Situación actual en Cuba

Este país no ha estado ajeno a la situación mundial con respecto a la operación cesárea. Las causas no han sido completamente claras. Por una parte, la disminución de los nacimientos, la introducción de nuevas tecnologías, pruebas diagnósticas e indicaciones, y por la otra las presiones de tipo administrativo, unidas a una mayor liberalidad en la indicación del procedimiento, han contribuido a que las tasas hayan aumentado casi el doble, en alrededor de 15 años. En el año 1990 el índice de cesárea fue de 19,45 %. En el año 2004 hubo 83 700 partos vaginales y 44 204 cesáreas, para un índice de 34,5 %.

A continuación se muestran tablas y gráficos que ilustran la disminución marcada de los nacimientos en Cuba desde 1990 hasta 2004, así como el aumento de las tasas de cesárea (Tabs. 4 y 5; Gráfs. 1 y 2).

TABLA 4. Nacimientos en Cuba (1990-2004)

TABLA 5. Índice de Cesárea en Cuba (1990-2004)

Gráf. 1 Nacimientos en Cuba (1990-2004).
Fuente: Departamento Nacional de Estadísticas, Ministerio de Salud Pública, Cuba.

Gráf. 2 Índice de cesárea en Cuba (1990-2004).
Fuente: Departamento Nacional de Estadísticas, Ministerio de Salud Pública, Cuba.

De la información procedente de diversos hospitales de Cuba, se conoce que las cifras fueron de casi 11 % hasta 1985, aumentaron a 24,9 % en 1995 y a 40 % en 2005. En Ciudad de La Habana, en el año 2004 hubo 23 465 nacimientos, de los cuales 14 431 (61,5 %) fueron transpelvianos. En total hubo 9 034 cesáreas (38,5 %), de estas 6470 (71,6 %) fueron cesáreas primitivas e iteradas 2 564 (28,3 %). (Fuente: Departamento Nacional de Estadísticas del Ministerio de Salud Pública). Llevado a promedio de cesárea/día/hora, se realizaron 1,03 cesáreas cada 60 min. Este aumento no es explicable por la realización de partos de alto riesgo en instituciones especiales, ya que Cuba, Chile y Argentina tienen un alto índice de partos hospitalarios que superan 95 %.

Otro hecho a considerar es que las cifras en otros países de América Latina son más altas en instituciones no públicas, que atienden embarazadas que gozan de cobertura social y mejor nivel socioeconómico.

Comparando estas cifras de América Latina con la de países desarrollados no muestran punto de similitud con cifras mucho más bajas:

Suecia: 10 % (1993).
Gran Bretaña: 13 % (1993).
Islas Baleares, Palma de Mallorca: 135 % (2000).
Noruega y Suiza: cifras inferiores a 10 %.

Los Estados Unidos de Norteamérica muestran un incremento notorio, de 5,5 % en 1970 a 24,7 % en 1988 (Sandnive, 1996).

1. La cesárea se asocia con una incidencia de infecciones entre 8 % y 27 %, mientras que en el parto vaginal es de 2 %-3 %.

2. Los índices de transfusión debido a hemorragias en mujeres con cesárea alcanzan 1 %-6 %.

3. Al realizar la cesárea, se observa una frecuencia de daño a órganos vecinos de 0,4 %.

4. Daños a vasos uterinos 0,5 % y extensión de la incisión uterina a estructuras cercanas 1 %-3 %.

5. Complicaciones pulmonares, como tromoembolismo (0,1 %-0,2 %) y atelectasia (5 %), sobre todo cuando se emplea la anestesia general.

6. La morbilidad materna es 5 a 10 veces mayor en la operación cesárea y la mortalidad es 2 a 4 veces mayor con relación con el parto vaginal.
   

En los Estados Unidos de Norteamérica la mortalidad materna asociada con cesárea fue de 40,9 x 100 000 nacimientos, mientras que asociada con parto vaginal fue de 9,7 x 100 000. En Georgia fue de 59,3 x 100 000 en la cesárea y de 9,7 x 100 000 en el parto vaginal. Los reportes de Brasil muestran cifras de mortalidad materna de 100-200 x 100 000 en mujeres sometidas a cesáreas. Además, la mortalidad asociada con cesárea electiva iterada es de 17,9 x 100 000 nacimientos.

Consecuencias neonatales

A continuación se señalan algunos factores que elevan la morbilidad neonatal:

1. La operación cesárea relacionada con la cesárea anterior se asocia con un índice de bajo peso al nacimiento de 8,4 %, mientras que en el parto vaginal es de 5 % al 7 %.

2. El Síndrome de Dificultad Respiratoria se observa en la cesárea entre 4 % y 8 %, y solo en 1,2 % de los partos vaginales (6 %-15 % de estos síndromes se explican por nacimiento pretérmino en la cesárea electiva).

3. Se han reportado después de la cesárea, por cesárea anterior, 16 % de exámenes neurológicos alterados a los 4 meses de vida; después del parto vaginal solo 10 %.

4. Hallazgos similares sobre la cesárea en la génesis de prematuridad iatrogénica y el Síndrome de Dificultad Respiratoria, mayor incidencia de infecciones, retardo en la recuperación materna luego del parto y deterioro en la relación madre-hijo.
   

Aumento de los costos al Sistema Nacional de Salud
asociados con la cesárea

Estudios realizados en los Estados Unidos de Norteamérica demuestran que:

1. La disminución de 15 % en los índices nacionales de cesáreas ahorraría 115 millones de dólares anuales.

2. Usando índices óptimos nacionales del 12 % se ha estimado que 473 000 de 966 000 cesáreas realizadas en los Estados Unidos de Norteamérica fueron innecesarias. Esto representa un costo de 1 300 millones de dólares.

3. Investigadores del National Center for Health, estimaron que si los índices de cesáreas en 1991 se hubieran igualado a los objetivos de salud para el año 2006, relacionados con el parto por cesárea (15 %) en vez de 23,5 % cifra real, se habrían realizado 340 000 menos partos por cesáreas, resultando un ahorro superior a más de 100 millones de dólares.
   

Algunas causas posibles del aumento en las tasas
de cesárea

Se ha demostrado que existen factores médicos relacionados con actuales condiciones y exigencias administrativas, demandas legales e incluso tecnología moderna que provocan su incremento:

1. Nuevos criterios de riesgo que clasifican a un número mayor de mujeres embarazadas, en los grupos de alto riesgo.

2. Influencia de nuevas tecnologías que conducen a nuevos diagnósticos (índice de LA, perfil biofísico, Doppler).

3. Aspectos económicos.

4. Creciente demanda de operaciones de cesárea.

5. Aumento en las demandas legales por negligencia médica.

6. Presiones administrativas.

7. Miedo de los obstetras para enfrentar las consecuencias de un resultado no deseado.

8. Mayor flexibilidad en quienes toman decisiones y deciden las políticas de salud.

9. Aumento en la indicación de cesáreas como consecuencia del incremento progresivo de la cesárea anterior.

10. Nuevas indicaciones para el parto electivo (inducción).

11. Cambios en las percepciones de médicos y usuarios(as) en relación con las operaciones de cesárea, la cual es vista como un procedimiento “normal” y seguro desde el punto de vista técnico y anestésico.
    

Actitud médica

La actitud médica hacia la cesárea ha mostrado ser quizás el factor más importante que explica las diferencias en la incidencia de cesárea, entre los distintos médicos que asisten poblaciones similares. Entre las justificaciones que se esgrimen por los médicos para argumentar estas distintas conductas, figura el temor a la mala práctica (Sabala 1993; Belizan, 1991).

Actitud de las pacientes y los familiares

Lógicamente, no es posible “culpar” solo al personal de la salud por el incontrolado e injustificado aumento de la operación cesárea en todo el mundo.

Diferentes razones han llevado a que una parte importante de la población (pacientes y familiares) prefieran en el momento actual a la cesárea como forma del parto. Esto tiene una importancia fundamental en los países desarrollados y en los sistemas privados de atención, donde la paciente tiene la posibilidad de decidir la vía del parto. En una revisión de la bibliografía actual se encontró lo siguiente:

1. Razones maternas para preferir el parto vaginal:
   

1. Menos dolor.

2. Recuperación más rápida.

3. Rechazo a la cesárea.

4. Es más natural.

5. La mujer puede volver antes a sus tareas y actividades.

6. Es más rápido.

7. Tiene menor riesgo.

8. Es mejor.

9. Es mejor para el bebé.

10. Es mejor para el vínculo madre-hijo.

11. Requiere menos “dieta”.

12. La mujer siente la “maravilla del nacimiento”.

13. Es posible tener más partos vaginales.
    

2. Razones maternas para preferir la cesárea:
   

1. Menos dolor.

2. El bebé no sufre.

3. La mujer se siente más segura.

4. Es más rápida.

5. Es más fácil.

6. Se conoce la fecha de nacimiento.

7. Permite tener menos hijos.

8. La mujer recibe mejor cuidado.

9. Menos riesgo para la mujer.
   

3. En una revisión sistemática sobre las opiniones y actitudes de los prestadores de salud sobre la operación cesárea se encontraron los resultados siguientes:
   

1. Se incluyeron 23 estudios, realizados entre 1986 y 2005.

2. Todos los estudios, excepto uno (Sudáfrica), se realizaron en países desarrollados, la mayoría en el Reino Unido y los Estados Unidos de Norteamérica.

