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Enfermería
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Enfermería Ginecoobstétrica
Capítulo 5. Atención de enfermería en el embarazo de riesgo
Riesgo maternofetal
Hábitos tóxicos y embarazo
Hiperemesis gravídica
Gestorragias del embarazo
Gestorragias de la primera mitad de la gestación
Gestorragias de la segunda mitad de la gestación
Enfermedades asociadas al embarazo
Anemia y embarazo
Infección urinaria y embarazo
Diabetes y embarazo
Cardiopatías y embarazo
Asma bronquial y embarazo
Enfermedad hipertensiva durante el embarazo
Enfermedad hemolítica perinatal por isoinmunización
Enfermedades infeccionas y embarazo
Alteraciones del término de la gestación y el crecimiento fetal
Mioma y embarazo
Preguntas de autoevaluación

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Enfermedades infecciosas y embarazo

Diversas enfermedades infecciosas, sobre todo de tipo viral y bacteriano, afectan a la madre o al feto durante el embarazo. Sus efectos van desde los de poca importancia hasta los que ponen en peligro la vida. Muchas enfermedades, en particular las infecciones virales, causan anormalidad congénita significativa en el niño.

Existen vacunas para gran número de enfermedades contagiosas comunes y, con frecuencia, este tipo de prevención primaria es el único método para evitar las consecuencias de la infección.

Valoración

Las enfermedades infecciosas son causadas cuando organismos vivos como: bacterias, virus, parásitos o partículas infecciosas invaden el cuerpo de un ser humano, un animal o una planta. Todos estos agentes son capaces de pasar de un individuo a otro por una gran variedad de rutas, provocando infecciones y enfermedades.

Fisiopatología

Diversos agentes infecciosos, dentro de estos los virus, pueden afectar el desarrollo y el crecimiento fetal mediante 2 mecanismos distintos, estos son:

  1. Si la infección tiene lugar durante el período embrionario, se pueden producir alteraciones de la organogénesis que causan auténticas malformaciones (embriopatías).

  2. La infección a lo largo del período fetal puede alterar el crecimiento y el desarrollo posterior del feto en conjunto, y conducir a procesos infecciosos generales que son evidentes en el nacimiento (fetopatías). En este caso, la infección ya no produce una malformación, sino reacciones inflamatorias semejantes a las del adulto.

Entre los principales agentes infecciosos que pueden afectar al feto y a la madre se encuentran además de los virus, las bacterias y los protozoos, los cuales se relacionan a continuación:

  1. Influenza.

  2. Rubéola.

  3. Hepatitis.

  4. Tuberculosis.

  5. Toxoplasmosis.

Influenza

El virus de la influenza se transmite por la vía respiratoria y el período de incubación es de 1 a 4 días.

Valoración

Estas infecciones durante el embarazo ocasionan alto riesgo de morbilidad materna y fetal y se relacionan con un mayor número de trabajos de partos pretérminos y abortos.

Cuadro clínico

El inicio por lo general es súbito y aparecen síntomas como:

  1. Fiebre alta.

  2. Escalofríos.

  3. . Malestar general.

  4. Dolor muscular y de espalda.

  5. Cefalea.

  6. Obstrucción nasal.

  7. Garganta irritada.

  8. Postración.

Diagnóstico

Es frecuente la leucopenia, se puede encontrar proteinuria además, el virus, se puede aislar de los lavados faríngeos.

Complicaciones

Aunque la embarazada no tiene mayor probabilidad de contraer influenza que otras personas, sí está más expuesta a desarrollar complicaciones como la neumonía, en particular si se encuentra en el tercer trimestre, ya que el diafragma se encuentra en posición alta y la respiración se compromete. El desarrollo de neumonía es una amenaza grave para la embarazada, ya que la mortalidad materna aumenta en forma significativa cuando esta complicación se presenta.

Intervención

La intervención se realiza mediante acciones dependientes de enfermería.

Acciones de enfermería dependientes

En caso de que exista alguna epidemia por determinada cepa de virus de influenza, está indicado vacunar a las pacientes con virus atenuados o muertos. Es posible que las vacunas polivalentes inespecíficas no sean eficaces.

