Rehabilitación
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Agentes Físicos Terapéuticos
PARTE 10. CONSIDERACIONES ESPECIALES
Capítulo 32. Prescripción y consideraciones terapéuticas
Objetivos
Elección del programa terapéutico adecuado
Recomendaciones para una correcta prescripción
Preguntas de comprobación
Referencias bibliográficas

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Recomendaciones para una correcta prescripción

La bibliografía que aporte elementos acerca de las combinaciones terapéuticas más importantes es insuficiente. Cuando se dispone solo de un equipo, se debe poner en explotación todas sus potencialidades, pero cuando se cuenta con varios equipos, hay que considerar la forma de combinarlos, para sacar el mayor provecho. O sea, que independientemente de que cada equipo nuestro tenga un gran número de posibilidades, no se logra la misma efectividad para cada una de estas.

Las recomendaciones y consejos que se exponen a continuación solo son una guía basada en la experiencia, cuya única pretensión es que le sirva para elevar la calidad en la prescripción, que luego se pueda enriquecer con la experiencia individual de cada especialista.

Cantidad de agentes físicos a emplear

Un tratamiento aplicado con 6 ó 7 agentes físicos, para que alguno logre el efecto que se quiere es considerar que el organismo es indiferente a la agresión, a la cual se somete. Esta es una teoría condenada al fracaso, carente de todo fundamento. Para los profesionales que optan por esta fórmula, se pone en vigencia el refrán que dice “quien no sabe lo que busca, no entiende lo que encuentra.”

El tratamiento ideal debe ser dialéctico y debe incluir la menor cantidad de agentes terapéuticos. En ese caso se le da solo una pequeña estimulación al organismo del paciente para que se active el proceso de autorrecuperación. Si se logra aplicar los medios físicos en las enfermedades donde tienen el mayor impacto, se obtendrá mayor efectividad, así como un ahorro de tiempo y recursos.

No es frecuente poder fundamentar tratamientos que necesiten más de tres agentes físicos. Cuando sucede, es casi siempre porque se utiliza más de una modalidad de la electroterapia. A partir de aquí, deben utilizarse las técnicas kinésicas, que sí pueden ser múltiples.

Por ejemplo, en el caso de las afecciones del sistema osteomioarticular, se comienza por el agente físico que prepara la zona de tratamiento. a veces no es suficiente un agente que abre la circulación y relaja una musculatura contracturada y se necesita, además, una modalidad eléctrica que relaje más la musculatura. Luego, se recomienda una estrategia de movilización o de reeducación muscular, generalmente a través del ejercicio terapéutico. Con gran frecuencia se aplica, asociada, una técnica analgésica.1

Esto se pudo apreciar en el estudio a 223 pacientes, a los que se aplicó fisioterapia por cervicobraquialgia. Fue realizado por la Lic. Silvia Blanco Aleaga, y presentado en la VIII Jornada Nacional de Fisioterapia, en año 2000. En este alcanzó el 90 % de la eficacia para el primer ciclo de tratamiento, en 11,4 sesiones. El 23 % de los pacientes requirió un segundo ciclo de tratamiento, mientras que el 4, 9 % requirió un tercer ciclo. La mayor eficacia se obtuvo con el calor infrarrojo, combinado con corrientes analgésicas de baja frecuencia, para la fase aguda. En la fase subaguda o crónica, se obtienen los mejores resultados incorporando, de manera progresiva, las tracciones vertebrales y ejercicios de cuello-cintura, escapular -espalda, en la medida que el componente neurítico cedía. Finalmente, se indicó realización sistemática de estos ejercicios. La eficacia global obtenida fue del 90,1 %.

La misma situación se apreció nuevamente en un estudio de 786 pacientes con diagnóstico de osteoartritis. Los resultados mostraron una eficacia general del 98 %, para el control del dolor en las primeras 10 sesiones de tratamiento. El estudio lo dirigió la Dra. Isis Pedroso Morales y fue presentado en el Segundo Congreso Internacional de la Sociedad Cubana de Medicina Física y Rehabilitación, en el año 2002. En 100 % de los casos se mantuvo el programa de kinesiología convencional, de movilizaciones y reeducación muscular, 80 pacientes pasaron un segundo ciclo de tratamiento, mientras 16 requirieron un tercer ciclo para lograr los máximos resultados. Estos últimos pacientes fueron los que más tiempo estuvieron en tratamiento, promediaron 33,9 sesiones. La combinación de calor infrarrojo y electroterapia fue la mejor opción (Fig. 32.1).