3. Proveedores de salud encuestados: 12 775 (rango de 100-2 106).

4. Respondieron 6 635 (51,9 %, rango de 26,2 %-90 %).

5. Variables independientes más estudiadas: edad, sexo, tipo de institución, estatus profesional, años de experiencia, paternidad, forma del parto en nacimientos anteriores.
   

4. Las preguntas formuladas con más frecuencia fueron:
   

1. En el caso hipotético de que usted o su pareja estuviera embarazada por primera vez, ¿escogería o recomendaría una cesárea electiva para usted o su pareja, asumiendo que se tratara de un embarazo único a término sin complicaciones, en presentación cefálica?

2. En el caso hipotético de que una paciente estuviera embarazada por primera vez, ¿usted aceptaría realizar una cesárea electiva, si ella se lo pidiera, asumiendo que se tratara de un embarazo único a término sin complicaciones, en presentación cefálica?
   

5. Algunos resultados:
   

1. Entre 3 % y 85 % de los proveedores de salud consideraron que las mujeres tienen el derecho a decidir y solicitar la forma del parto, incluso en situaciones clínicas sin una clara indicación médica.

2. De la encuesta realizada a la paciente y su cónyuge, entre 1 % y 59 % (media 17,8 %) escogió la cesárea.

3. Algunos estudios encontraron diferencias en cuanto al género, pero otros no.

4. Tres estudios encontraron diferencias en las respuestas, según la experiencia profesional.

5. Respuesta “Sí” a la solicitud de la paciente de que se le realice una cesárea sin indicación médica:
   

• Participantes: 3 907 (rango de 71-782). De ellos, 1 964 (rango de 1-509) dieron una respuesta positiva (50,3 % [rango de 0,7 %-84,5 %]).

• Variación con los años: 8,9 % de los encuestados en 1986 respondieron que realizarían la cesárea bajo esas circunstancias, mientras que, como promedio, 58,2 % (rango de 8 %-84,5 %) de los encuestados en 2005 respondieron igual. Las diferencias fueron altamente significativas desde el punto de vista estadístico (p < 0,001).
  

6. Respuesta afirmativa de la paciente y su cónyuge de realizar cesárea sin indicación médica:
   

• De 4 883 participantes, 749 respondieron “Sí” (15,3 % [rango de 1,5 %-28,7 %]).

• Esta respuesta no siguió el mismo patrón que la anterior. En 1997, 17 % de los encuestados recomendaron, mientras que en 2005, como promedio 20,2 % (rango de 6 %-28 %) dieron una respuesta similar. La diferencia no fue estadísticamente significativa (p = 0,3).
  

7. Principales razones para realizar una cesárea por solicitud:
   

• Miedo al daño perineal.

• Miedo a una morbilidad a largo plazo.

• Miedo a un litigio.

• Conveniencia.

• Parto electivo programado.

• Solicitud de la mujer.
  

8. Principales razones para recomendar una cesárea por la paciente y su cónyuge:
   

• Miedo al daño perineal.

• Evitar la incontinencia anal-urinaria.

• Miedo a dañar el feto.

• Miedo al parto.

• Mala experiencia en el nacimiento anterior.

• Preservar la función sexual.

• Conveniencia.

• Sentirse en control.
  

6. Conclusiones de la revisión sistemática:
   

1. La respuesta de la paciente y su cónyuge positiva a la realización de cesárea no varió, significativamente, con el tiempo, lo que pudiera representar el conocimiento de los profesionales de la salud con respecto a las consecuencias a corto y largo plazos de la cesárea, así como sus complicaciones y costos.

2. La respuesta positiva a la realización de una cesárea por solicitud de la paciente ha aumentado con el tiempo, lo que pudiera explicarse por el incremento de las reclamaciones legales, el miedo de los médicos a enfrentar procesos legales y represalias administrativas, el miedo a la pérdida de prestigio, la presión de las pacientes o familiares, la aparición de la Medicina basada en la evidencia y la pérdida de respeto a la cesárea y sus complicaciones, ya que la consideran un procedimiento “normal” al hacerla cada vez con más frecuencia y segura.

3. Las investigaciones futuras deberían centrarse en tratar de explicar estos aspectos desde el punto de vista de los obstetras y otros profesionales de la salud.

4. Las opiniones de los obstetras con respecto a las posibles medidas para disminuir esta tendencia también deberían ser objeto de investigaciones futuras.
   

En presencia de todos estos argumentos y resumiendo propongo:

1. Hay que frenar primero y disminuir, paulatinamente, después, los índices de cesáreas si se quiere reducir la mortalidad materna cubana.

2. Es necesario retomar el método clínico en Obstetricia, es decir, anamnesis, examen físico y complementarios para ayudarse en el diagnóstico de certeza y la conducta posterior.

3. Es urgente e indispensable revisar la tocurgia o maniobras obstétricas clásicas y adecuarlas a la época actual.

4. Es indispensable hacer conciencia del mandato de Adolfo Pinard: “El mejor obstetra es el que mejor sabe esperar” y “Hay que saber mucho para obrar poco”.

5. Lograr que todos hagan por convencimiento, esta renovada actitud médica en relación con la operación cesárea.

6. Los Comités hospitalarios de cesáreas deben analizar, cotidianamente, las intervenciones de forma crítica como ejercicio clínico y docente por excelencia.

7. No se propongan hoy una cifra para índice óptimo de cesárea, lo importante es trabajar sin descanso para lograr una acertada indicación, una técnica quirúrgica y anestésica excelentes, y un seguimiento postoperatorio inmaculado y riguroso hasta el alta de la paciente.
   

Se expone un instrumento fácil de aplicar y bien descrito mediante esquemas escalonados de decisiones, capaz de evaluar una intervención por medio de una segunda opinión sistemática vertida por otro obstetra de mayor o igual categoría clínica que el solicitante. Juntos harán una evaluación de la situación. El médico consultado en segunda opinión tendrá en sus manos un flujo de decisiones para aplicar, permaneciendo junto al médico tratante hasta que el caso se haya resuelto.

Después se abordarán las primeras causas de cesáreas:

1. Sufrimiento fetal.

2. Distocias mecánicas y dinámicas.

3. El parto pelviano.

4. La cesárea anterior.
   

Con respecto a la cesárea electiva o programada y las inducciones del parto se propone realizar un análisis profundo, buscando un oponente en las reuniones diarias del Servicio obstétrico, tal como se hace, pero con un rigor superior del oponente.

No obstante todas estas consideraciones y propuestas indispensables, en la actualidad, el problema fundamental es: el compromiso de los Especialistas de Obstetricia y Ginecología, así como los médicos anestesiólogos, epidemiólogos, internistas, enfermeras, laboratoristas, trabajadores asistenciales, en fin, todos los que tienen la responsabilidad social de ofrecer una asistencia excelente a la mujer gestante y la parturienta, y de forma ineludible e inmediata lograr una cesárea segura que permita reducir al mínimo la morbilidad y la mortalidad maternas asociadas con la constelación de hechos del accionar médico que se encuentran alrededor de esta intervención obstétrica.

Cesárea segura para la reducción del riesgo materno

Ningún proceder quirúrgico es 100 % seguro, aun haciendo todo lo que la experiencia médica ha atesorado durante años. La Obstetricia tiene la particularidad de que al realizar la intervención está en juego, la mayoría de las veces, al menos dos vidas humanas, por lo que es de vital importancia reducir al mínimo las agresiones a este binomio.

Las premisas para una cesárea segura son:

1. Que se realicen solo las necesarias.

2. Tener el material quirúrgico completo.

3. Mejorar la técnica quirúrgica.

4. Perfeccionar las técnicas anestésicas.

5. Valoración adecuada de las pérdidas, y garantizar la calidad y la cantidad de su reposición.

6. Uso adecuado de antibióticos.

7. El seguimiento adecuado del postoperatorio.

8. No realizar cesáreas innecesarias.
   Para cumplir este acápite es indispensable que la indicación de la operación cesárea esté sólidamente ratificada por el jefe de guardia en una discusión médica del equipo y, si es electiva, en la reunión del Servicio de Obstetricia:

1. Discusión de todas las cesáreas por el Grupo Básico de Trabajo (GBT) de cada una de las guardias.

2. Discusión con el jefe de Servicio de Obstetricia de todas las cesáreas elegidas.

3. Análisis científico resumido de todas las cesáreas realizadas en el horario de la guardia a la entrega de guardia.

4. Revisión y presentación periódica del Comité de cesárea.
   

9. Tener el instrumental, el material de ropas y los campos completos:
   

1. Segura esterilización y buen estado del instrumental bajo la responsabilidad del médico jefe y la enfermera jefa de la unidad quirúrgica.

