እገዛ ምርጫዎች
Enfermería
Cover Image
Manual de Procedimientos de Enfermería.
Capítulo 11. Examen físico
Exámenes médicos periódicos
Exámenes para diagnosticar enfermedades
Pruebas especiales y exánenes complementarios
Técnicas para realizar el examen físico

Disponible libro a texto completo en versión pdf

El resto de las partes que integran el libro también se encuentran disponibles en dicho formato.

En caso necesario usted puede descargar el producto de Adobe "Acrobat Reader" para visualizar el contenido del libro en formato pdf accediendo al siguiente enlace:

Técnicas para realizar el examen físico

Objetivos:

- Reconocer el estado de salud del individuo.

- Arribar a un diagnóstico clínico, teniendo presente el estado del individuo y los resultados de los exámenes complementarios.

Precauciones:

- Preparar el equipo necesario.

- El local debe reunir las condiciones siguientes: iluminación, ventilación adecuada y que permita el desplazamiento y la individualidad del paciente.

- Evitar las corrientes de aire durante el examen físico.

- Que el paciente miccione para evitarle molestias.

- Aflojarle la ropa o ponerle una bata al paciente previamente para facilitar el examen.

- Permanecer al lado del paciente durante todo el procedimiento.

- Advertirle a la paciente no realizarse ducha vaginal antes de efectuarse el reconocimiento, ya que interferirá en la evaluación adecuada del flujo vaginal.

Regiones. En el examen físico se revisan la cabeza, el cuello, el tórax, el abdomen, la columna vertebral y las extremidades superiores e inferiores.

En la cabeza se exploran la región anteroposterior y la lateral (derecha e izquierda). En el cuello se revisan las partes anteroposterior y laterales. El tórax se divide, al trazar una línea imaginaria media esternal, en hemitórax derecho e izquierdo.

En el abdomen deben tenerse en cuenta ciertos puntos de referencia específica, para descubrir los hallazgos; el personal de enfermería debe conocer estos para tener una interpretación uniforme de la información que reciba. A continuación se describen los métodos empleados con mayor frecuencia: el abdomen se divide en cuadrantes y se traza una línea longitudinal media imaginaria desde el apéndice xifoide hasta el pubis, que pasa por el ombligo, y una línea transversal desde una cresta ilíaca hasta la otra, que también pasa por el ombligo. Estas cuatro sesiones en que queda dividido el abdomen se nombran cuadrantes y se designan, de acuerdo con la situación, en cuadrante superior izquierdo y derecho, y cuadrante inferior izquierdo y derecho.

En el segundo método se trazan dos líneas verticales y se toman como punto de referencia la línea media clavicular y la parte media de los arcos femorales; y dos líneas transversales, una superior, que pasa por debajo de la décima costilla, y otra inferior que pasa por las espinas ilíacas; así, el abdomen queda dividido en nueve áreas que se corresponden de la siguiente forma: hipocondrio derecho, epigastrio, hipocondrio izquierdo, flanco derecho, mesogastrio (periumbilical), flanco izquierdo, fosa ilíaca derecha, hipogastrio y fosa ilíaca izquierda. En la figura 11.1 se muestra la topografía abdominal.

Fig. 11.1. Topografía abdominal.

En la columna vertebral se exploran las regiones cervical, dorsal, lumbar y sacrococcígea.

En las extremidades superiores se exploran los brazos, los antebrazos, las manos y las articulaciones. En las extremidades inferiores se exploran los muslos, las piernas, los pies y las articulaciones.

Equipo:

- Parabán.

- Mesa de reconocimiento con colchón, almohada y hule con sábana tirante o papel desechable.

- Sábana.

- Toalla.

- Pesa o balanza.

- Tallímetro.

- Cinta métrica.

- Termómetro.

- Esfigmomanómetro.

- Estetoscopio.

- Oftalmoscopio.

- Otoscopio.

- Espéculo de oído.

- Diapazón.

- Espéculo nasal.

- Estetoscopio de Pinar (gestante).

- Laringoscopio.

- Espejo laríngeo.

- Espejo frontal.

- Depresor de lengua.

- Aplicadores montados.

- Martillo de percusión.

- Guantes estériles.

- Lubricantes.

- Espéculo vaginal.

- Pinza de anillo.

- Torundas, apósitos, gasa y algodón estériles.

- Bata.

- Agujas estériles.

- Recipiente con sustancias de sabor y olor fuerte.

- Recipiente con agua fría y caliente.

- Recipientes de desechos.

- Modelos para exámenes complementarios.

- Linterna o lámpara de pie.

Procedimientos:

Invariantes funcionales generales.

Variantes funcionales:

- Indíquele al paciente que orine.

- Coloque el parabán.

- Ayude al paciente a desnudarse y proporciónele una bata.

- Mida y anote la talla, el peso y los signos vitales.

