Libros de Medicina General Integral
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Medicina General Integral. Volumen II Principales afecciones en los contextos familiar y social
Parte XXII. Ploblemas Hemolinfopoyéticos más Frecuentes
Capítulo 81. Anemia
Anemias relacionadas con la gestación
Anemias en el niño
Anemia en la adultez
Sicklemia o anemia por hematíes falciforme (AHF)
Bibliografía consultada

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Sicklemia o anemia por hematíes
falciformes (AHF)

 En 1910 se describió por primera vez, en un paciente de la raza negra con anemia severa y la presencia en una extensión de sangre de hematíes en forma de hoz. En 1949, Linus Pauling demostró en pacientes con AHF o drepanocitosis la presencia de una hemoglobina que electroforéticamente se comportaba de forma anormal.

Siete años más tarde Ingram demostró que la anomalía molecular descrita por Pauling se debía a la sustitución de un aminoácido por otro en la cadena polipeptídica b de la molécula de globina. La nomenclatura fue llamada hemoglobina S: alfa 2, beta 2,6-Glu-Val.

 Esta anemia se presenta cuando la persona hereda la hemoglobina S de ambos padres. En el caso que herede la hemoglobina S de uno solo de los padres, se dice que es portador o que tiene el rasgo S. Estas personas son, generalmente, asintomáticas o con muy escasa sintomatología.

 En Cuba a través de los años, la sicklemia o AHF se ha estudiado extensamente y se cuenta con abundante bibliografía que aborda, prácticamente, todos los aspectos de la enfermedad. En estos estudios se ha encontrado que la frecuencia del gen S, en el estado de portador, es del 3,04 % en la población general y del 6,2 % en la raza negra. Se calcula que debe haber alrededor de 6 000 enfermos de AHF en el país, aunque debe haber disminuido su incidencia con el diagnóstico prenatal y el consejo genético brindado en la atención primaria de salud.

 Patogenia

 La hemoglobina normal del adulto, como se ha descrito, está formada por dos fracciones: la Hb A y la Hb A2, y esta última representa el 2,5 % del total. La Hb A está formada por dos cadenas polipeptídicas alfa, y dos beta que han sido sustituidas por el aminoácido valina. Este único cambio de un AA por otro se produce en un sitio clave de acuerdo con la estructura molecular de la hemoglobina y determina cambios en la estabilidad y solubilidad de esta molécula. Se ha demostrado que la Hb S al desoxigenarse se polimeriza y pasa al estado de gel.

 La polimerización no depende solo de la desoxige-nación, otros factores también inciden, pero el nivel de oxígeno es el más importante. La gelificación de la hemoglobina S, cuando se desoxigena, explica la viscosidad de la sangre en estos pacientes, y la forma que adoptan los hematíes drepanocíticos causan las oclusiones vasculares y el infarto en distintos órganos. El proceso de falciformación daña, secundariamente, la membrana del hematíe y este daño se puede tornar irreversible. Este conjunto de hechos conforman la base fisiopatológica sobre la que se asienta el polimorfo cuadro clínico de estos pacientes.

 Diagnóstico positivo

 En Cuba siempre se debe pensar que se está frente a un paciente sicklémico cuando se analiza el diagnóstico diferencial de una anemia hemolítica, sobre todo, si se trata de un paciente de la raza negra y mestiza o se puede encontrar en la raza blanca. Cuando existen antecedentes de dolores abdominales u osteoarticu-lares, el diagnóstico se hace más fácil. El antecedente de algún familiar con esta anemia es importante para apoyar el diagnóstico.

 Cuadro clínico

 La evolución clínica se puede agravar con crisis periódicas de distintos tipos, con frecuencias muy variables de un paciente a otro: vasoclusivas, hema-tológicas –aplásticas o megaloblásticas– y secuestro.

  1. Crisis trombótica, vasoclusiva o clínica. Constituye la expresión clínica más característica; se produce por la oclusión de los vasos sanguíneos por los hematíes falciformes. Los órganos más frecuentemente afectados son los huesos, los pulmones, el hígado, los vasos mesentéricos, el bazo, el cerebro y el pene; casi siempre se asocia a infecciones, ejercicios marcados, fiebre y deshidratación. Cuando afecta las estructuras óseas, hay dolor, tumefacción y pocos signos inflamatorios. Puede ser de diferentes tipos:

    1. Crisis vasoclusiva torácica: el paciente presenta dolor torácico, fiebre y tos. Debe ser ingresado. El diagnóstico diferencial se plantea entre un infarto pulmonar y una infección.