2. Cumplir, estrictamente, las normas de asepsia y antisepsias.

3. Se debe evaluar, periódicamente, por el Comité de infecciones y epidemiología de los hospitales.

4. Se debe garantizar todo el instrumental necesario así como toda la ropa que se utiliza en la unidad quirúrgica, por los jefes de salón tanto médico como enfermería.

5. La jefa de la Central de esterilización garantizará que todo el material esté debidamente estéril.

6. El jefe del salón debe garantizar que se cumplan las medidas de asepsia y antisepsia.
   

10. Mejorar la técnica quirúrgica:
    

1. En el acto quirúrgico es indispensable la participación de tres personas: un cirujano principal, un ayudante y una tercera persona llevando la bandeja.

2. El médico de mayor categoría profesional será el responsable de la intervención quirúrgica, aunque esté de primer ayudante y el operador se esté entrenando.

3. La técnica quirúrgica será la indicada, según la causa de la cesárea materna o fetal. La incisión del útero arciforme segmentaria o longitudinal segmento-corpórea se debe hacer con una técnica excelente.

4. Garantizar una adecuada hemostasia durante el acto operatorio.

5. No se debe comenzar el conteo de compresas ni el cierre abdominal, si previamente no se observa unos minutos la hemostasia de la histerorrafia.
   

11. Perfeccionar la técnica anestésica:
    

1. Discusión con el obstetra de la indicación de la cesárea.

2. Selección adecuada de la vía anestésica.

3. Siempre que sea posible, hacer una buena historia anestésica previa a la intervención.

4. Garantizar con el obstetra los complementarios mínimos de todo caso que vaya a ser operado.
   

12. Valoración adecuada de pérdidas y tener garantizada la reposición de estas:
    

1. Cálculo de la volemia de toda gestante que ingrese en el hospital, independientemente de su causa.

2. Garantizar que toda gestante llegue al parto con cifras adecuadas de Hb.

3. Seleccionar las gestantes candidatas a sangrar.

4. Garantizar sangre para toda candidata a sangrar que se lleve al quirófano.

5. Valoración adecuada de las pérdidas intraoperatorias y postoperatorias.

6. Tener al menos una vena segura canalizada al entrar toda paciente al salón.
   

13. Uso adecuado de antibióticos:
    

1. Clasificar toda cesárea antes de ser llevada al salón para usar el antibiótico normado para cada caso.

2. Discutir con el colectivo médico la política de antibióticos a seguir en cada caso.

3. Identificar cuándo se debe usar la profilaxis y cuándo el tratamiento antibiótico.
   

14. Seguimiento postoperatorio:
    

1. El obstetra debe seguir a la puérpera al menos las primeras 4 h del postoperatorio, haciendo énfasis en los signos vitales, las pérdidas hemáticas, estado de conciencia, y calidad y cantidad de la diuresis.

2. Garantizar la contractura del útero, sobre todo en los casos con riesgo de atonía uterina.

3. Garantizar la lactancia materna precoz lo antes posible.

4. Garantizar el diagnóstico precoz y el tratamiento de todas las complicaciones que aparezcan en este período.
   

Algunas situaciones especiales

Cesárea y hemorragia

La operación cesárea es la intervención quirúrgica más frecuente en Cuba y mundialmente, es indispensable la coordinación previa de ginecobstetras, anestesiólogos y enfermería, tanto en la unidad quirúrgica como en el postoperatorio. Recuerde que más de 60 % de las muertes por hemorragias se producen en el puerperio inmediato. Se debe tener en cuenta lo siguiente:

1. Ventilación para lograr oxigenación óptima en la paciente.

2. Tener suficiente hemoderivados para reponer, si es necesario.

3. Cierre solo cuando esté seguro de una correcta hemostasia.

4. Conocer las técnicas de histerectomía obstétrica y ligadura de grandes vasos (arterias hipogástricas).

5. Llevar a las pacientes al salón con cifras óptimas de Hb (11-12 g/L y hematocrito de 40).

6. Cumplir otras obligaciones que se han discutido en el tema de hemorragias. Es muy recomendada, por diferentes autores, la histerectomía subtotal en la hemostasia de urgencia, por no presentar mayores complicaciones quirúrgicas y abreviar el tiempo quirúrgico.
   

Cesárea y fenómenos tromboembólicos

Las pacientes con riesgo de estos fenómenos deben ser valoradas, previamente, por un angiólogo. Además:

1. Usar medias elásticas, correctamente.

2. Tratamiento preventivo con anticoagulantes de alto peso molecular: heparina o fraxiheparina.

3. Movilización precoz.

4. Mantener anticoagulantes postoperatorios y si es necesario mantenerlos por vía oral, suspender la lactancia materna.
   

Cesárea y enfermedad hipertensiva

Es muy importante tener en cuenta lo siguiente:

1. Informar, previamente, al anestesista los medicamentos usados en la paciente sobre todo sulfato de magnesio, pues si el anestesiólogo aplica medicamentos relajantes (succinil colina) estos se potencializan y es indispensable la no extubación, mientras no se tenga la certeza de la desaparición de esta respuesta medicamentosa.

2. Se debe valorar, adecuadamente, la vía de anestesia en la preeclampsia grave.

3. Se sugiere el uso de la anestesia peridural en estas pacientes, siempre que sea posible, y en la eclampsia anestesia general endotraqueal.
   

Cesárea y hepatopatías

Esta situación requiere lo siguiente:

1. Interrumpir toda paciente portadora de hepatopatías, en el tercer trimestre.

2. Todos estos casos se deben valorar con el gastroenterólogo.

3. El anestesista debe tener en cuenta el peligro de hipotensión transoperatoria, capaz de crear nuevos focos de necrosis en el tejido hepático.

4. Se debe limitar la utilización de fármacos que se metabolizan a nivel hepático.
   

Cesárea y enfermedades del Sistema Nervioso Central

Incluye traumas por accidentes, problemas funcionales (hipertensión endocraneal) u orgánicas (tumorales). Además:

1. No existe indicación alguna de cesárea por causa fetal, si existe agravamiento materno.

2. Se debe esperar la estabilidad de la paciente antes de evaluar la terminación del embarazo.

3. No obstante, puede existir una justificación excepcional o particular qué analizar por ambos servicios.

4. La decisión de la cesárea se debe discutir con Neurocirugía, previamente, y siempre que sea posible deben participar los neurocirujanos en la intervención.

5. La anestesia de elección es la general endotraqueal.
   

Cesárea y asma bronquial

Se debe esperar la mejoría de la paciente, antes de evaluar la terminación del embarazo. Recuerde que lo primero es la madre. Se insiste una vez más en la obligación de administrar antibióticos preoperatorios o transoperatorios. La selección del antibiótico se debe basar en la recomendación del Comité de infecciones hospitalarias. Vigilancia postoperatoria de enfermería inmediata y tardía.

Cada 15 min como máximo, se debe valorar y anotar en las primeras 4 h del postoperatorio:

1. Pérdidas sanguíneas.

2. Diuresis.

3. Tensión arterial.

4. Pulso radial.

5. Avisar a la guardia de inmediato, ante cualquier alteración.

6. Vigilancia postoperatoria del obstetra y el anestesista cada 1 h como máximo, las primeras 6 h:
   

1. Aspecto de la paciente: fascie, piel, mucosas y del abdomen (si está distendido o no; se recomienda colocar una cinta de esparadrapo supraumbilical y, si esta se arruga no hay distensión, si se estira y despega de los extremos indica aumento de volumen del abdomen). Se debe anotar la fecha, la hora y la firma del médico en la cinta.

2. Involución uterina.

3. Valorar la cuantía del sangramiento (número de compresas, grado de inhibición).

4. Pulso radial y tensión arterial.

5. Auscultación pulmonar y del tórax.

6. Evaluar el estado de la recuperación anestésica.

7. Indicar hemograma.

8. Entre las indicaciones transoperatorias y postoperatorias no se puede olvidar incluir oxitocina en la hidratación salina que se aplicará. Las dosis sugeridas son de 40-60 miliunidades/min de oxitocina y se calcularán las necesidades de cristaloides a añadir. Si no existe hipertensión arterial ni enfermedad vascular asociada, agregar a la infusión endovenosa 1 ámpula de ergonovina. Un gramo de sulfato de magnesio en cada frasco sumado a metoclopramida intramuscular o intravenosa previene la aparición de íleo paralítico.
   En el puerperio o postoperatorio mediato o tardío se deben tomar las mismas observaciones e indicaciones hasta su traslado a la sala de puerperio. En el postoperatorio se debe mantener el alojamiento conjunto que, entre otras muchas virtudes, asegura la involución uterina. La decisión más importante en el postoperatorio es el “momento de decidir el traslado de la paciente operada a la sala de puerperio quirúrgico”.
   