Figura 32.1. Comportamiento del porcentaje de eficacia de la fisioterapia en la osteoartritis. Servicio de Fisioterapia del CIMEQ.

Con frecuencia, a la hora de abordar enfermedades dermatológicas, angiológicas, oftalmológicas o quirúrgicas, la indicación de elección es aplicar un solo agente físico.

Orden de aplicación de los agentes físicos
prescritos

En cuanto al orden de la aplicación, se debe atender a las acciones terapéuticas que tienen precedencia. Si se aplicará una movilización, siempre debe llevar, previamente, una apertura circulatoria que lubrique y caliente la zona, para evitar nuevas lesiones. De lo contrario, se trabaja “en frío” y no se obtendrá una buena evolución.

Cuando se aplica la crioterapia junto con corriente, siempre se debe comenzar con la corriente, pues de lo contrario el hielo producirá una disminución temporal de la sensibilidad superficial, que luego dificulta la aplicación adecuada de la corriente.2

A la mayor parte de los pacientes se les indica, primero, técnicas de electroanalgesia y luego actividades de kinesiología. Es frecuente que el paciente, refiera que la corriente lo alivia, pero después, los ejercicios, le hacen regresar el dolor. Es una observación muy interesante, porque históricamente los pacientes terminan sus tratamientos en los gimnasios y puede que se vayan con los síntomas algo “revueltos”.

El profesor Hoogland ha explicado en sus conferencias que la electroanalgesia debe ser lo último que se aplica en la jornada de tratamiento. Esta es la última sensación con la que debe irse el paciente. Si bien, esto no es fácil de cumplir para todos los casos, al menos se debe tener en cuenta cuando se comienza la actividad de reeducación después de un período de inmovilización o de dolor agudo.

La electroterapia cubre muchos objetivos terapéuticos. Sin embargo, no está bien justificado utilizar dos técnicas electroanalgésicas, o dos técnicas eléctricas de relajación muscular o dos técnicas de electroestimulación. Pero perfectamente se puede aplicar una secuencia, que primero, relaje el músculo, luego alivie el dolor, y después tonifique nuevamente y le de “estabilidad” al segmento corporal.

Con frecuencia se aplica corriente para activar la circulación y disminuir una contractura muscular. Este mero hecho ya se convierte en una técnica analgésica. Luego se puede aplicar otro programa de corriente, con parámetros para restituir el tono muscular anterior y patológico, por un nuevo tono. El paciente sale de la sesión con una sensación de alivio y de seguridad en el segmento corporal.

Otro ejemplo de combinación justificada es la utilización de una técnica de electroanalgesia seguida de una aplicación de iontoforesis, con lo que se potencia el efecto analgésico por una intervención local y regional combinada.

Tal vez el más interesante de los ejemplos es el que se relaciona con los campos electromagnéticos de baja frecuencia, o magnetoterapia. Resulta que históricamente, la magnetoterapia ha sido utilizada para comenzar un programa de tratamiento, o sea como el primer agente físico que se le aplica al paciente. Esto no es casual, se supone que la magnetoterapia, entre otros efectos, favorece una apertura circulatoria que prepara la zona para otras intervenciones fisioterapéuticas.

La magnetoterapia logra una parte de sus efectos a través de un proceso de polarización de dipolos magnéticos, que incluyen átomos, moléculas, proteínas, hasta membranas y componentes subcelulares. Esto quiere decir que hay en el tejido una nueva orientación de las cargas a punto de partida de la aplicación. En los elementos que pertenecen a sustancias paramagnéticas o diamagnéticas, el proceso de polarización se limita al tiempo de exposición. Pero en las sustancias ferromagnéticas, la polarización perdura mucho más allá del tiempo de la exposición y se supone que en estas moléculas, se fundamenta el efecto acumulativo de los campos magnéticos.