Rubéola

La rubéola (sarampión alemán), generalmente es una enfermedad leve y breve para la madre, pero en extremo teratogénica para el feto. Se considera que 80 % de las mujeres en edad reproductiva ha sufrido la enfermedad en su infancia, y por lo tanto, tiene inmunidad.

Valoración

La mujer embarazada no es más susceptible a la rubéola que la no gestante.

El agente es trasmitido de persona a persona por vía respiratoria, mediante las secreciones nasofaríngeas.

Cuadro clínico

Puede no tener síntomas en absoluto (30 %) o presentar leve exantema de 3 días de duración (en la cara primero y en el resto del cuerpo después), con adenopatías preauriculares y posauriculares; a veces se observa artritis después de la erupción, la encefalitis es rara.

La viremia, primer paso de la cadena de transmisión maternoplacentofetal, está presente en ambas formas clínicas. Es detectable entre 7 y 10 días antes del comienzo de la erupción y desaparece después del brote.

Diagnóstico

Aunque se puede llegar al diagnóstico de la infección activa por rubéola por medio de la historia clínica o del examen clínico, lo importante es evidenciar la huella que la enfermedad haya dejado: la existencia de anticuerpos antirrubeólicos en el suero materno. Entre las pruebas para este fin están:

  1. Neutralización de anticuerpos.

  2. Pruebas de inhibición de la hemoadsorción.

  3. Pruebas de fijación del complemento.

  4. Pruebas de inhibición de la hemaglutinación.

Los anticuerpos IgM antirrubéola aparecen al final del exantema y se mantienen durante 4 semanas; estos comprueban la existencia de una infección reciente.

Complicaciones

La rubéola ha sido la responsable directa de una cantidad inestimable de muerte fetal y más importante aún, de malformaciones congénitas severas. El riesgo fetal es inversamente proporcional a la edad de la gestación, es decir, máximo en el primer trimestre, de 50 a 90 % y desciende después al cuarto y quinto mes. La rubéola afecta prácticamente a todos los sistemas y órganos y la manifestación más frecuente es el crecimiento intrauterino retardado, aunque también se pueden presentar:

  1. Defectos congénitos como cataratas bilateral o unilateral.

  2. Lesiones oculares como glaucoma y microftalmía.

  3. Defectos cardíacos como cardiopatías, miocarditis, conducto arterioso persistente, etc.

  4. Defectos del sistema nervioso central (retraso psicomotor), degeneración del tejido cerebral, autismo e incluso, meningoencefalitis.

  5. Bajo peso al nacer, hepatomegalia, hepatitis, defectos tiroideos, diabetes; como secuela tardía está la hipoacusia neurosensorial, entre otras.

Es por esto que se recomienda el aborto cuando la paciente contrae la rubéola al inicio del embarazo.

Intervención

La intervención consta de acciones de enfermería dependientes.

Acciones de enfermería dependientes

El tratamiento preventivo consiste en:

  1. Interrupción del embarazo: cuando una embarazada contrae rubéola en el primer trimestre, se debe informar a la pareja el riesgo de lesiones graves en el recién nacido. La decisión está sujeta a la voluntad de la pareja.

  2. Inmunización: es el principal tratamiento. Se deben tomar precauciones ante la remota posibilidad
    de que el virus de la vacuna, si se suministra en épocas tempranas, pudiera infectar al feto. Por tal razón:

  1. Si la mujer está embarazada, no debe recibir la vacuna.

  2. Si no está embarazada y es vacunada, debe evitar la gestación, cuando menos en los 3 meses siguientes.

Se debe investigar la presencia de anticuerpos antirrubéola en todas las mujeres en edad reproductiva; si la mujer no tiene una concentración significativa de anticuerpos, debe recibir la vacuna.

Hepatitis viral

La hepatitis se define como una lesión necroinflamatoria difusa del hígado, producida por numerosos agentes causales. La hepatitis viral es la causa más común de ictericia en el embarazo. Se presenta con la misma frecuencia que en las mujeres no grávidas y puede aparecer en los 3 trimestres del embarazo.

Valoración

La tasa de mortalidad materna por hepatitis, con un buen cuidado obstétrico y nutricional es, aproximadamente, la misma o algo mayor que en las mujeres no embarazadas con hepatitis viral.