7. Vigilancia en sala de puerperio quirúrgico (enfermería). Observar y anotar, cada 6 h hasta cumplir las primeras 24 h:
   

1. Color de la piel y las mucosas.

2. Pérdidas sanguíneas (número de apósitos al día, cantidad de sangre embebida, si existe o no fetidez y conservarlos, si se cree oportuno, hasta que lo vea el médico).

3. Pulso radial y tensión arterial.

4. Diuresis (recogida en cuña y espontáneamente).

5. Si existe aumento de volumen del abdomen.

6. Características de las mamas.

7. Alguna observación especial.

8. Avisar a la guardia, si apareciera alguna alteración.
   

8. Vigilancia en sala de puerperio quirúrgico (médico). Al menos diariamente:
   

1. Color de la piel y las mucosas.

2. Pérdidas sanguíneas (cuantía, color y olor).

3. Pulso radial, tensión arterial y temperatura cada 8 h.

4. Diuresis (si no se ha retirado la sonda, retirarla).

5. Auscultación del abdomen buscando la aparición de ruidos hidroaéreos y del tórax (pulmón y ambas bases pulmonares).

6. Características de las mamas.

7. Examen de los miembros inferiores.

8. Asegurarse de la deambulación precoz y la lactancia materna.

9. Examinar involución uterina y si existe aumento de volumen o dolor intenso del abdomen.

10. Si apareciera fiebre, buscar su causa (deshidratación, complicaciones tromboembólicas o sepsis).

11. Si aparecieran complicaciones, no dude en hacer una junta médica con el equipo multidisciplinario de atención a la enferma grave.

12. La decisión de revisión instrumental del útero debe ser discutida y colegiada.
    El criterio postoperatorio de dieta, retiro de los puntos y alta médica se mantiene, según lo tratado en el manual de procedimientos y diagnóstico.
    

9. Con respecto a la técnica quirúrgica de la operación cesárea, al decidir el sitio y el tipo de incisión abdominal se deben considerar muchos requisitos importantes:
   

1. Buena exposición quirúrgica.

2. Resistencia de la cicatriz, una vez cerrada.

3. Comodidad de la paciente en el postoperatorio.

4. Sencillez y rapidez del procedimiento (Te Linde, 1990).
   

Aunque existen otros factores (estéticos, forma del abdomen, cicatrices anteriores) el elemento fundamental es lograr una amplia visión de los órganos pélvicos, sobre todo cuando existen enfermedades asociadas o tumores del útero o del ovario. Es indispensable, además, que el cirujano esté familiarizado con la anatomía vascular, orgánica y muscular del abdomen.

En relación con la anatomía muscular, se debe conocer en detalle la localización y funciones de los músculos oblicuos externo e interno, el músculo transverso y los músculos rectos del abdomen que constituyen el soporte principal de la pared anterior del abdomen.

De manera similar el médico debe localizar las aponeurosis faciales del abdomen y la irrigación sanguínea que es excelente, salvo en la línea blanca, donde es limitada.

En las eventualidades coincidentes con la intervención cesárea que se detallarán a continuación, se considera que las reflexiones siguientes del autor implican sugerencias específicas y su justificación, en la indicación de la operación cesárea consecuentes con:

1. Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta con feto vivo o muerto.

2. Inserción baja placentaria.

3. Inminencia de rotura uterina.

4. Situaciones viciosas del feto (transversa, oblicua).

5. Distocias dinámicas con agotamiento materno.

6. Sepsis ovular (en la que fracasó la prueba de parto transvaginal).

7. Macrosomía fetal.

8. Presentación podálica con condiciones de mal pronóstico para permitir el parto transpelviano.

9. Peso fetal de 1 500 gr o menos.

10. Graves complicaciones maternas (preeclampsia, eclampsia, asma bronquial no controlada, enfermedades respiratorias agudas, etcétera).

11. Tumores previos en el canal del parto (fibromas uterinos gigantes, tumores de ovario).
    

En presencia de estos diagnósticos preoperatorios, aunque es muy probable que hayamos olvidado alguna que otra eventualidad potencialmente susceptible de complicarse, se recomienda:

1. No utilizar la técnica de Pfannestiel, cuando se realiza una incisión uterina segmento-corpórea, mucho menos cuando se realiza una incisión segmento arciforme.

2. No utilizar la técnica de incisión media infraumbilical con incisión arciforme segmentaria, se debe hacer una incisión uterina longitudinal segmento-corpórea.

3. Se sugiere divulgar en estas circunstancias la incisión paramedia izquierda o derecha, según prefiera el cirujano.
   

Justificación

Se inicia el análisis crítico con la incisión media infraumbilical para la apertura abdominal. Esta técnica aborda la cavidad abdominal por la zona más débil de la pared anterior del abdomen, en la línea alba; no presenta un plano muscular firme y la vascularización es deficiente. Favorece la aparición de hernias incisionales postoperatorias y al menos diátesis de los músculos rectos del abdomen.

Estas complicaciones a corto y largo plazos se minimizan con las incisiones paramedias y, además, es bueno recordar que se hace referencia a eventos susceptibles de dificultades serias transoperatorias y postoperatorias, en las que es imprescindible una visión y exploración amplias del abdomen.

La técnica de Pfannestiel no permite una observación segura y cuidadosa de la cavidad abdominal y debe incluir una rigurosa hemostasia. Se debe señalar a su favor que es muy segura para la prevención de la hernia postoperatoria, siempre y cuando la técnica sea la adecuada.

Los especialistas cubanos no somos partidarios y, decididamente, nos oponemos a realizar las técnicas de no suturar el peritoneo visceral y parietal en estas indicaciones de operación cesárea. En definitiva, esa técnica necesita de estudios serios doble ciego y comprobaciones. Hasta hoy solo se le califica como “prometedora”, pero por supuesto nunca en pacientes con alto riesgo de graves complicaciones. En la experiencia del autor, se ha visto obligado a reintervenir a cuatro pacientes por hemoperitoneo.

Estas recomendaciones para la indicación de operación cesárea se basan en la investigación del Grupo Latinoamericano de Estudio de la Cesárea, que se realizó entre 1998 y 1999 y se desarrolló en cuatro hospitales de la Ciudad de La Habana, Cuba. En este estudio colaborativo tomaron parte alrededor de 40 hospitales de Argentina, Brasil, Colombia, Cuba, Guatemala y México. Su intención fue lograr una intervención científica y rigurosa que probara su eficiencia para mantener el indicador de cesárea con una frecuencia en límites seguros y racionales para la salud materna (Tab. 6).

TABLA 6.Estudios sobre operaciones de cesárea realizadas en cuatro hospitalesç de Ciudad de La Habana, Cuba (enero 1998-marzo 1999)

La intervención que se propuso por el Grupo Latinoamericano de Estudio de la Cesárea consistió en una segunda opinión profesional ofrecida por un médico especialista en esta o semejante experiencia y categoría del jefe del equipo básico de guardia.

Esta propuesta evaluó la importancia que tiene disminuir o al menos realizar solo las cesáreas indispensables, para intentar detener el alarmante incremento en el índice de cesárea, en los países de la región.

En el mes de septiembre del año 2006, una comisión de profesores de Obstetricia y Ginecología, a solicitud de la Dirección Provincial de Salud Pública de Ciudad de La Habana, revisó los protocolos de historias clínicas de mujeres que necesitaron la intervención de histerectomía obstétrica y comprobaron que en 60 %, el antecedente de cesárea formaba parte de alguna complicación anterior que necesitó, finalmente, de esta solución quirúrgica. Es menester y obligado aclarar que no se considera la cesárea como causa única de morbilidad o mortalidad materna, no se puede definir cuál es el índice idóneo y científicamente demostrado, pero sí asegurar que es inferior al que se muestra en la actualidad.

Antes de continuar, se señala que este autor se une al pensamiento del Grupo Latinoamericano de Estudio de la Cesárea cuando concluyen que “si se aplicara con rigor científico y sistematicidad la política de segunda opinión en la cesárea, se pudieran evitar 22 cesáreas intraparto por cada 1 000 partos, sin que se afecten los resultados maternos y perinatales, ni la satisfacción materna por la atención”.