    2. Crisis vasoclusiva abdominal: esta crisis es frecuente y puede presentar un diagnóstico diferencial difícil con un abdomen agudo quirúrgico. Habitualmente, el paciente debe ser ingresado y seguido desde el punto de vista médico y quirúrgico.

    3. Crisis vasoclusiva del sistema nervioso: son los episodios más graves de esta enfermedad. Pueden llevar a la muerte o dejar secuelas. El cuadro clínico está dado por somnolencia, estupor, hemiplejia o hemiparesia, afasia, convulsiones y signos meníngeos. Puede haber alteraciones de varios nervios craneales. Estos pacientes deben ingresarse de inmediato.

    4. Priapismo: se ve sobre todo en adultos. Puede desaparecer de forma espontánea, pero su atención y tratamiento es, generalmente, difícil. Se requiere la hospitalización del paciente.

  2. Crisis hematológicas. Se caracterizan por la agudización de la hemólisis con aumento de la ictericia, fiebre y reticulocitosis. Se considera que estas crisis están asociadas con un déficit de glucosa 6-fosfato-deshidrogenasa que provoca hemólisis. Ocurre en presencia de infecciones o por la ingestión de medicamentos que producen la hemólisis en individuos deficientes.

    1. Crisis aplástica: es poco frecuente en el adulto, constituye una de las formas más graves de la anemia falciforme, también atribuida, generalmente, a una infección. No hay aumento de la ictericia pero sí anemia severa. Recientemente, se ha podido determinar que un agente infeccioso viral –parvovirus B-19– es el agente causal de esta afección. Se produce inmunidad permanente.

    2. Crisis megaloblástica: se debe a la carencia de ácido fólico. Su aparición no es frecuente y no es aceptada por todos.

  3. Crisis de secuestro. Resulta sumamente grave, se caracteriza por la caída en la cifra de hemoglobina, transcurre con un cuadro de shock, hay distensión abdominal y signos de insuficiencia cardíaca. El secuestro puede ser esplénico o hepático, se encuentra esplenomegalia o hepatomegalia marcada y dolorosa. Puede ocurrir la muerte súbita a causa de un secuestro masivo.

 Además de las crisis, el sicklémico puede tener daño en diversos órganos:

  • Corazón. Suele haber cardiomegalia y soplos funcionales. Hay alteraciones electrocardiográficas; con frecuencia, hay que hacer el diagnóstico diferencial con una enfermedad valvular reumática o con cardiopatías congénitas. Es excepcional el infarto del miocardio

  • Riñón. Hematuria, hipostenuria, síndrome nefrótico y uremia.

  • Hígado. Las alteraciones hepáticas y la litiasis biliar son frecuentes. Hay hepatomegalia e ictericia marcada; hay que hacer el diagnóstico diferencial con la litiasis biliar, la hepatitis viral y la hepatitis por falciformación.

  • Ojo. Es frecuente la alteración de los vasos de la conjuntiva bulbar; se observan fragmentos capilares en forma de coma, también alteraciones en la retina –retinopatía no proliferativa o proliferativa.

  • Óseos. Se observa osteoporosis y ensanchamiento del canal medular con adelgazamiento de la cortical. Se puede observar en el cráneo ensanchamiento del diploe y en las vértebras aspectos bicóncavos.

 Además, pueden verse afectados el crecimiento y desarrollo, en el adulto se alcanza una estatura normal o por encima de lo normal. El comienzo de la pubertad se encuentra retardado, pero cuando ocurre es normal. La función reproductiva está más afectada en el hombre por la posibilidad del priapismo que puede provocar impotencia permanente si no se trata adecuadamente. El desarrollo intelectual no se ha encontrado alterado en estos pacientes.

Estas alteraciones se describen no solo en los enfermos homocigóticos (SS), sino pueden ocurrir con severidad variable en los dobles heterocigóticos, es decir, con la herencia de un haplotipo S con el otro haplotipo C (SC), D, (SD) o b talasanémico (Sb talasanémico).

 Particularidades del diagnóstico en la embarazada. Las pacientes homocigóticas pueden sufrir crisis de gran severidad durante la gestación, que son más frecuentes al final del embarazo. Se observa aumento de la prematuridad y pérdidas fetales. El diagnóstico estará dado por el cuadro clínico, la electroforesis de hemoglobina y la prueba de solubilidad. Como en toda enfermedad incurable tiene gran importancia que el tratamiento contemple los aspectos siguientes:

  • Consejo genético.

  • Profilaxis de las complicaciones sépticas.

  • Profilaxis de la preeclampsia.