El dilema está en ver qué agente se utiliza después de la magnetoterapia. No ocurre nada negativo si se utiliza el láser o el ultrasonido, sin embargo, no se debe aplicar corrientes después de la magnetoterapia. Esto es una sugerencia que tiene su base en la física clásica. cada campo eléctrico está relacionado con un campo electromagnético, quiere decir que cada vez que se aplica una electroterapia, también actúa un débil campo electromagnético derivado de la corriente. si bien es débil como para producir los efectos propios de la magnetoterapia, es suficiente para anular la orientación de los dipolos. Este fenómeno es máximo, si la corriente que se aplica es alterna. Por lo tanto, cada vez que se indica una magnetoterapia y seguidamente una electroterapia, podemos asegurar que elimina, físicamente, una parte del efecto de la primera, al menos en el área de aplicación de la corriente. Si por determinada razón, es importante la combinación, entonces dederían aplicarse primero las técnicas de electroterapia, y luego la magnetoterapia. En este último caso, el paciente queda con el efecto de polarización generado por el campo electromagnético.

Esta es una de las razones por la que no se asocia el campo electromagnético de baja frecuencia o magnetoterapia a los campos electromagnéticos de alta frecuencia, como la onda corta o la microonda. En ambos casos, si se aplican luego del campo magnético, existiría una anulación física del efecto del primero, ya que tanto la onda corta como la microonda, generan un campo eléctrico de mayor significación que el campo electromagnético acompañante. Por otra parte, al producir calor significativo con las altas frecuencias, podría ponerse en evidencia el fenómeno físico conocido como Ley de Courie. Según este fenómeno, por encima de una temperatura determinada, se pierde la capacidad de magnetización de las moléculas. Finalmente, hay poco fundamento para buscar que se produzca en un paciente determinado, dos efectos tan diferentes: un efecto agresivo y significativo de gran apertura circulatoria con aumento de la temperatura producido por las altas frecuencias, y otro efecto gentil, sutil, de moderada apertura y activación de procesos biológicos. Es de esperar que el efecto radical de las altas frecuencias supere en magnitud al efecto del campo magnético.

Aplicación de la dosis adecuada

Nunca se debe aplicar una dosis mayor o menor de la que se necesita, ya que existe el riesgo de provocar un daño adicional. el tratamiento se comienza con dosis bajas en espera de la reacción del paciente, sobre todo cuando se utiliza un agente físico por primera vez en un determinado paciente.

Al confeccionar la prescripción en la consulta médica, el objetivo principal debe ser diseñar un programa de tratamiento individualizado y ajustado a las necesidades concretas de cada paciente. Es importante tener en cuenta el diagnóstico médico, el estado evolutivo, el examen físico, los aspectos inherentes al interrogatorio y los recursos terapéuticos de los que disponemos. Al final se obtiene el programa terapéutico más oportuno.

En el programa se indica una dosis a aplicar, sin embargo no siempre se puede anticipar cuál va a ser la respuesta individual del paciente ante esta intervención. De hecho, a partir de la experiencia acumulada, estímulos pequeños pueden desencadenar reacciones más rápidas y significativas. Otro hecho a tener en cuenta, es que habitualmente los especialistas no valoran al paciente diariamente, sino en reconsulta después de un número de sesiones, por lo que de alguna manera se “pierden” la reacción diaria del paciente al tratamiento.

Los especialistas deben trabajar estrechamente con el fisioterapeuta, participar activamente en su entrenamiento profesional y planificar un rango de dosis a partir del cual sea posible comenzar el tratamiento. Es fundamental tener en cuenta la experiencia y el conocimiento para modificar los parámetros, dentro del rango planificado y de acuerdo con la evolución del paciente.

Esta metodología ha permitido una ejecución de tratamiento mucho más dinámica. Esto se debe al hecho de que los parámetros no se mantienen totalmente fijos durante 10 sesiones, que habitualmente significan 2 semanas de evolución en las cuales suelen ocurrir múltiples eventos biológicos.