A continuación se abordan las causas más frecuentes de operación cesárea:

1. Distocias mecánicas y dinámicas o en términos más simples como consecuencia de dificultades en el canal del parto (óseo o partes blandas) y por complicaciones de la dinámica o actividad uterina, también llamadas disdinamias. Se aprovecha esta oportunidad para recordar y tener presente: “En el fondo de todas las distocias del motor del parto, puede existir un obstáculo a la vía del parto”.

2. Sufrimiento fetal.

3. El parto en pelviana.

4. La cesárea anterior.

5. La operación programada por causa materna o fetal.
   

La distocia es el diagnóstico aproximado de 30 % de las indicaciones de la operación cesárea. Distocia es un término usado para el trabajo de parto prolongado o detenido. Se caracteriza por un progreso de la dilatación en fase activa de la labor del parto (4 cm) inferior a 1 cm/h y un descenso de la presentación que evoluciona lentamente.

La distocia puede aparecer como consecuencia de una actividad uterina insuficiente. El término actividad uterina se refiere al producto de la frecuencia de contracciones en 10 min por la intensidad de la contracción en milímetros de mercurio y se valora en unidades. En ocasiones, puede ser consecuencia de una desproporción cefalopélvica, una mala actitud fetal (deflexión de la cabeza del feto) o también por rigidez cicatrizal del canal blando inferior del parto (colpoperineorrafia, traumas o incluso quemaduras anteriores a la gestación).

Se propone una metodología clínica y de excelente resultado para vigilar adecuadamente, el trabajo de parto en su evolución, el partograma, el cual se debe utilizar en todas las mujeres en labor de parto. Existen numerosos modelos de partograma. En Cuba, sobre la base de su fácil impresión y manejo, se propone el partograma OMS, que se ha evaluado y demostrado que disminuye los índices de cesárea.

La frecuencia de las contracciones uterinas y su intensidad, medidas en 10 min, pueden ser tomadas por tocodinamometría (cardiotocografía) interna, pero no se recomienda por ser técnica invasora que, obligadamente, necesita penetración intrauterina. Un obstetra bien entrenado o una enfermera obstétrica capacitada, por simple palpación y medición en segundos de la intensidad de las contracciones aparecidas en 10 min, pueden diagnosticar una actividad uterina normal o patológica.

Existen condiciones que contribuyen al trabajo de parto lento. El uso generalizado de anestesia peridural continua incrementa el riesgo de parto demorado, aumentando la frecuencia de operación cesárea.

Hace muchos años, en un estudio latinoamericano del Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP) en el que Cuba participó activamente, quedó demostrado que el trabajo de parto con la mujer sentada o deambulando previene el trabajo de parto lento. Recientemente, en Dublín se ha defendido que el manejo activo del parto (rotura artificial de membrana y soluciones de oxitocina) disminuye el parto demorado y la cesárea, pero no es concluyente, pues en los Estados Unidos de Norteamérica no se han confirmado estos resultados.

En el Estudio Latinoamericano de Cesárea (ELAC) organizado por la Organización Panamericana de la Salud y la Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS, 1998-1999), dirigido por el profesor Fernando Althabe y donde participó Cuba (hospitales América Arias, Ramón González Coro, Clodomira Acosta y Maternidad 10 de Octubre), coordinado por el Departamento de Investigaciones del hospital América Arias, se redactó un resumen de pautas para el manejo del progreso lento y distocia del trabajo de parto, que a continuación se transcribe:

1. Se debe monitorear a todas las mujeres con una representación gráfica del progreso en la dilatación cervical y el descenso de la presentación (partograma; Gráf. 3).

2. Si el diagnóstico del trabajo de parto activo no está claro y hay menos progreso que 1 cm/h (fase activa) correspondiente a la duración esperada de la primera etapa de 12 h, se debe examinar a la madre para determinar la razón. Se debe descartar una mala presentación o actitud fetal y una clara desproporción entre el feto y la pelvis.

3. Realizar amniotomía.

4. Se deben adelantar los cambios de posición, preferentemente semisentada, caminando, parada o recostada de lado.

5. Luego se evaluará la actividad uterina para asegurarse que es suficiente para una dilatación activa.

6. Si no hay signos de asfixia fetal y la actividad uterina todavía es insuficiente, se debe administrar oxitocina para lograr contracciones fuertes desde 3 hasta 5 en 10 min. Se evitará la hiperactividad y, si apareciera, tratarla con reducción inmediata de la dosis de infusión a la mitad o detenerla totalmente. Si continúa la hiperactividad o muestra una anormalidad en la frecuencia cardiaca fetal, se deben usar tocolíticos.

7. No se debe hacer el diagnóstico final de distocia hasta que se hayan registrado al menos 2 h de una actividad uterina adecuada. Si no hay signos de sufrimiento fetal, se puede permitir otra hora de manejo expectante, antes de la decisión de cesárea.
   

Gráf. 3. Partograma. Puntos para recordar:

Esquema escalonado de decisiones en la distocia,
en trabajo de parto con presentación cefálica

¿La paciente se encuentra acompañada de forma permanente?

NO: se recomienda que tenga compañía para recibir apoyo emocional o técnico (médico, enfermera), un familiar o una amiga.

SÍ: complete el partograma OMS y determine cuál de los diagnósticos mencionados a continuación aplica a este caso:

1. Fase latente que no toca o cruza la línea de acción.

2. Fase activa que no toca o cruza la línea de acción.

3. Fase latente que toca o cruza la línea de acción.

4. Fase activa que toca o cruza la línea de acción.

5. Período expulsivo sin descenso de la cabeza fetal en 1 h.
   

Ante las frases 1 y 2, mantener conducta expectante controlando la evolución de acuerdo con el partograma.

Ante las frases 3, 4 y 5, ¿sospecha una desproporción cefalopélvica? Presentación móvil, tumor serosanguíneo, cabalgamiento de los parietales, hiperactividad o hiperdinamia uterina.

SÍ: considere realizar una cesárea.

NO: ¿existe una modalidad de presentación anómala? (frente, cara).

SÍ: considere realizar una cesárea.

NO: deben indicarse las intervenciones siguientes:

1. Rotura artificial de membranas.

2. Deambulación.

3. Chequear la actividad uterina y corregir con infusión de oxitocina.
   

¿Estaban aplicados total o parcialmente?

SÍ: considere realizar una cesárea.

NO: aplique todas las intervenciones mencionadas y controle la evolución del trabajo de parto mediante el partograma. Si no progresa por lo menos 1 cm/h de dilatación, considere realizar una cesárea.

Distocia mecánica (desproporción cefalopélvica)

Diagnóstico presuntivo de la desproporción cefalopélvica:

1. En el embarazo. Se debe sospechar y consignarlo en la historia clínica, cuando en la anamnesis y el examen físico se comprueban los elementos siguientes:
   

1. Raquitismo, artritis, fracturas, escoliosis, marcha claudicante y otras afecciones maternas.

2. Historia obstétrica de antecedente de partos instrumentados, partos prolongados, macrofetos y muerte fetal intraparto.

3. Examen físico (inspección):
   

• Mujeres de baja talla (menos de 150 cm). Oblicuidad del surco interglúteo. Asimetría y desaparición del rombo de Michaelis.

• Primigesta con presentación cefálica móvil y desbordante, palpación del macizo frontal fetal (explorar la 5ta. maniobra de Leopold o maniobra de Zangësmeister).
  

2. En el trabajo de parto. Se debe sospechar la desproporción cefalopélvica ante las condiciones siguientes:
   

1. Palpación si no hay flexión de la cabeza o está desbordante a la palpación mensuradora.

2. Tacto vaginal mensurador de Pinard: si el promontorio es accesible, sacro plano, convexo; el ángulo subpúbico agudo con pubis alto y espinas ciáticas prominentes.

3. Estudio radiográfico. En la vista lateral de pie, en franco trabajo de parto (más de 4 cm de dilatación en fase activa), previamente, deben estar evacuados los emuntorios y las membranas amnióticas rotas y con la regla graduada en centímetros colocada en el surco interglúteo. En ese estudio se valora:
   

• Diámetro promontorretropúbico.

• Caracteres del sacro.

• Escotaduras ciáticas.

• Inclinación del pubis.

• Relación entre el diámetro biparietal del feto y los diámetros del estrecho superior de la pelvis materna (añadir 0,5 cm a cada lado, que corresponde a partes blandas).
  

Prueba de trabajo de parto

Es el procedimiento obstétrico al que se somete una parturienta con relación cefalopélvica límite para, mediante su vigilancia y conducción sin riesgo materno o fetal conseguir el encajamiento de la cabeza en el canal del parto, venciendo obstáculos previstos y presumiblemente franqueables.

En la actualidad, la mayoría de los autores la consideran como es en realidad, una prueba clínica, por lo que obvian el estudio radiológico de vista lateral de pie por innecesario y que además añade radiaciones no deseables al feto.