  • Dieta adecuada en proteínas, vitaminas y minerales.

 Desde el punto de vista obstétrico, debe incluir:

  • Inducción del parto con cuello favorable a las 38 semanas.

  • Llegar al momento del parto o cesárea con una hemoglobina al menos de 10 g/dL.

  • Esterilización quirúrgica.

 Cuadro clínico en niños. Las manifestaciones clínicas no suelen hacer su aparición hasta la última mitad del primer año de vida. Coincidiendo con la disminución posnatal en los niveles de Hb. F, la concentración de Hb. S aumenta, luego se produce la conversión intravascular de los hematíes en drepanocitos y se advierten signos de un proceso hemolítico –palidez e ictericia.

 Las más frecuentes son las crisis dolorosas o trombóticas. La tumefacción simétrica, dolorosa de las manos y los pies –síndrome mano-pie– producida por el infarto en los huesos pequeños de las extremidades, pueden ser la manifestación inicial de la anemia drepanocítica en el lactante.

 Una segunda crisis observada, únicamente, en el paciente joven es la llamada crisis de secuestro esplénico. Por razones desconocidas, grandes cantidades de sangre se acumulan de modo brusco en el bazo. El bazo se agranda de forma masiva y se desarrollan, rápidamente, signos de colapso circulatorio. Si se ayuda al paciente mediante hidratación y con una transfusión de sangre, gran parte de la sangre secuestrada es removilizada. Este tipo de episodio constituye una causa frecuente de muerte en el lactante y se observa también en el paciente mayor con variantes de esta enfermedad, en los que la esplenomegalia persiste hasta una fase posterior de la vida.

 Exámenes complementarios

  • La hemoglobina oscila entre 6 y 8 g/dL.

  • La anemia es normocítica normocrómica, aunque puede ser microcítica cuando se asocia a una talasemia o a un déficit de hierro.

  • Reticulocitosis por encima del 5 %.

  • Sangre periférica; macrocitosis: anisocitosis, poiquilocitosis, hipocromía, drepanocitosis, punteado basófilo, policromatofilia y normoblastosis.

  • Electroforesis de hemoglobina. Es el examen más importante y muestra un gen SS homocigótico y AS en el heterocigótico.

  • En general, existe una leucocitosis y una cifra normal de plaquetas.

  • La eritrosedimentación, característicamente, no está acelerada.

  • Las pruebas funcionales hepáticas, por lo general, son normales. Se debe realizar, precozmente, la detección de microalbuminuria.

 Tratamiento

  1. Preventivo:

    1. Evitar las infecciones.

    2. Evitar ejercicios intensos.

    3. Evitar la deshidratación.

    4. Apoyo psicológico al paciente y los familiares.

    5. Actualización del programa de inmunización.

    6. Orientación vocacional desde edades tempranas.

    7. Higiene adecuada de las regiones maleolares.

    8. Evitar el uso del calzado apretado.

    9. Consulta de seguimiento cada 3 meses.

    10. Dispensarización.

  2. Específico. Las infecciones se deben tratar rápida y adecuadamente. En el niño menor de 5 años con un proceso infeccioso, la penicilina es el agente de elección por la frecuencia de la infección por el Streptococcus pneumoniae. Se debe administrar ácido fólico a razón de 1 mg/día. A estos pacientes no se les administrarán preparados de hierro.
    La transfusión de sangre está indicada en las crisis aplásticas o de secuestro, con caída en las cifras de hemoglobina, así como en las infecciones severas. En algunas de estas situaciones, está indicada la exanguinotransfusión parcial, para disminuir los niveles de la hemoglobina S a menos del 30 %.

 Las crisis vasoclusivas de menos de 72 h de duración y dolor ligero y tolerable se pueden tratar, ambulatoriamente, con analgésicos e hidratación oral. Si el dolor es muy intenso o no se puede asegurar la hidratación oral, es mejor ingresar al paciente. Cuando las crisis vasoclusivas son generalizadas, duran más de 72 h o el dolor es muy intenso, hay que ingresar al paciente.

 Programa cubano de la AHF

 Está en desarrollo un programa de atención integral al problema de la hemoglobina S en Cuba, que cubre los aspectos preventivos, diagnósticos y terapéuticos. Como parte de este, se le brinda la oportunidad a una mujer embarazada que es portadora del gen S, cuya pareja también lo es, de determinar por la técnica del ADN recombinante, si el feto es homocigótico; en este caso, se le da a los futuros padres una información detallada y se le brinda la oportunidad de interrumpir el embarazo, si así lo desean.