-Ayude al paciente a adoptar la posición indicada por el médico.

- Prepare al paciente para el examen, según sea conveniente.

- Observe muy de cerca al sujeto durante el reconocimiento y bríndele apoyo emocional.

- Ayúdelo a cambiarse de posición, cuando sea necesario, para prevenir las caídas.

- Cubra adecuadamente al paciente durante el examen físico, para proteger su intimidad.

Examen de cabeza. Indíquele al paciente, si sus posibilidades se lo permiten, que se siente erecto sobre el borde de la cama y que se cubra las piernas con una sábana. Explore la región anteroposterior y los laterales derecho e izquierdo, esto es para buscar el tamaño y la forma del cráneo, por ejemplo: macrocefalia, microcefalia, acrocefalia y otras.

Examen del cabello y cuero cabelludo. Observe sistemáticamente el cuero cabelludo, la anomalía más común es la seborrea. La calvicie o alopecia es común en los hombres mayores y rara en las mujeres, aunque a veces aparece en los jóvenes. Deben tenerse en cuenta la higiene del cabello y la apariencia personal.

Examen de la cara. Observe la coloración de la piel, tipo de facie, líneas y arrugas, tersura, simetría, lesiones, cicatrices, estado emocional, presencia o no de vellos, lunares, expresión general, tic o espasmos musculares. Estos pueden denotar un sinnúmero de afecciones, por ejemplo, la enfermedad de Cushing, acromegalia, mongolismo y otros. Además, se observa el mentón para detectar si está firme o tembloroso y la cantidad de vellos.

Examen de los ojos. Observe la expresión de los ojos (apagados, vivaces, inexpresivos), coloración (normocoloreados, hipocoloreados, hipercoloreados, íctero), simetría, características de la pupila, presencia de lentes y ojo protético, movimientos involuntarios (tics, espasmos musculares), secreciones oculares y agudeza visual.

Examen de la nariz. Observe si la aleta nasal está distendida y si hay dificultad respiratoria, hipertrofia, lesiones, inflamación, secreciones, condiciones de la nasofaringe y la percepción de olores.

Examen de la cavidad bucal. Observe la lengua (tamaño, posición, textura, movimiento, lesiones), encías, dientes (naturales o artificiales), amígdalas, faringe, orofaringe, laringe, mucosa oral, expresión, aspecto de las comisuras labiales, movimiento, coloración de los labios (palidez, cianosis, hidratación), secreciones, tono de voz, dicción, aliento (fétido, cetónico, alcohólico), higiene, gusto.

Examen de oídos. Observe la posición de la cabeza para escuchar, uso de audífonos, deformidades (macrotia y otras), implantación, lesiones (quistes, nódulos y otros), inflamaciones, secreciones, tamaño y forma del oído externo, dolor.

Examen del cuello. Observe el color, simetría (bocio, ganglios linfáticos), pulso, musculatura, venas del cuello (visibilidad y distensión), tic o espasmos musculares, movimientos (los más frecuentes son la inclinación de la cabeza).

Examen del tórax. Para realizar un examen físico efectivo es necesario dividir el tórax mediante una línea imaginaria en hemitórax derecho e izquierdo y ambos hemitórax se subdividirán en líneas esternal, clavicular, axilar, escapular y vertebral (Fig.11.2).

Fig. 11.2. Líneas longitudinales imaginarias que permiten la localización de anomalías en la pared del tórax.

Se debe observar la forma del tórax, la postura, la simetría, las deformidades o cicatrices, el color, la consistencia y las características de la respiración, así como la prominencia de la clavícula; la escápula deberá estar situada simétricamente; se tendrán en cuenta las deformidades como el tórax en barril, de paloma, de embudo, la retracción o abultamiento de los espacios intercostales y la expansión del tórax. Se deben examinar las condiciones higiénicas.

En cuanto a la respiración se tendrá en cuenta si hay disnea, taquipnea, bradipnea, apnea, y la presencia de cianosis, tiraje, enfisema y derrames en el aparato respiratorio. Se examinarán los órganos que se encuentran en la cavidad torácica.

Con la percusión del tórax se puede obtener una información muy valiosa, pues da la oportunidad de precisar el sitio y tamaño del corazón, definir la magnitud del descenso del diafragma y descubrir otros trastornos.

Exploración de las mamas. Observe la simetría, posición, tamaño, apariencia superficial, pezones (exudados, retracción, depresión, sangramiento, ulceración e inversión), presencia o no de retracción de la piel, hipertrofia, atrofia, eritema, edema, firmeza o elasticidad de los tejidos, dolor, hinchazón, ginecomastia (volumen excesivo de las mamas en el hombre).