Requisitos para el inicio de la prueba

Es importante tener en cuenta los requisitos siguientes:

1. Presentación cefálica.

2. Dilatación de 4 cm o más.

3. Graficar previamente en el partograma, la actividad uterina de la paciente (espontánea o controlada con oxitocina) y estimar el progreso del trabajo de parto que se espera obtener, en un período determinado (dilatación en centímetros y descenso de la presentación).

4. Membranas rotas.

5. Buen estado materno y fetal.

6. Evacuación de emuntorios.

7. La presencia de meconio fluido no contraindica la prueba.
   

Requisitos durante la prueba de trabajo de parto

Para esta prueba se requiere:

1. Mantenimiento de una adecuada actividad uterina (3-5 contracciones en 10 min); se emplearán oxitócicos si es necesario.

2. Auscultación cardiaca fetal cada 15-30 min en períodos seguidos, durante 4 min o monitorización electrónica, si es posible.

3. Empleo de apósito vulvar estéril, para vigilar cambios en los caracteres del líquido amniótico.

4. Tacto vaginal en períodos no menores de 3 h, para precisar:
   

1. Dilatación.

2. Grado de descenso de la presentación.

3. Rotación.

4. Actitud.

5. Modelaje.

6. Trazados de estos elementos en el partograma.
   

Terminación de la prueba de trabajo de parto

La suspensión puede ser por:

1. Peligrosidad:
   

1. Para la madre:
   

• Agotamiento.

• Signos de inminencia de rotura uterina.
  

2. Para el feto:
   

• Aparición de hipoxia intraparto (alteración de la frecuencia cardiaca fetal).

• Aparición o intensificación del meconio.
  

3. Cabalgamiento y modelaje exagerado de la presentación:
   

• Alteración de la actividad uterina no modificable con el tratamiento.

• Imposibilidad de lograr el encajamiento de la cabeza, en un tiempo no menor de 6 h.

• Lograr el encajamiento de la cabeza fetal.
  

Presentación pelviana

En 4 %, aproximadamente, de los nacimientos, el feto se coloca en situación longitudinal con presentación pelviana o podálica. En la actualidad, cerca de 90 % de los nacimientos con el feto en presentación pelviana se realiza por parto quirúrgico, es decir, operación cesárea. Se conocen la bibliografías que proponen este proceder (Biblioteca Cochrane, 2006) señala, a propósito de la cesárea planificada para el parto en presentación pelviana a término que: “disminuyó las muertes perinatales y neonatales, así como la morbilidad neonatal grave, pero a expensas de cierto aumento de la morbilidad materna”. Para los países en vías de desarrollo recomiendan la cesárea electiva, después que haya fracasado una versión cefálica externa.

Es necesario e indispensable hacer algunas reflexiones en este tema: “Pelviana: cesárea vs. parto transpelviano”.

Con absoluta certeza, alrededor de 60 %-70 % de las cesáreas disminuyen en el parto podálico al realizar, activamente, la versión externa con la ayuda de medicamentos como el óxido nitroso u otros anestésicos, con ausencia de complicaciones como muerte fetal, hematoma retroplacentario o daños en la columna vertebral fetal (Hofmeyer, 1989). Los especialistas cubanos tienen el criterio de establecer la versión externa a las 38 semanas de edad gestacional, como un proceder adecuado en la atención al parto en presentación pelviana, pero esto conlleva al entrenamiento sistemático de los obstetras en esta intervención, que debe ser gentil, cuidadosa y con la cautela del obstetra clásico, el cual no debe insistir cuando las condiciones no son propicias.

En el Manual de obstetricia y perinatología se hacen algunas consideraciones que se deben mantener, porque persiste la duda de que esos resultados tan espléndidos en la cesárea por feto en presentación pelviana, comparándola con el parto transpelviano, son consecuencia del abandono de la destreza del tocólogo y la “facilidad quirúrgica” no exenta de morbilidad materna e incluso pérdida de habilidades para la extracción fetal, durante este tipo de cesárea. Por otra parte, se debe tomar en cuenta que, en los países en vías de desarrollo no siempre la gestante pobre que vive alejada de centros hospitalarios tiene posibilidad de recibir atención quirúrgica especializada y siempre costosa, y precisamente en muchos de estos países prestan servicio solidario los médicos cubanos.

Resumiendo, la doctrina del autor es insistir en el estudio y cumplimiento de la conducta médica en la atención del parto transpelviano, cuando el feto está en presentación pelviana.

Durante el parto

Trasladar a la paciente a la sala de parto y cumplir los requisitos:

1. Examen obstétrico para evaluar las características morfológicas de la pelvis, mediante la exploración clínica y radiológica de esta (estudios posteroanterior y lateral de pie).

2. Determinación del tamaño y la actitud de la cabeza fetal, así como de la posición de los miembros superiores mediante el estudio radiográfico. La rotación o deflexión de la cabeza fetal, igual que la elevación de los miembros superiores son signos de mal pronóstico.

3. La variedad de posición sacropúbica persistente (distocia de Torpin) no hace posible el parto transpelviano.

4. Evaluación del tamaño y del peso aproximado del feto, mediante determinación clínica de la altura uterina o por ultrasonografia donde sea posible. En el ultrasonido, buscar deformidades de partes blandas fetales, mielomeningocele, encefalocele e hidrocefalia.

5. Decidir la conducta ulterior de acuerdo con el análisis de las condiciones favorables y desfavorables para el parto transpelviano.
   

Condiciones favorables para el parto transpelviano

Para este parto deben existir las condiciones siguientes:

1. Multiparidad: partos previos en presentación pelviana en más de 3 000 g o partos en presentación cefálica de 3 500 g o más.

2. Edad gestacional de 37-40 semanas.

3. Peso fetal estimado entre 2 000 y 3 600 g.

4. Pelvis ginecoide (tacto mensurador de Pinard).

5. Cuello maduro: blando, borrado y dilatación de 3 cm o más.

6. Presentación fija (II plano de Hodge en adelante).

7. Variedad de modalidad de nalgas pura, con buena actitud de la cabeza y los miembros superiores.

8. Inicio espontáneo del trabajo de parto.

9. Bolsas amnióticas íntegras.

10. Vigilancia del foco fetal y la actividad uterina clínica o por cardiotocografía.

11. Personal médico entrenado y trabajo en equipo.
    

Condiciones desfavorables para el parto transpelviano

Se debe tener en cuenta:

1. Nuliparidad o antecedentes de parto vaginal difícil.

2. Edad gestacional menor de 36 semanas o mayor de 40 semanas.

3. Peso fetal probable menor de 2 000 g o mayor de 3 600 g.

4. Pelvis androide, antropoide o plana.

5. Cuello uterino duro con borramiento incompleto, con menos de 3 cm de dilatación.

6. Presentación alta.

7. Presentación pelviana completa o con descenso de pie o rodilla.

8. Hiperextensión de la cabeza fetal.

9. Necesidad de inducir el parto.

10. Membranas ovulares rotas.

11. Signos de hipoxia fetal.

12. Diámetro útil anteroposterior menor de 11 cm.

13. Historia de infertilidad o edad mayor de 35 años.
    

Asistencia del trabajo de parto

Período activo, expulsivo y desprendimiento del feto:

1. El trabajo de parto debe ser seguido bajo la responsabilidad física del personal más calificado y experto del equipo de guardia.

2. La inducción del parto está contraindicada en la presentación pelviana.

3. Si el parto se detiene no progresa, o la presentación no desciende o el descenso es lento; con dinámica uterina normal se debe valorar la operación cesárea. La progresión de la dilatación y el descenso rápido de la presentación son índices de buen pronóstico para parto transpelviano.

4. No se deben romper las membranas, sino permitir que llegue su integridad a la dilatación completa y que se rompan espontáneamente.

5. Tener evacuada la vejiga o mantener sonda vesical hasta el final.

6. Es preferible que se haya evacuado el recto mucho antes del período expulsivo.

7. Conducir la actividad uterina con soluciones diluidas de oxitocina, para lo cual debe tener canalizada una vena, sobre todo en el final del período de dilatación y expulsivo.

8. Trasladar a la paciente al salón de parto con dilatación casi completa, para tener tiempo de efectuar estas medidas.

9. Tener preparados fórceps, equipo de reanimación fetal y presencia física del neonatólogo.

10. Auscultación continua del foco fetal y control de la actividad uterina con soluciones oxitócicas, como ya se señaló.

11. Bloqueo anestésico de los nervios pudendos y del perineo (mejor bilateral).

12. Episiotomía sistemática amplia, preferentemente media o lateral.

13. Es muy importante:
    

1. Esperar la evolución espontánea. No tocar el feto a la salida de las escápulas ni después.

2. Solo sostenerlo con ambas manos siguiendo el canal curvo del parto en el espacio (maniobra de Zovianoff) muy gentil, ni tomarlo con las manos.