Además, cuando se realizan combinaciones, se debe utilizar un rango bajo de dosis, teniendo en cuenta que cada agente utilizado lleva su propia dosis y que el paciente “receptor” es uno solo, de manera que el riesgo de sobrepasarse en la “energía aportada” puede ser alto. A la hora de intensificar el tratamiento, se debe estar seguro de que el paciente va a asimilar el incremento.

Combinación efectiva de los agentes físicos

Existen agentes cuyos efectos son muy parecidos o buscan los mismos objetivos, y cuando se combinan, se potencian los efectos. En este sentido, existen muchos ejemplos. Pero, cuando se combinan agentes físicos cuyos efectos biológicos son contrapuestos, es de esperar que no exista una buena reacción, literalmente se “confunde” al organismo.

Por ejemplo, el ultrasonido en modo de emisión continuo es conocido como el método que puede generar el calor más intenso; sin embargo su radio de acción está muy limitado en superficie, de manera que su objetivo siempre debe ser una estructura anatómica bien definida. Pero las altas frecuencias brindan un calor profundo, pero más difuso. En este caso, la asociación del ultrasonido con una diatermia por microondas o por onda corta, pudiera dar el complemento de calor que se necesita, en un área más extensa.3

El láser de baja potencia se caracteriza por ser un medio de estimulación de procesos biológicos. Sus efectos no dependen, en absoluto, de producir un calor, por lo que la apertura circulatoria es moderada y acompañada por la activación específica de diferentes moléculas. Su desventaja, al igual que el ultrasonido, es que su acción debe dirigirse a estructuras anatómicas específicas y su profundidad de penetración está muy limitada. Por su parte, los campos electromagnéticos de baja frecuencia tienen también un efecto bioestimulante, no mediado por el calor, sino por la activación de determinadas moléculas y procesos. La combinación de ambos agentes físicos, supera los efectos individuales.4,5

Otra combinación beneficiosa del láser es con el ultrasonido en modo pulsado. En la epicondilitis, se logran remisiones hasta del 80 %. En estos casos, el tratamiento con microondas es inefectivo y la aplicación de neuroestimulación eléctrica transcutánea (TENS) produce resultados temporales. ¿Y por qué olvidar otros métodos? por ejemplo, se aplican infiltraciones de diferentes productos con muy buenos resultados. Dentro de estos se destaca la toxina botulínica.6,7

Lo anteriormente planteado se evidenció en un estudio realizado a 121 pacientes atendidos por epicondilitis del codo. El estudio fue encabezado por la Téc. Tanya Joa Layus y se presentó en la VIII Jornada Nacional de Fisioterapia, en el año 2000 (Fig. 32.2). La eficacia global para la entidad fue del 82 %, en solo 9,8 sesiones promedio. Sin embargo, para la combinación terapéutica de láser y ultrasonido aumentó al 97 %; otra combinación destacada fue la de onda corta y ultrasonido que obtuvo el 95 % de eficacia. La eficacia más baja en este estudio se consiguió con la combinación de láser y onda corta (66,6 %), además de la combinación de calor y electroanalgesia, que apenas superó el 70 %. Basado en estos resultados, es lógico recomendar la combinación del láser y el ultrasonido para el estadio agudo de la enfermedad y la onda corta con ultrasonido, para el manejo de los pacientes en estadio crónico.

Figura 32.2. Comportamiento del porcentaje de eficacia de la fisioterapia en la epicondilitis. Fuente, Servicio de Fisioterapia del CIMEQ.

Definición correcta de los objetivos del tratamiento

Con frecuencia es necesario un enfoque o estrategia que dé curso a diferentes fases del tratamiento. En este sentido se debe precisar bien cuál es el objetivo central o principal de la intervención, para dedicarle el mayor esfuerzo y seguramente habrá otros objetivos cuya atención quedará diferida a otra fase posterior del tratamiento. O sea, que un tratamiento integral no necesariamente significa tener que abordar todos los problemas del paciente a la vez.

