crónicos, pero por lo general son asintomáticas. Se puede observar palidez cutánea y mucosa y tendencia a la fatiga. Las formas más severas presentan un síndrome anémico dado por: laxitud, "cansancio de muerte", irritabilidad, astenia, nerviosismo, cefalea, anorexia, entre otros.

En los casos de anemia muy severa puede haber manifestaciones digestivas, circulatorias y del sistema neuromuscular, como son: alteraciones del apetito, pirosis, ardor lingual y bucal, flatulencia, etc. En ocasiones, puede haber manifestaciones de insuficiencia cardíaca y cardiomegalia, la paciente también puede tener dolores neurálgicos, adormecimiento de las extremidades, sensación de hormigueo, etc.

Al examen físico se observa: palidez cutaneomu-cosa; las uñas de las manos y pies aparecen opacas, sin brillo y se rompen con facilidad; fatigabilidad; palpitaciones, taquicardia y disnea; con frecuencia la auscultación permite escuchar soplos anémicos funcionales.

Diagnóstico

Se realiza mediante el estudio sistemático de la hemoglobina y el hematócrito durante la atención prenatal y por el cuadro clínico.


Exámenes complementarios

Los complementarios que se deben indicar son los siguientes:

  1. Hemoglobina y hematócrito: disminuidos.

  2. Hierro sérico: disminuido.

  3. Discapacidad total: aumentada.

  4. Índice de saturación: disminuido.

  5. Protoporfirina eritrocitaria: aumentada.

  6. Lámina periférica: normocítica hipocrómica.

Los valores de laboratorio normales durante la gestación son:

  1. Hemograma:
  1. Hemoglobina: en el primer trimestre 120 g/L y en el tercer trimestre 110 g/L.

  2. Hematócrito: en el primer trimestre de 36 a 44 % y en el tercer trimestre de 33 a 42 %.
  1. Hierro sérico: de 60 a 150 µg/100 mL, equivalente de 6,6 a 26 mmol/L.

  2. Reticulocitos: 0,5 a 1,5 % aumentan en las anemias carenciales. Esta respuesta se debe medir a los 7 o 10 días de iniciado el tratamiento.

  3. Velocidad de sedimentación eritrocítica: aumenta progresivamente y llega alrededor de 45 mm, en la primera hora durante el último trimestre.

  4. Recuento de leucocitos: de 10 000 a 15 000/mm³. Durante el parto pueden llegar a 20 000 o 30 000/mm³.

  5. Recuento de plaquetas: de 150 000 a 400 000/mm³.

Complicaciones

Efectos en el embrión y en el feto. Estos son muy sensibles a la hipoxia, la cual provoca diferentes consecuencias para estos. En la fase de preimplantación, la hipoxia, rara vez, provoca alteraciones en el desarrollo del huevo, pero en la fase de organogénesis, la hipoxia severa se puede acompañar de retraso del desarrollo del embrión y originar anomalías de este.

En el período de fetogénesis, la insuficiencia de oxígeno causa, por lo habitual, hipertrofia e hipoxia (sobre todo si esta hipertrofia se asocia a otra enfermedad), por ejemplo, el crecimiento intrauterino retardado (CIUR) puede ocasionar una anemia crónica.

Efectos en la madre durante el embarazo y el parto. La anemia por déficit de hierro hace que la embarazada sea, en particular, susceptible a infecciones e incrementa el riesgo de hemorragias en el puerperio. Las mujeres con anemia grave (hemoglobina menor que 8 g/100 mL) son sintomáticas y en casos más graves pueden llegar a presentar falla cardíaca.
La anemia crónica limita la cantidad de oxígeno disponible para el intercambio fetal, por lo que hay mayor riesgo de aborto y parto prematuro.

Intervención

Para la intervención el personal de enfermería realiza acciones dependientes para lo cual tiene en cuenta el tipo de tratamiento que se necesite, o sea, si es profiláctico, patogénico o específico.

Acciones de enfermería dependientes

El tratamiento profiláctico consiste en:

  1. Suministración de hierro por vía oral desde la primera consulta prenatal. Una ingestión diaria de 60 mg de hierro elemental es una profilaxis adecuada en pacientes con feto único. Los productos disponibles son:
  1. Gluconato ferroso: tabletas de 300 mg = 36 mg de hierro elemental.