3. Un ayudante fijará, con el puño cerrado suprapúbico, el polo cefálico.

4. Si se detiene la salida de los hombros o la cabeza se empleará la maniobra de Bracht.

5. Si eleva un miembro superior o ambos, se debe emplear la maniobra de Rojas Moriceau, descendiendo el brazo por la flexura del codo, llevándolo hacia adentro y después abajo, nunca descenderlo por el húmero (peligro de fractura).

6. Vigilar que el dorso fetal se mantenga anterior. Si se hiciera posterior, seguro se “enganchará” el maxilar inferior fetal en el pubis (distocia de muy mal pronóstico fetal).
   

Se sugiere revisar la literatura clásica (Botella Llusiá, 1981; Ramírez Olivella, 1945) sobre esta temática.

Antes de terminar este capítulo de la cesárea, quiero transmitir a las jóvenes generaciones de obstetras cubanos el consejo del ya fallecido y brillante maestro y profesor Celestino Álvarez Lajonchere, a quien tuve el privilegio de conocer y que me decía: “cuando vayas a realizar una operación cesárea medita primero si es por causa materna o fetal; si es para beneficio de la madre es indispensable que la incisión y la técnica quirúrgica sean las más inocuas para ella, esmérate para que sea muy difícil una complicación, y si es por indicación fetal, haz lo mismo, pero además logra extraer al niño de forma fácil y expedita, sin posibilidad de trauma o manipulación intempestiva”.

Fundamentado en estos elementos se insiste en que la técnica de cesárea recomendable en la presentación pelviana es la incisión longitudinal media, o paramedia izquierda o derecha, con incisión segmento-corpórea del útero.

Sufrimiento fetal

El sufrimiento fetal como indicación de cesárea es un tema difícil de abordar; es ineludible, en el momento actual, señalar la realidad demostrada en los avances de la Medicina fetal o perinatal, que estos disturbios metabólicos respiratorios pueden tener su origen hasta en 80 %-90 % , en la etapa prenatal y en múltiples oportunidades durante el trabajo de parto; en el resultado neonatal se observan daños hísticos irreversibles, como secuelas del intercambio anormal materno-fetal que ocasionó hipoxia, hipercapnia, hipoglicemia y acidosis, varias semanas antes del parto.

La aparición de contracciones, asociadas con los factores brevemente señalados, es la causa principal del sufrimiento fetal.

Coincidiendo con el Manual de obstetricia y perinatología, al evaluar el trabajo de parto se debe observar y diagnosticar, previamente:

1. Causas uterinas:
   

1. Distocias dinámicas:
   

• Polisistolia.

• Disdinamia.

• Hipertonía.
  

2. Parto lento o detenido.
   

2. Causas maternas:
   

1. Causas que disminuyen el intercambio materno-fetal:
   

• Preeclampsia-eclampsia.

• Hipertensión arterial crónica.

• Hipotensión arterial aguda (decúbito supino, hipovolemia).

• Embarazo prolongado.

• Estado de excesiva ansiedad o temor.
  

2. Causas que disminuyen la concentración de oxígeno:
   

• Hipercapnia.

• Choque.

• Estados preagónicos.
  

3. Causas placentarias:
   

1. Enfermedades intrínsecas:
   

• Senescencia placentaria.
  

2. Enfermedades extrínsecas:
   

• Eritroblastocis.

• Diabetes mellitus.

• Nefropatía.
  

4. Causas umbilicales:
   

1. Nudos verdaderos.

2. Circulares apretadas.

3. Prolapsos o procidencias.
   

5. Causas fetales:
   

1. Anemia fetal:
   

• Rotura de vasos previos.

• Hemorragia fetal transplacentaria.

• Enfermedad hemolítica.
  

2. Dismadurez.
   

A continuación se hará referencia a una guía elaborada por el Grupo Latinoamericano de Cesárea, a la que se le ha añadido algunos comentarios:

1. El diagnóstico de sufrimiento fetal agudo intraparto se puede hacer por presencia de líquido amniótico meconial, sin alteraciones o con alteraciones de la Frecuencia Cardiaca Fetal (FCF).

2. Si existe líquido meconial sin alteraciones de la FCF, evalúela mediante auscultación o monitor electrónico. Si no hay alteraciones, evalúe el trabajo de parto (partograma OMS) controlando periódicamente la FCF. En diversos países y servicios consideran realizar amnioinfusión (en Cuba no se ha generalizado este proceder).

3. Si al evaluar la FCF aparecen alteraciones, realice tacto vaginal para descartar procidencia de cordón y evaluar la altura de la presentación. Si la paciente no está en posición decúbito supina, busque entre los siguientes patrones de auscultación o registro, el que más se asemeje:
   

1. Dips tardíos persistentes.

2. Dips variables, profundos y persistentes.

3. Dips variables, persistentes con recuperación lenta.

4. Dips prolongados, intermitentes con aceleración posterior.

5. El ominoso patrón sinusoidal.
   

Si el patrón no se asemeja con ninguno de estos aspectos, las alteraciones generalmente no están asociadas con sufrimiento fetal. Controle, periódicamente, la FCF manteniendo la paciente en decúbito lateral; cuando esté en la cama, es preferible que deambule o esté en posición sentada.

Si la paciente estuviera en posición decúbito supina, cámbiela al decúbito lateral más conveniente, controle la FCF cada 15 min y, si las alteraciones persisten, busque de igual manera entre los patrones el que más se asemeje.

Si el patrón se asemeja con alguno de los aspectos anteriores se sugieren las medidas siguientes:

1. Si la presentación se encuentra en III o IV planos de Hodge, considere abreviar el período expulsivo mediante parto vaginal instrumentado.

2. Si la presentación no está en III o IV planos de Hodge, considere la amnioinfusión (si sospecha compresión del cordón umbilical), suspenda la oxitocina, evalúe la presión arterial y aliste el quirófano para una eventual cesárea.
   

Luego de estas medidas (aproximadamente 15 min de registro), si no mejora, considere la inhibición uterina con betamiméticos.

No mejora: extraiga el feto por la vía más rápida de acuerdo con las condiciones obstétricas.

Si mejora: puede seguir la evolución del trabajo de parto con control estricto de la FCF.

Si el pronóstico del parto no es próximo o inmediato, la decisión pudiera ser la extracción rápida del feto, posiblemente, recuperado.

Actualmente, en Europa, se utiliza de forma generalizada el método de Salrig, que sigue el estado fetal por pH actual en punción capilar. En Cuba se abandonó este método por las múltiples punciones fetales que conlleva y por el rigor en la toma de la muestra y la determinación del pH.

Cesárea anterior

En Cuba, el diagnóstico de cesárea anterior como indicación de cesárea en el estudio ya referido que se realizó en Ciudad de La Habana, aportó 9 % del total de estas intervenciones.

Es oportuno recordar que en el año 1916 Edwin Croning presentó un artículo titulado “Conservation in Obstetrics”, en la Eastern Medical Society of New York, donde informaba “brillantes resultados” y sugería “cesárea una vez, cesárea siempre”, que fue seguido por numerosos obstetras de diferentes países.

En Cuba se sigue este axioma, que se ha convertido de hecho en una costumbre de la que participan igual gestantes y médicos. En la actualidad, en todas partes del mundo, incluyendo los Estados Unidos de Norteamérica de Norteamérica, existe oposición a este rígido proceder y por tanto se permite el parto transpelviano posterior a cesárea previa, con el cumplimiento de condiciones estrictas. Para que los cubanos logren esto se necesitaría una extensa divulgación entre la población femenina y convencer a los profesionales ginecoobstetras de la disminución de morbilidad materna que esto conllevaría.

En Dublín (Irlanda), hay que convencer detenidamente y con largas explicaciones a la gestante que se va a someter a una operación cesárea. Para los latinoamericanos es todo lo contrario. Tampoco se debe olvidar que la bibliografía mundial reporta 1 % de complicaciones por rotura uterina, cuando se generaliza el parto vaginal posterior a cesárea anterior.

De un modo conservador, se puede iniciar un protocolo con condiciones estrictas que permitan en algunas oportunidades el parto transvaginal sin riesgo de rotura. De ninguna manera los especialistas son partidarios de que este proceder sea rutinario y sin jerarquización.

Tentativamente se propone realizar cesárea, cuando la paciente tenga las condiciones siguientes:

1. Dos cesáreas o más.

2. Cuando no se conozca la técnica de la cesárea anterior o no haya sido una cesárea segmentaria. La histerotomía longitudinal segmentaria o longitudinal segmento-corpórea son indicaciones absolutas de operación cesárea.

3. Sospecha de desproporción cefalopélvica en el embarazo actual o desproporción cefalopélvica en la cesárea anterior, es indicación de cesárea.