Examen de abdomen. La posición del paciente para el examen debe ser de decúbito supino: la cabeza puede estar sin almohada o con una pequeña; los brazos a ambos lados del cuerpo, para evitar la tensión de los músculos abdominales; las piernas semiflexionadas o se colocará una almohada debajo de las rodillas, pues ello contribuye a relajar los músculos abdominales.

Para detectar una hernia, las protuberancias de la pared abdominal o el signo psoas, es más conveniente que el paciente permanezca de pie. En esta posición, los órganos abdominales descienden por gravedad y aumenta la presión sobre la masa, la hace descender, y permite detectar con más facilidad.

En el examen del abdomen, la auscultación debe practicarse antes de la palpación y la percusión, ya que estos últimos pueden alterar los ruidos intestinales que se escuchan normalmente y crear una impresión falsa.

Con el paciente en la posición adecuada, el enfermero observa la presencia o ausencia de distensión, simetría y protuberancias en la línea media; puede detectar sombras o movimientos abdominales al estar de pie.

Se observará la piel del abdomen para detectar cicatriz, deshidratación y trazado venoso. En cuanto al ombligo, es importante describir su forma y posición. Una hemorragia intraabdominal puede producir la pérdida del color del área umbilical, por los pigmentos de sangre que llegan allí a través de los vasos linfáticos en el ligamento umbilical medio, esto es el signo de Cullen u ombligo azul.

En la pancreatitis se presentan pigmentos azulosos periumbilicales. Un ombligo con pigmentación amarilla puede originarse de un derrame de bilis en la cavidad peritoneal, también aparecen betas rojizas o de tono morado como consecuencia de un colapso circulatorio. La masa de la parte superior del abdomen puede desplazar el ombligo hacia abajo, como ocurre en la ascitis. El ombligo se torna protuberante como resultado de una hernia umbilical.

Observe la distribución del vello abdominal y púbico, de acuerdo con las características del sexo y algunas enfermedades de carácter hormonal. Fíjese en los movimientos respiratorios abdominales, ya que estos sufren alteración en algunas afecciones, como úlceras perforadas en la cavidad peritoneal y apendicitis con peritonitis. Se explorará el sistema digestivo para detectar puntos dolorosos en el epigastrio, píloro, páncreas, vesícula, y otros.

Observe las pulsaciones abdominales que pueden hacerse evidentes: la de la aorta abdominal en la línea media arriba del ombligo; si resulta difícil determinarla, puede ser por la situación expansiva de un aneurisma abdominal que es un ensanchamiento local con pulsaciones.

La revisión general del abdomen se realiza para detectar un aumento del tono muscular, un órgano sólido agrandado (hígado, bazo, riñón, útero) u órganos huecos (intestino, estómago, vejiga). Es mejor examinar al final las áreas donde se sospeche que existe malestar.

Examen del recto. Se debe hacer en algunas posiciones: de pie (con el tronco flexionado sobre la mesa de exploración), posición lateral izquierda (con la rodilla derecha flexionada, en posición de litotomía dorsal).

Observe las características de la piel de la región perianal, las características del ano, la existencia de hemorroides externas, la presencia de grietas o fisuras. Las hemorroides externas no son palpables, a menos que estén trombosadas; tono esfinteriano adecuado, rectocele.

Examen del sistema genitourinario (masculino). En la región inguinal deben palparse los pulsos femorales, los ganglios linfáticos y la presencia de hernia inguinal indirecta que sigue el trayecto del cordón espermático a través de los músculos del abdomen. Se le pide al paciente que puje, como si fuera a defecar, de esta forma aumentará la presión intraabdominal y se acentuará cualquier debilidad del anillo interno o de la musculatura abdominal.

En el pene se debe revisar el prepucio, el glande y el orificio uretral; se buscará la presencia o no de fimosis, parafimosis, hipospadia, epispadia, pene circuncindado, flujo espeso o purulento (gonorrea), flujo delgado y mucoso (uretritis).

En el escroto se examinarán la bolsa escrotal y los testículos. Estos últimos se palparán, así como el cordón espermático, con el fin de detectar orquitis, cistocele, varicocele, espermatocele. Se realizará el tacto rectal para detectar anomalías en la próstata.

Mediante el examen de este sistema puede detectarse algún dolor, que puede ser localizado en el órgano afectado o irradiado, y otras afecciones como prostatitis, carcinomas, nódulos y otros.

Examen del sistema genitourinario (femenino). La posición más frecuente es la de dorsolitotomía o Sims. Se examinan los genitales externos incluyendo el tacto vaginal. Se busca el tamaño del útero, simetría de la vulva, labios mayores y menores, existencia de cistocele, prolapso uterino. Deben observarse los cambios del área perineal y de todo el cuerpo, que pueden ser el resultado del nivel más bajo de estrógeno en las mujeres menopáusicas. En estas se nota atrofia y pérdida de la redondez del tejido de los senos y del área genital. La vulva pierde sus contornos y se vuelve delgada, la mucosa vaginal se adelgaza y se torna más suave, y el largo de la vagina disminuye y pierde parte de la elasticidad y capacidad de extensión.