Un ejemplo típico son los síndromes de compresión radicular, en los cuales se puede identificar, desde el primer momento, signos de inestabilidad biomecánica del segmento vertebral. No se debe comenzar la intervención por la posible causa del problema, e indicar un programa de ejercicios que empeorará al paciente. En este caso, es imprescindible atender el cuadro doloroso, y se difiere la parte de reeducación muscular para una fase posterior.

A continuación se expondrán algunos ejemplos de la experiencia profesional en Cuba.

Cuando se requiere un cierre circulatorio para detener un proceso inflamatorio agudo de origen traumático, puede indicarse una variante de la crioterapia, que rápidamente consigue el cierre circulatorio. Esta medida, acompañada de una adecuada inmovilización, para poner “en reposo” el segmento, es suficiente para dar tiempo al organismo y esperar las fases normales de la reparación.3 Se ha evidenciado el valor de la crioterapia en los estadios iniciales de los casos tras intervención de prótesis total de rodilla (PTR). Fundamentalmente, se ha combinado con la masoterapia descontracturante y de drenaje, con movilizaciones para aumentar el recorrido articular tanto en flexión como en extensión, con movilizaciones de rótula, tonificación de cuádriceps, reeducación de la marcha, y reprogramación propioceptiva.8-15

la disminución del dolor en las disfunciones de la ATM se intenta en los estadios iniciales con crioterapia, pero se puede asociar a estimulación eléctrica nerviosa transcutánea (TENS). En un estadio posterior, se aplican con efectividad los ultrasonidos, la onda corta, o la laserterapia en dosis elevada, como principales medidas físicas.16-19

Otras veces se tiene un paciente que amanece muy mal, con mucho dolor y limitación, pero cuando avanza el día va mejorando poco a poco. De alguna manera, el organismo de este paciente alerta de la necesidad de una apertura circulatoria para compensar un proceso degenerativo o un proceso inflamatorio crónico. En este caso se impone la utilización de una fuente de termoterapia. Si la estructura “objeto” es superficial, o profunda, es importante para definir qué tipo de variante de la termoterapia se utilizará. En general, las altas frecuencias se priorizan en la enfermedad crónica de articulaciones como cadera, rodillas, y columna lumbosacra; mientras, las articulaciones del tobillo, las del pie y la mano pueden abordarse mejor con la parafina.

Los trastornos crónicos del codo, el hombro y el raquis superior, generalmente se tratan con termoterapia superficial del tipo del calor infrarrojo. La intervención fundamental de la medicina física es “calentar” la zona, mejorar la circulación y preparar el área para una inmediata intervención de la kinesiología. Cuando hay evidencia de lesiones específicas de estructuras periarticulares, se abordan con agentes como la iontoforesis, el láser de baja potencia y el ultrasonido terapéutico, entre otros.

En ocasiones, se tiene a un paciente con un problema de cicatrización. En este sentido, el agente físico por excelencia, sería el láser de baja potencia; su mejor aliado en este objetivo es el campo electromagnético. también se han descrito técnicas de electroterapia para favorecer la regeneración hística, las más importantes son la microcorriente y la corriente de alto voltaje.

Otras veces el paciente refiere dolor, y en este sentido hay que estar claros en la etiología del dolor para poder prescribir un buen tratamiento. las mayores posibilidades de alivio inmediato corresponden con la electroterapia.

Frecuentemente, el problema del paciente parte de una debilidad muscular (por hipotrofia de desuso) que le impide estabilizar biomecánicamente su componente osteoarticular. En este sentido, se debe contar siempre con el apoyo que nos brindan las técnicas de estimulación neuromuscular. El proceso de reeducación muscular por ejercicio se toma siempre un tiempo y durante este es posible aportar un nivel de tono inmediato que acelere la evolución.

La hidroterapia, por su parte, cubre un gran espectro de posibilidades, y es la técnica de mayor demanda en la población. La actividad en el agua es excepcional en pacientes poco motivados con la electricidad y con el ejercicio.20

Utilización de otras opciones terapéuticas

Un error que con frecuencia se comete es pensar que los agentes físicos solos son los que resolverán el problema del paciente. Si se compara, es mucho menor el número de veces que esto ocurre que las veces en que el éxito lo determina la asociación de los agentes físicos con otras medidas terapéuticas. Internacionalmente, se reconoce que los agentes físicos tienen un impacto que corresponde a 30 % de los recursos terapéuticos de la especialidad. Este disminuye mucho más si se analiza en el contexto de todas las posibilidades terapéuticas que brindan las ciencias médicas.