  2. Sulfato ferroso: tabletas de 300 mg = 60 mg de hierro elemental.

  3. Fumarato ferroso: tabletas de 200 mg = 65 mg de hierro elemental.

El tratamiento patogénico consiste en tratar la causa del déficit de hierro, ya que en múltiples ocasiones la terapéutica sustitutiva no corrige la anemia si persiste el agente causal; como puede ser la existencia de:

  1. Parasitismo intestinal.

  2. Sangrado digestivo.

  3. Gastritis o anaclorhidria.

El tratamiento específico consiste en:

  1. Ferroterapia: siempre que sea posible por vía oral, en dosis de 600 a 1 200 mg/día que equivale a 120 o 180 mg de hierro elemental. Puede existir tolerancia a la ingestión de hierro; la sal ferrosa mejor tolerada es el gluconato.

  2. El tratamiento debe ser mantenido hasta por lo menos 2 meses después de normalizado el hematócrito y la hemoglobina.

  3. Las sales orales de hierro no se deben suministrar acompañadas de: leche, té, café o huevo, ya que estos interfieren en su absorción o incluso, algunos como el té extraen el hierro almacenado. Se puede acompañar con jugos de frutas.

  4. Las circunstancias que hacen necesario el empleo de hierro parenteral, son las siguientes:

  1. Intolerancia gastrointestinal.

  2. Síndrome de malabsorción intestinal.

  3. Corto plazo, respecto a la fecha de parto (a 6 semanas de esta y hemoglobina igual a 8,5 g/L).

  4. Si no hay respuesta al tratamiento oral.

  1. Las condiciones indispensables para la utilización del hierro por vía parenteral son:

  1. Cifra de hierro sérico disminuida.

  2. Cálculo de las necesidades de hierro.

  3. No exceder la dosis total de 2 000 mg.

  1. Los productos disponibles para el tratamiento por vía parenteral son:

  1. Hierro dextrán (inferón): 50 mg/mL (ámpulas de 1 y 2 mL).

  2. Sacarato de óxido de hierro: 20 mg/mL (ámpulas de 5 mL).

Ambos por vía intramuscular, a una dosis de 1,5 mg/kg/día, generalmente 100 mg/día.

Anemia megaloblástica

Durante el embarazo existe aumento de las necesidades de ácido fólico y vitamina B12 para la síntesis del ácido desoxirribonucleico (ADN) y del ácido ribonucleico (ARN) por el rápido crecimiento celular del embrión y del feto en desarrollo. La anemia megaloblástica del embarazo es causada por deficiencia de ácido fólico, no de vitamina B12. Las anemias megaloblásticas también se denominan: anemia perniciosa, macrocítica o nutricional.

Valoración

Las anemias de este tipo son una complicación grave durante el embarazo, pero son menos frecuentes que la anemia por déficit de hierro.

Fisiopatología

Se produce a consecuencia de un déficit de ácido fólico y, se puede asociar a esta, una deficiencia de ácido ascórbico, así como a la toxemia de la gestación y el embarazo gemelar. Es más común en las pacientes donde predomina una mala situación socioeconómica con la consiguiente nutrición insuficiente, padecimiento de infecciones y multiparidad.

Cuadro clínico

Las características fundamentales son:

  1. Se suelen presentar en períodos avanzados del embarazo o al principio del puerperio.

  2. Existen antecedentes de desnutrición o dieta insuficiente.

  3. Son frecuentes en pacientes que padecen infecciones crónicas.

  4. Los síntomas más comunes son: palidez, disnea, esplenomegalia en 30 % de los casos, vómitos, diarreas, cambios en la lengua y la piel blanco perla.

  5. No hay manifestaciones neurológicas.

  6. Puede haber púrpuras cutáneas.

Diagnóstico

En la lámina periférica se detecta macrocitosis (hematíes >7 m), punteado basófilo (policromatofilia), leucocitos de pitaluga y macroplaquetas, el ácido fólico sérico está por debajo de 4 mg/L y la médula ósea es megaloblástica.

Complicaciones

La deficiencia de ácido fólico y ácido ascórbico determinan un aumento de: las complicaciones infecciosas de la madre, abortos tempranos, partos prematuros, rotura prematura de membranas (RPM), infecciones del aparato urinario, estrés y otras.