Puede presentar afecciones como vaginitis atróficas, craurosis vulvar (encogimiento y fibrosis del epitelio de la vagina, salpicado de pequeñas petequias), leucoplasias y otras. Cuando se haga revisión rectal, vaginal o pélvica, proporciónele a la paciente material desechable (torundas, algodón, gasa y otros), para que se limpie los residuos de lubricante.

Examen de las extremidades musculoesqueléticas. En las extremidades superiores se estudia: simetría, atrofia localizada y generalizada, vasos sanguíneos, exploración de los dedos y lechos ungueales, hipocratismo digital (dedos en palillos de tambor), características de las uñas, así como su crecimiento, coloración de la piel y las uñas, presencia de edemas, sudación, características de la piel (cicatrices, exantemas) y trastornos circulatorios.

En las extremidades inferiores se estudia: coloración de la piel y las uñas, presencia de edemas, características de la piel (exantemas, cicatrices, nódulos), trastornos circulatorios.

En las articulaciones se estudia: signos de la disminución del arco de movimiento, dolor, derrame de líquido, aumento de la temperatura, crepitación, nódulos (artritis reumatoidea, gota, osteoartritis), atrofia o hipertrofia de los músculos y edemas.

Exploración de la columna vertebral. Para su examen, esta se divide en: columna cervical, dorsal, lumbar y sacrococcígea. Estando el paciente en posición erecta, se investiga la presencia de curvaturas anormales.

Inspección de la columna cervical. Este examen se practicará con el paciente sentado para determinar deformaciones como rectificación o hiperlordosis y cifosis cervical. Es posible observar si hay tortícolis, que puede ser congénita o adquirida, originada por los espasmos de los músculos, con desplazamiento de la cabeza hacia un lado.

Al realizar la palpación pueden apreciarse: dolor, ruidos y sensación de crepitación, sobre todo en la rotación lateral de la cabeza en más de 60°, que normalmente no debe ser dolorosa.

Inspección de la columna dorsal. Debe precisarse la posible presencia de desviaciones, bien en el sentido sagital o lateral, lo que implica una columna patológica. La desviación en el plano sagital son la lordosis y la cifosis. La desviación en el plano lateral es la escoliosis.

Inspección de la columna lumbosacra. En los pacientes que manifiestan síntomas sacrolumbares debemos tener en cuenta si presentan sobrepeso o si son obesos, ya que este segmento es el que sufre más la sobrecarga del cuerpo.

A la inspección se observa si el paciente presenta escoliosis y lordosis lumbar acentuada, abdomen prominente, rectificación de la columna o si a la flexión anterior del tronco no tiene lugar la incurvación redondeada del dorso, sino la rectificación del segmento lumbar. Mediante la palpación podemos detectar la contractura de los músculos.

Examen neurológico. Además de la exploración general, algunas veces se hace el examen del sistema nervioso, cuyos resultados se anotan también en la historia clínica.

Este examen nunca se hace por sí solo. El médico procura descubrir algún signo de lesión del sistema nervioso, así como su naturaleza y situación. Para realizarlo, la persona debe estar cubierta por un ropón, si es mujer, o una trusa, si es hombre; los pies deben estar protegidos por pantuflas, ya que el médico le pedirá al paciente que haga ciertos movimientos.

Los instrumentos, además de los que se usan en la exploración general, incluyen determinadas sustancias de olor y sabor fuertes, como menta, café y perfumes, para probar el sentido del gusto y del olfato, probetas con agua fría y caliente para ensayar las sensaciones, y algodón y alfileres para determinar las facultades sensoriales de la piel. Estos artículos sirven para examinar los nervios craneales, cuya función es de suma importancia. El estado del sistema nervioso autónomo se infiere por el aspecto de los vasos superficiales de la piel de las glándulas sudoríparas, así como del pelo y las uñas, además, por la presencia o ausencia de control sobre los esfínteres vesical y rectal.

No menos importante es el sistema locomotor, cuyo estado se aprecia por la observación de la postura, la marcha, el desarrollo muscular, la simetría y la coordinación, y la respuesta muscular refleja el estiramiento muscular y el estímulo cutáneo. Normalmente, varía de manera considerable la magnitud de la respuesta refleja, pero son significativos los aumentos o la disminución acentuada. Ejemplos de reflejos lo constituyen aquellos del antebrazo, el abdomen, la pierna, los dedos de los pies (Babinski) y los dedos de las manos (Hoffmann).

Si este examen sugiere alteraciones patológicas, se realizarán pruebas y mediciones adicionales como, por ejemplo, examen radiológico, electroencefalograma, neumoencefalograma y punciones lumbar, cisternal.