Se debe considerar que los agentes físicos son un complemento dentro de las estrategias terapéuticas. cuando se hace una prescripción, además de los agentes físicos a aplicar o a combinar, hay que contar con las técnicas kinésicas, las ayudas ortésicas, las recomendaciones para realizar el tratamiento en el domicilio y en la vida diaria. Además, debe contar con el resto de las posibilidades terapéuticas médicas y quirúrgicas para el caso en cuestión. Es curioso ver que en ocasiones se olvida hasta la posibilidad de algún medicamento que coadyuva.

En el contexto actual, donde se reúnen más de ocho especialidades en aras del abordaje integral del paciente, es muy importante conocer y disponer de las potencialidades de cada una.

Por mencionar solo dos, la medicina natural y tradicional y la homeopatía ofrecen un gran número de modalidades terapéuticas, por demás muy compatibles; incluso Johansson y Adolfsson encontraron superioridad en alguna de las técnicas, sobre el ultrasonido, en casos específicos. El profesor González Roig22también ha tenido una buena experiencia al combinar la acupuntura con el láser y la diatermia en el dolor lumbar crónico.

En tratamientos integrales, Rioja23 considera que la penetración de los iones de dexametasona a través de la piel, por la iontoforesis, puede verse aumentada por la acción sonoforética de los ultrasonidos y el empleo de las altas frecuencias. Estas medidas fisioterapéuticas, las asoció a plantillas de silicona para aumentar y mantener la eficacia del tratamiento en la fascitis plantar.

En relación con la resolución del dolor, en los casos de tendinitis calcificante, Romo24 utiliza la iontoforesis con ácido acético con resultados de 94 % de desaparición o remisión casi completa del dolor. Incluso se hace referencia a que esta técnica se emplea en el tratamiento de las tendinitis calcificantes del hombro con una disminución de la intensidad del dolor del 85 %. Al comparar la iontoforesis con la sonoforesis sobre el hombro doloroso, el grupo dirigido por el doctor Capote Cabrera25 encontró efectividad en ambas técnicas, sin embargo, con la sonoforesis se obtuvo resultados en menor tiempo.

En el manejo integral del traumatismo cervical, se incluyen termoterapia, TENS, ultrasonidos pulsado, asociado con las técnicas kinésicas (recuperación y entrenamiento del recorrido articular, fortalecimiento, y reeducación óculo-cervical), terapias manuales, e higiene postural. Tras el tratamiento, la evaluación de la movilidad cervical, palpación muscular y articular, fuerza muscular y dolor, indica mejoría en el 80 % de los casos.26

En Cuba se ha tenido el privilegio de poder contar con dos medios terapéuticos, que han sido de gran valor en el manejo del paciente complicado, en los cuadros de grandes sepsis, politraumatismos, enfermedad cerebrovascular, el manejo de grandes úlceras, y del pie diabético, entre otros. Se trata del agente físico oxigenación hiperbárica y del agente químico ozonoterapia. En ambos casos, se han asociado sinérgicamente al tratamiento rehabilitador y los resultados han sido muy beneficiosos. Como métodos muy efectivos en lograr una mayor oxigenación del tejido, contribuyen con una rápida recuperación y con el control de la aparición de temidas complicaciones.

Atención a la importancia del dolor

Es fundamental entender de una vez y por todas que el dolor es sinónimo de daño, hasta que se demuestre lo contrario. Entonces, es posible combatir mitos arraigados como ese en el que se le dice al paciente “le tiene que doler”, o este otro que dice “es normal que le duela”.