Clasificación

Según su agente causal se clasifica en:

  1. Infecciosas:

  1. Virus hepatotropos: A, B, C, D, E, G, GB, TTV y F.

  2. Virus no hepatotropos: citomegavirus, Herpesvirus y virus de Epstein-Barr, virus de la fiebre amarilla, virus de la rubéola, parotiditis, sarampión, sida y otros.

  3. Bacterias: Mycobacterium tuberculosis, Salmonellas, Leptospira, neumococos, etc.

  4. Parásitos protozoarios: Giardia lamblia, Toxoplasma gondii, Entamoeba histolytica, entre otros.

  5. Helmintos: Ascaris lumbricoides.

  6. Hongos.

  7. Rickettsias.

  1. No infecciosas:

  1. Reactiva a litiasis en las vías biliares.

  2. Tóxicos y medicamentos: tetracloruro de carbono, fósforo, isoniacida, tetraciclina, etc.

  3. Hepatitis alcohólica.

  4. Autoinmunes.

  5. Metabólicas: enfermedad de Wilson, hemocromatosis, etc.

  6. Agentes físicos: golpes de calor o radiaciones ionizantes.

Cuadro clínico

La hepatitis viral es una enfermedad que evoluciona con necrosis e inflamación del tejido hepático, aunque la mayoría de los casos de hepatitis viral aguda es asintomática o la paciente presenta síntomas ligeros, similares a la gripe. Los síntomas clásicos incluyen:

  1. Fatiga.

  2. Malestar general.

  3. Anorexia.

  4. Náuseas y vómitos.

  5. Ictericia.

  6. Dolor abdominal.

  7. Fiebre baja.

Alguna vez puede tener un desarrollo fulminante hasta la necrosis masiva hepática, la que se sospecha, si aparecen: vómitos, dolor en epigastrio, cefalea intensa, delirio y confusión mental.

En la evolución de la hepatitis viral existe mayor tendencia al aborto y al parto pretérmino, pero no está indicado el aborto terapéutico.

Virus de la hepatitis A

Es una infección producida por un virus ácido ribonucleico (ARN) que pertenece a la familia Picornavirus. El reservorio es el hombre y, en muy raras ocasiones, son los chimpancés en cautiverio.

El mecanismo de transmisión es de una persona a otra, siendo la vía fecal oral la más frecuente, así como el contacto familiar y el sexual con una persona infectada por el virus de la hepatitis A (VHA) cuyas prácticas sexuales incluyen el contacto bucal anal, o bien, mediante del agua o alimentos contaminados. Se han notificado casos por transfusión de sangre de un donante en el período de incubación.

El virus causal no es teratogénico y tampoco se han reportado casos de transmisión vertical de madre a hijo, sin embargo, se asocia con el aumento frecuente
de partos prematuros y de la mortalidad neonatal. El período de incubación es de 15 a 45 días.

Cuadro clínico

El cuadro clínico no difiere del propio de esta enfermedad fuera de la gestación, el cual incluye los síntomas clásicos de la hepatitis viral aguda. Su pronóstico en la evolución del embarazo es variable, y se cree que depende de factores inmunológicos y nutricionales.

Virus de la hepatitis B

Es una infección producida por un virus ácido desoxirribonucleico (ADN) de la familia Hepadnavirus. El reservorio es el hombre exclusivamente, y los mecanismos de transmisión son:

  1. Transmisión parenteral:

  1. Hepatitis postransfusional: productos sanguíneos celulares, adictos a drogas por vía parenteral, hemodiálisis y exposición nosocomial y ocupacional.

  1. Transmisión no parenteral:

  1. Transmisión perinatal:

    - Transmisión vertical en el útero.

    - Durante el parto: por derivación de la sangre maternofetal o por exposición directa a las secreciones vaginales.



  2. Posterior al parto: lactancia materna a través de lesiones sangrantes en las mamas.

 

  1. Transmisión sexual: el antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (VHB) se ha encontrado prácticamente en todas las secreciones y excreciones corporales (sangre, saliva, sudor, semen y líquido vaginal).