4. Peso fetal estimado de 4 000 g o más es indicación de cesárea.

5. Al evaluar la paciente en el partograma, el parto es demorado o detenido.

6. Aunque la paciente refiere o considere que la histerectomía fue segmentaria, se debe averiguar:
   

1. ¿Dónde fue operada la paciente y en qué circunstancias?

2. Edad gestacional.

3. Urgencia.

4. Causa.
   

7. Si en el análisis la incisión uterina fue no segmentaria, se debe realizar una cesárea.
   

En resumen, si no están presentes estos factores, es conveniente dejar evolucionar el trabajo de parto espontáneo, controlándolo mediante el partograma.

Indicaciones de la cesárea programada

El Manual de obstetricia y perinatología, en este aspecto de las indicaciones, presenta un inconveniente importante. Al tratar de ser explícito en las indicaciones amplía el espectro de diferentes causas, lo que facilita un número exagerado de estas y por ende propicia dificultades para orientar las acciones o intervenciones en el sentido de limitar la frecuencia de la operación cesárea, a las que realmente la necesitan.

La clasificación las indicaciones en grupos bien definidos permiten definir las estrategias y evaluación del Comité Científico hospitalario:

Grupo I. Distocias que ocupan 30 % de las cesáreas:

1. Distocias del canal óseo del parto o distocia mecánica, que incluyen desproporción cefalopélvica, estrechez absoluta, tumores previos, situaciones viciosas del feto: transversa, oblicua, monstruosidades fetales (monstruos dobles), etcétera.

2. Distocias de la dinámica o actividad uterina, que incluye disdinamias, inversión del triple gradiente descendente, rigidez del cuello uterino y parto demorado o detenido.

3. Distocias del canal blando del parto, que incluye aglutinación cervical irreductible (rara), cicatrices por operaciones al solucionar fístulas rectovaginales y vesicovaginales, afectaciones vulvovaginales de origen viral con lesiones activas severas (herpes genital recidivante y activo), pacientes operados de colpoperineorrafia anterior y posterior, pacientes con carcinoma cervical en estadios I o superiores.
   

Grupo II. Enfermedades maternas propias o asociadas con el embarazo.

1. Estados hipertensivos del embarazo (hipertensión arterial crónica, preeclampsia, eclampsia).

2. Cardiopatías.

3. Diabetes Mellitus descompensada.
   En este grupo no hay evidencia de que en alguna de estas enfermedades médicas la realización de una cesárea para terminar el embarazo mejore el pronóstico materno o neonatal comparado con un parto vaginal. Si el cuadro clínico de la paciente es estable, no hay sufrimiento fetal agudo y requiere la finalización del embarazo, se considerará la posibilidad de inducción del parto.
   En el caso de cuadros clínicos agudos, inestables (ejemplo: la eclampsia), la primera indicación es la estabilización del cuadro materno y no la terminación de la gestación.

4. Nefropatías: ninguna nefropatía, incluso en pacientes con trasplantes renales es indicación de cesárea.

5. Retinopatías: Hubo un acuerdo entre obstetras y oftalmólogos, limitando su indicación a catarata congénita y glaucoma.

6. Aneurisma cerebral, hipertensión neurocraneal, operados de traumas cerebrales: en estos pacientes sí se debe indicar la cesárea y en esta se debe administrar anestesia general endotraqueal.

7. Status epiléptico: intentar la estabilidad médica del cuadro clínico y después la inducción del parto, si está indicado.
   

Grupo III. Causas fetales:

1. Sufrimiento fetal agudo intraparto (véase proceder descrito, anteriormente).

2. Sufrimiento fetal agudo anteparto: si el diagnóstico se hizo por la presencia de taquicardia fetal acompañada de bradicardias intermitentes más la presencia de Líquido Amniótico Meconial (LAM) espeso o bien por una flujometría Doppler con un flujo reverso en arteria umbilical, considere realizar cesárea.

3. Macrosomía fetal: indicación de cesárea en fetos con peso de 4 500 g o más. En fetos de 4 000-4 500 g se evaluará cada paciente, individualmente.

4. Feto en presentación pelviana con condiciones desfavorables para el parto transpelviano.

5. Embarazo múltiple: la sola condición de embarazo gemelar no es indicación de cesárea. Se debe evaluar cada paciente individualmente y, según el peso fetal, la situación y la presentación de cada feto.

6. Muerte materna con feto vivo (cesárea post mortem): el pronóstico de estos fetos es sumamente desfavorable y el momento de decidir la intervención requiere diagnósticos precisos y cautela profesional.

7. Incompatibilidad por factor Rh con peligro de muerte inminente.

8. Malformaciones fetales mayores:
   

• Incompatibles con la vida: no es indicación médica justificada para realizar cesárea, salvo que la malformación genere distocia.

• Compatibles con la vida: dos condiciones aconsejan la cesárea.
  •Volumen o ubicación de la malformación que comprometa el mecanismo del parto.
  •Compromiso de la vitalidad fetal.
  Si no están presentes ninguna de estas condiciones se puede intentar el parto vaginal.
  

Grupo IV. Causas anexiales (placenta, cordón y membranas):

1. Placenta:

1. Placenta previa: excepto en presencia de una placenta oclusiva total, en las demás variedades, de no existir un sangrado activo que requiera la inmediata interrupción, se debe considerar el parto transpelviano.

2. Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta con feto vivo. Se indicará cesárea inmediata.

2. Cordón umbilical: se hará cesárea al diagnosticar el procúbito y procedencia del cordón con feto vivo.

3. Membranas: se hará cesárea en la Rotura Prematura de las membranas (RPM) después de la falla de inducción y también en la infección ovular con malas condiciones para el parto (efectuar técnica extraperitoneal o también de aislamiento con lavado de arrastre peritoneal).
   

Algunas consideraciones indispensables

Fracaso de la inducción. La inducción del trabajo del parto durante 10 h cada día, durante 2 días consecutivos, concluye con un parto vaginal en 69 % de los casos, cuando se realiza con oxitocina diluida, y en 89 % cuando se realiza con prostaglandinas a la dosis mínima, ideal e inocua (se necesita aún ganar experiencia y realizar estudios serios que garanticen inocuidad materno-fetal).

En casos de ruptura prematura de membranas, el fracaso de la inducción utilizando oxitocina diluida se da en menos de 1 por cada 100 inducciones. Controle si la dinámica uterina es adecuada.

En la infección ovular, la vía del parto transvaginal es idónea, pues implica menos morbimortalidad materna.

Cesárea programada. Cada día, además de la cesárea anterior, aparecen nuevas indicaciones de operación electiva, muchas veces cuestionables y no bien fundadas. Es necesario insistir que esta intervención, cuando la gestante no está en trabajo de parto, implica mayor morbilidad debido a:

1. Mayor sangrado como consecuencia de un segmento inferior grueso.

2. Dificultades para extraer al niño, por la altura de la presentación fetal.

3. Tiene a su favor que la paciente estará en ayunas y preparada con tiempo para que el anestesiólogo elija la técnica que mejor considere.
   

Investigaciones sobre la cesárea

Es llamativo que, a pesar de ser reconocido como un problema importante, incluso en los medios de difusión masiva, son relativamente pocas las intervenciones que se han ensayado para intentar detener o revertir el aumento de las tasas de cesárea en el mundo. De la revisión de esas estrategias se ha podido llegar a las conclusiones siguientes:

1. No se encontraron diferencias en la incidencia de cesárea al comparar dos tipos de información sobre la cesárea a las mujeres embarazadas.

2. No se encontraron diferencias con respecto a las tasas de cesárea al comparar dos tipos de cuidado prenatal en mujeres embarazadas de bajo riesgo.

3. El apoyo durante el trabajo de parto y parto reduce 20 % (rango de 7 %-32 %) la incidencia de cesárea, en mujeres acompañadas. Cada 37 mujeres (entre 23 y 111) acompañadas se previene una cesárea.

4. La prueba de parto en la cesárea anterior no mostró un efecto significativo con respecto a la ocurrencia de dehiscencia-rotura uterina.

5. La versión cefálica externa mostró un efecto protector sobre el nacimiento en podálica y la cesárea.
   

Perspectivas

1. Los ensayos clínicos realizados hasta la fecha no han logrado mostrar una intervención efectiva que logre un impacto significativo sobre las tasas de cesárea.

2. Los aumentos en las tasas de cesárea no pueden ser explicados por el aumento del riesgo en la población.

3. Las mujeres muestran preferencia por el parto vaginal.

4. Hay intervenciones, como el acompañamiento en el trabajo de parto, la versión externa, la prueba de parto en cesárea anterior y la segunda opinión intraparto, que permitirían un uso más racional de la cesárea.

5. La tasa ideal de cesárea propuesta por la OMS (15 %) hace cerca de 15 años pudiera estar desactualizada y no reflejar la realidad actual, ni los frecuentes cambios tecnológicos y de actitudes ocurridos en los últimos años.