Intervención

La intervención está dada por acciones de enfermería dependientes y tiene en cuenta el tratamiento profiláctico y el específico.

Acciones de enfermería dependientes

En el tratamiento profiláctico se indican:

  1. Las tabletas prenatales que contienen: hierro elemental, ácido fólico y vitamina C; las cuales se suministran antes de las 20 semanas de gestación 1 tab de cada una, con una dosis de ácido fólico: tabletas de 1 mg/día y ácido ascórbico: tabletas de 200 mg/día, que se duplican a partir de las 20 semanas de gestación.

En el tratamiento específico se indican:

  1. Ácido fólico: tabletas de 5 a 10 mg/día, además de hierro en dosis terapéutica, ya que la transformación de la médula ósea megaloblástica en normal requiere gran cantidad de hierro. Antes de iniciar el tratamiento, se debe buscar la existencia de una infección que condicione anemia, la más frecuente es la infección urinaria, la que puede hacerla refractaria al tratamiento. En casos severos o en fecha próxima al parto, puede requerir hemoterapia.

Anemia hipoplásica

Se le relaciona con el embarazo y es atribuida, por algunos, a una manifestación de toxemia o a la ingestión de medicamentos como: cloranfenicol y otros antimicrobianos, agentes antidiabéticos, antihistamí-nicos, analgésicos y otros fármacos.

Valoración

Esta anemia es rara y de gravedad variable. Puede tener remisiones parciales o completas y, en algunas ocasiones, desaparece espontáneamente después del parto. Puede provocar muerte fetal y parto pretérmino.

Cuadro clínico

Es de desarrollo rápido, con palidez, fatiga y taquicardia. Las manifestaciones clínicas dependen de la intensidad de la anemia, la granulocitopenia y la trombocitopenia. Puede haber formas globales, con caída de los 3 sistemas, o formas parciales con afectación de uno de estos.

Diagnóstico

Se realiza mediante el cuadro clínico y los resultados de los exámenes complementarios tales como:

  1. Hemoglobina: muy disminuida.

  2. Hematócrito: reducido.

  3. Trombocitopenia.

  4. Hierro sérico: aumentado.

  5. Médula ósea: hipocelular o depresión selectiva o de 3 sistemas (pancitopenia).

Diagnóstico de enfermería

El personal de enfermería debe realizar los diagnósticos siguientes:

  1. Alteración de la perfusión hística periférica, relacionada con cifras bajas de hemoglobina.

  2. Alteración de la nutrición: por defecto, relacionada con aportes nutricionales deficientes o inferiores a los requerimientos establecidos.

  3. Riesgo de lesiones, por deficiencias prenatales de hierro y vitaminas, relacionado con trastornos de la producción eritrocítica y de la oxidación.

  4. Temor, relacionado con probable aumento de riesgo perinatal.

Intervención

La intervención se realiza mediante acciones dependientes e independientes, y teniendo en cuenta los cuidados que se requieren cuando es necesario el tratamiento parenteral.

Acciones de enfermería dependientes

Para tratarla se dispone de recursos muy limitados, ya que el tratamiento con hierro, ácido fólico y vitamina B12 ha resultado ineficaz. En el aspecto médico se aconseja:

  1. Medidas para prolongar la vida de la paciente:

  1. Transfusión de concentrados de glóbulos.

  2. Transfusión de concentrados de plaquetas.

  3. Suministración de antibióticos (no profiláctico y con antibiograma).

  4. Suministración de anabólicos: nerobol con dosis diaria de 1 a 3 mg/kg, por via oral.

  1. Desde el punto de vista obstétrico:

  1. Gestación primer trimestre: interrupción del embarazo.

  2. Gestación próxima al término: interrupción por cesárea cuando el feto sea viable.

  1. Los criterios hospitalarios de las embarazadas anémicas son:

  1. Si hemoglobina menor que 8,5 g/L.

  2. Anemia refractaria al tratamiento ambulatorio por vía oral.

  3. Anemia diagnosticada como hemolítica.

Acciones de enfermería independientes

El personal de enfermería debe:

  1. Atender la esfera psicológica, brindándole apoyo emocional a la paciente, teniendo en cuenta el proceso morboso concreto.

