Pediatría
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Pediatría. Tomo II
Parte VIII. Diarreas agudas y persistentes
Capítulo 41. Hidratación oral
Antecedentes
Forma de preparación
Planes de tratamiento
Plan A: para prevenir la deshidratación
Plan B
Plan C
Conducción de la deshidratación del niño malnutrido con edemas
Bibliografía

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ANTECEDENTES

1830

Publicación de los primeros intentos de tratar pacientes deshidratados por diarreas, durante una epidemia de Vibrio cholerae. Este primer reporte recogió los trastornos fisiológicos asociados con la diarrea y describió la racionalidad en el tra tamiento por vía intravenosa como un ensayo para:
• Restaurar a la sangre sus elementos específicos.
• Para restaurar las deficiencias de elementos salinos.

 

1832

Latta fue el que primero usó el tratamiento salino intravenoso, pero este suceso estuvo limitado por la selección de un paciente moribundo, terapia de mantenimiento inadecuada y complicaciones como el enfriamiento y la sepsis por el desconocimiento de las técnicas de esterilización.

 

1930s

La ampliación del uso de los líquidos intravenosos se produjo 100 años después, con el desarrollo de la solución Hartman.

 

1940s

La primera solución para la rehidratación oral se desarrolló por Harrison en Baltimore.
Maryland y Darrow en New Haven, Connecticut, lo que demostró la importancia del reemplazo del potasio en la solución.

 

1950s

Las epidemias de cólera fueron tratadas sucesivamente con líquidos intravenosos.
A finales de esta década, en Cuba, Jordan utilizó de manera limitada una solución para la rehidratación oral.

 

1960s

Un equipo de investigadores, simultáneamente en Dhaka y en Calcuta demostraron la efectividad de las soluciones intravenosas en el tratamiento del cólera.

 

1962

Un grupo de investigadores jóvenes, muchos de los cuales no habían concluido su Residencia se dieron a la tarea de buscar una alternativa para las soluciones intravenosas que tuvieran un menor costo y que estuvieran al alcance de toda la población. Los ensayos clínicos fueron conducidos por el Centro Internacional de Investigaciones de las Enfermedades Diarreicas en Dhaka, Bangladesh entre 1964 y 1968. En un período corto se demostró que la glucosa en presencia de una solución salina, favorecía la absorción de agua y de sodio. En el 25 Aniversario del Uso de las Sales de Rehidratación Oral, la prestigiosa revista inglesa The Lancet señaló que este descubrimiento era potencialmente “el avance médico más importante del siglo XX”.

 

Durante los últimos 20 años, se han llevado a cabo numerosos estudios para desarrollar unas sales de rehidratacióin oral (SRO) “mejoradas” que fueran óptimamente seguras y efectivas para el tratamiento o la prevención de la deshidratación en todos los tipos de diarrea, que redujeran la producción de deposiciones y también que brindaran otros beneficios clínicos cuando se compararan con las clásicas SRO. Se han utilizado dos enfoques:

  • La modificación de la cantidad y el tipo de portador(es) orgánico(s) empleado(s) en las SRO para promover la absorción intestinal de la sal y el agua (estas han incluido la sustitución de glucosa por carbohidratos complejos, maltodextrinas o arroz cocinado en polvo, o algunos aminoácidos, o combinaciones de aminoácido con glucosa).

  • La reducción de la osmolaridad de la solución de SRO para evitar los posibles efectos adversos de la hipertonicidad en una manifiesta absorción de líquidos (esto se hace sustituyendo la glucosa por un carbohidrato complejo o reduciendo la concentración de glucosa y sal en la solución).

En una reunión previa en Dhaka, Bangladesh, en 1994, se revisaron los estudios que evaluaron estos dos enfoques. Las conclusiones obtenidas en esa reunión fueron:

  • Ninguna de las fórmulas probadas que contenían un aminoácido o una maltodextrina se consideró suficientemente efectiva o práctica para sustituir las clásicas SRO.

  • Las SRO con base de arroz reducen significativamente la producción de las deposiciones y la duración de las diarreas en comparación con las clásicas SRO para adultos y niños con cólera, y se podrían utilizar para tratar en tales pacientes dondequiera que su preparación sea conveniente.

  • Las SRO con base de arroz no son superiores a las clásicas SRO con base de glucosa en el tratamiento de los niños con diarreas agudas por otras causas no relacionadas con el cólera, especialmente cuando el alimento se suministra inmediatamente después de la rehidratación, ya que se recomienda para prevenir la malnutrición.

Con respecto a las fórmulas de SRO en las cuales se redujo la osmolaridad disminuyendo el contenido de glucosa y sal (tabla 41.1), se concluyó que:

Tabla 41.1: Composición de la clásica solución de SRO y de la solución de osmolaridad reducida1

1 Otras fórmulas de SRO de osmolaridad reducida incluyen la sustitución de glucosa por la maltodextrina o la sucrosa.
*30 mmol/L de bicarbonato en lugar de 10 mmol/L de citrato.

  • La osmolaridad reducida de las SRO disminuye significativamente la producción de las deposiciones y la duración de la diarrea cuando se compara con el tratamiento con las clásicas SRO para niños con diarreas agudas no provocadas por el cólera, pero no se obtuvieron suficientes datos para confirmar las conclusiones con respecto a los posibles riesgos y beneficios de las SRO de osmolaridad reducida en el tratamiento de los pacientes con cólera, especialmente de los adultos. Además, las composiciones de las soluciones de SRO de osmolaridad reducida difieren con respecto a las concentraciones de sodio y glucosa, y en la osmolaridad total, y no fue posible recomendar una fórmula que fuera superior a las demás.

Se recomendó que se hicieran estudios adicionales en adultos con cólera y en niños con diarreas agudas no provocadas por el cólera comparando las clásicas SRO con una sencilla solución de SRO de osmolaridad reducida que contuviera 75 mmol/L de glucosa y 75 mEq/L de sodio, y una osmolaridad total de 245 mOsm/L (cuadro 41.1). Esta fórmula se seleccionó para proveer una concentración de sodio solo modestamente menor que en las SRO, la cual se consideraba importante para tratar adultos con cólera en los cuales las pérdidas de sodio son mayores, y para proveer glucosa en una concentración molar igual a la de sodio, lo cual es esencial para facilitar la absorción del sodio. Estos estudios se llevaron a cabo desde 1995 a 1998 en 6 países (Bangladesh, Brasil, India, Indonesia, Perú y Viet Nam), y fueron apoyados por el Departamento de Salud y Desarrollo del Niño y el Adolescente de la OMS (Ginebra), el proyecto de Investigación Aplicada de Salud Infantil (IASI/USAID/UNICEF). Los objetivos de la actual reunión consistían en revisar los resultados tanto de la anterior como los de los nuevos estudios, y en proporcionar las recomendaciones técnicas a la OMS y la UNICEF sobre la seguridad y la eficacia de las SRO de osmolaridad reducida en adultos y niños con cólera, y en niños con diarreas agudas no provocadas por el cólera.

Cuadro 41.1. Fórmulas de las soluciones para la rehidratación oral


Estas soluciones han sido recomendadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el UNICEF, la SRO clásica, desde 1980 y la SRO con osmolaridad reducida desde 2003. Ambas soluciones continúan teniendo vigencia, la primera se utiliza para la prevención y tratamiento de la deshidratación pero no reduce el “gasto fecal”, mientras que la segunda sí lo disminuye.