Muchas veces se ha oído decir que en las primeras sesiones “es normal que duela más”. Si duele más y se aplica la ecuación, entonces es porque hay más daño y, por tanto, este lo provoca el especialista. Se ha reportado la posibilidad de que la activación del metabolismo celular se anticipe a la apertura circulatoria, se consuma el oxígeno y se produzca una “isquemia relativa”. En todos los casos, se puede evidenciar algún nivel de sobredosificación, que se debe identificar y resolver, al disminuir todos los parámetros de dosis o intensidad de la intervención, lo que no debe ocurrir más, es que se suspenda el tratamiento antes de que se pueda ajustar las dosis.

En pocas ocasiones se tiene como objetivo llegar y sobrepasar el umbral de dolor. En el capítulo 34 se expondrán los trastornos neurofisiológicos que ocurren con el dolor crónico y sobre todo en el dolor neuropático. En estos casos y cuando aplicamos determinadas técnicas de electroanalgesia, se necesita una intensidad de corriente suficiente para estimular los centros superiores y desencadenar mecanismos centrales de inhibición del dolor. En este caso, se le pide al paciente que soporte todo lo posible y se mantienen niveles “altos” de intensidad durante todo el tratamiento.

Influencia de la carga energética
de las modalidades terapéuticas

Normalmente no se combinan tratamientos sistémicos. Por ejemplo, un tratamiento de campo electromagnético de todo el cuerpo (total body), con un baño de inmersión total en una piscina o una bañera; ambos tienen una influencia en todo el organismo, por lo que requieren un tiempo y un nivel de respuesta que debe ser “respetado”, sobre todo para poder entender los resultados.

Según el objetivo que se ha definido seguramente es posible escoger uno de los dos métodos que tienen mecanismos diferentes para ejercer su efecto. Si de todas formas, se necesitan los efectos biológicos de ambos, entonces se separan por espacio de 6 h, nunca menos de 4 h. La profesora Tania Bravo27 tiene una excelente experiencia en el tratamiento integral de la artroplastia de cadera, para la combinación de diferentes métodos fisioterapéuticos.

Por el contrario, las modalidades locales se pueden combinar entre estas y con las modalidades sisté-micas, siempre que sus objetivos no sean contrapuestos o siempre que la combinación no incremente los riesgos de efectos adversos. Por ejemplo, según el análisis de varios trabajos, se concluye que los métodos que cuentan con mayor evidencia científica, para su aplicación en la mano reumatológica, son la combinación de crioterapia, TENS, láser, electroestimulación, la electroacupuntura, ultrasonidos, y parafango eso no quiere decir que se deban aplicar todas a la vez.28,29

Green S, Buchbinder R, y Hetrick S30 realizaron 26 ensayos clínicos, concernientes a intervenciones en el hombro doloroso, luego de esto llegaron a las siguientes conclusiones. El ejercicio fue eficaz en la recuperación a corto plazo, la movilización combinada con ejercicio produjo beneficio adicional. La terapia del láser demostró ser más eficaz que el placebo en la capsulitis adhesiva, pero no para la tendinitis. El ultrasonido y el campo electromagnético produjeron mejoría, comparados con el placebo en el dolor de la tendinitis calcificante, incluso, con cambios en la evaluación radiológica. No encontraron ninguna evidencia que plantee una superioridad de las inyecciones de corticosteroides, sobre la fisioterapia.

Hay aplicaciones que se deben evitar. Por ejemplo, no tiene sentido combinar una aplicación de parafina con una de onda corta, o esta última asociada a un calor infrarrojo. En ambos casos, la posibilidad de excederse en el incremento de la temperatura es alta.

Excepto cuando se hace el baño de contraste es poco frecuente que se justifique combinar métodos “fríos” con métodos “calientes”. En la práctica, el láser y los campos magnéticos no se combinan con calores, y mucho menos profundos, como las diatermias. Tanto el láser como el campo magnético tienen su efectividad por efectos sutiles, de activación de mecanismos biológicos, provocan una apertura circulatoria que tiene un nivel de especificidad en sus características y regulación. Cuando se combinan estos métodos con las diatermias, estas últimas deben “borrar” los efectos sutiles de bioestimulación, para dar paso a la avalancha de procesos derivados del incremento súbito y significativo de temperatura, propios de las diatermias.