  2. Mantener control estricto de los parámetros vitales.

  3. Vigilar los resultados de los exámenes complementarios para detectar posibles alteraciones.

  4. Velar porque se le ofrezca a la paciente la dieta indicada, con elevado aporte de hierro, ácido fólico, calorías, vitaminas, etc.

  5. Orientar a la paciente en cuanto a las precauciones que se deben tener en cuenta con las sales ferrosas al suministrarlas por vía oral, como son:
  1. Suministrarlas alejado de las comidas, de ½ a 1 h antes de estas, pues disminuye su reabsor-ción intestinal, si se brinda junto con los alimentos.

  2. Tener presente sus reacciones secundarias como son: anorexia, náuseas, vómitos, cólicos, diarreas y constipación, que son moderadas y tienden a desaparecer con la continuidad del tratamiento.

  3. Reconocer que, en pacientes con intolerancia a la vía oral, cifras muy bajas de hemoglobina (menos que 8,5 g/L) o respuesta insuficiente a la medicación oral antes del trimestre, se debe recurrir a la vía parenteral.

Y por último, enfermería debe tener en cuenta los cuidados en los casos que la paciente requiera tratamiento por vía parenteral, específicamente con:

  1. Hierro dextrán (inferón): se suministra por vía intramuscular profunda con agujas largas y se estira la piel hacia un lado para introducirla, y así, al retirarla, el sitio de punción quede cubierto y no haya salida del medicamento que mancha la piel, por lo que no se dan masajes. Se deben observar reacciones secundarias como son: escalofríos, fiebre, temblores, sarcoma local, shock y muerte. Como en toda técnica se deben extremar las medidas de asepsia y antisepsia mediante el correcto lavado de las manos y la utilización de un material debidamente esterilizado.

  2. Sacarato de óxido de hierro: se suministra por vía intravenosa en una venoclisis de 500 mL de agua, el medicamento se adiciona después de haber regulado el goteo, para evitar reacciones secundarias. Se canaliza previamente la vena con un trocar, se pasan 5 mL de solución salina y, al terminar la venoclisis, se pasa nuevamente solución salina para evitar que queden restos del medicamento.

Evaluación

La evaluación de la eficacia de los cuidados de enfermería, en la gestante con anemia, es un proceso continuo. Este personal emplea objetivos específicos para determinar el éxito de las intervenciones, como son:

  1. Comprenda los efectos que su enfermedad puede ocasionar durante el embarazo, el parto, así como sobre el feto.

  2. Cumpla con el tratamiento prescrito con el fin de evitar complicaciones.

  3. Conseguir que la gestante sea capaz de cumplir con los requerimientos dietéticos indicados.

  4. Conozca las precauciones que se han de tener en cuenta a la hora de suministrar el hierro por vía oral.

  5. Mantenga una buena irrigación de los tejidos y oxigenación de la unidad maternofetal.

  6. Tenga un niño saludable a término o cerca de este.

Caso práctico

Gestante RMA, de 25 años de edad, con antecedentes obstétricos de G2P0A1 (provocado) y con edad de gestación de 30 semanas. Se encuentra ingresada en la sala de gestantes del Hospital Materno de Guanabacoa por presentar cifras de hemoglobina igual a 9 g/L y hematócrito de 0,31 %.

Al examen físico se observa palidez cutánea y mucosa, cierta tendencia a la fatiga, temperatura de 36 ºC, pulso de 88 lat/min y una presión arterial de 110/80 mm/Hg. La paciente refiere no tener buen apetito.

Los diagnósticos que debe plantear el personal de enfermería son los siguientes:

  1. Alteración de la perfusión hística periférica, relacionada con cifras bajas de hemoglobina.

  2. Alteración de la nutrición: por defecto, relacionada con aportes nutricionales deficientes o inferiores a los requerimientos establecidos.

  3. Riesgo de lesiones por deficiencias prenatales de hierro y vitaminas, relacionado con trastornos de la producción eritrocítica y de la oxidación.

Las expectativas u objetivos de enfermería son:

  1. Restablezca perfusión hística periférica y se obtengan cifras de hemoglobina mayor que 10 g/L y de hematócrito mayor que 33 %, a largo plazo.

  2. Recupere nutrición adecuada e ingiera una dieta con elevado aporte de hierro y vitaminas, a mediano plazo.

  3. Evite riesgo de lesiones y logre cifras de hemoglobina mayor que 10 g/L, a largo plazo.