  2. Transmisión intrafamiliar: se piensa que es posible por el contacto físico íntimo y por medio de utensilios contaminados con sangre como son: peines, cuchillas de afeitar, toallas, etc. El período de incubación es de 30 a 180 días.

Cuadro clínico

En 75 % de los casos la infección es asintomática, pero cuando hay síntomas se suelen presentar los clásicos. La infección se puede hacer crónica y se presenta desde el estado de transmisor asintomático hasta la hepatitis persistente, cirrosis o cáncer hepatocelular. Más de 90 % de los recién nacidos infectados se convierten en portadores crónicos, existiendo el riesgo de desarrollar una hepatopatía crónica.

Virus de la hepatitis C

Es la infección producida por un virus ácido ribonucleico, cuyo reservorio es el hombre y la vía fundamental de transmisión es la parenteral por: inyecciones, transfusiones, diálisis; la transmisión sexual y vertical no es común, pero puede ocurrir cuando las cantidades del virus de la hepatitis C (VHC) son altas, en especial, en pacientes inmunodeprimidos. El período de incubación es de 15 a 160 días.

Virus de la hepatitis D

Es la infección causada por el virus delta, ácido ribonucleico (ARN) de cadena simple, defectivo (virus satélite), es decir, que solo se replica en hospederos que, de manera simultánea, están infectados por virus de la hepatitis B aguda (coinfección) o se presenta en portadores crónicos del virus B (sobreinfección), es poco frecuente en la mujer embarazada. Su reservorio es el hombre, el mecanismo de transmisión es similar al virus de la hepatitis B y el período de incubación es de 21 a 140 días.

Virus de la hepatitis E

Es la infección producida por un virus ácido ribonucleico, también denominado virus no A no B. Es transmitido por vía entérica, o sea, transmisión fecal oral. El reservorio es el hombre y su período de incubación es de 15 a 60 días. Produce una alta mortalidad en mujeres embarazadas por insuficiencia hepática fulminante en el tercer trimestre del embarazo, por razones aún desconocidas.

Virus de la hepatitis F

No ha sido aceptado y es probablemente un mutante del virus C.

Virus de la hepatitis G

Es un virus ácido ribonucleico, que aún no se conocen sus características físicas y su historia natural se encuentra todavía en investigación. Al parecer, sigue vías de transmisión parenteral y esporádica. Se comporta de forma semejante al virus delta con respecto a la hepatitis B, pero en relación con la hepatitis C, ya que coinfecta o superinfecta a pacientes con hepatitis C.

La hepatitis en sentido general confiere inmunidad de por vida en relación con el virus causal, pero no para los otros.

Diagnóstico

Se fundamenta en el cuadro clínico y los exámenes de laboratorio, para lo cual hay que tener en cuenta:

  1. Los antecedentes clínicos, la cual precisa el origen de la infección:

  1. Hepatitis A y E: se relaciona con alimentos, agua contaminada o por contacto con miembros de la familia infectados por el virus (no compañero sexual).

  2. Hepatitis B y C: compañero sexual con hepatitis, empleo excesivo de medicamentos por vía parenteral, empleo de agujas no estériles para tatuajes, acupuntura, etc.; centros de trabajo de alto riesgo (unidad de hemodiálisis, laboratorio hematológico, servicios de urgencia, etc.).

  1. Identificar la sintomatología:

  1. En la fase preictérica se pueden encontrar: mialgias, malestar general, síntomas respiratorios, anorexia, fatigabilidad y astenia, náuseas, vómitos, fiebre, hepatomegalia, esplenomegalia, erupción cutánea, etc.

  2. En la fase ictérica se presenta la ictericia de piel y mucosas, hipocolia-acolia, coluria, hepatoesplenomegalia. Sin olvidar las formas anictéricas de la hepatitis, donde los síntomas son semejantes a la forma ictérica, pero con ausencia de esta.

Exámenes de laboratorio

Se deben indicar los complementarios siguientes:

  1. Hemograma con diferencial: neutropenia con linfocitosis.

  2. Coagulograma.

  3. Bilirrubina total, directa e indirecta.

  4. . Fosfatasa alcalina que se detecta aumentada.

  5. Aminotransferasa.

  6. Pruebas serológicas o marcadores virales.

Diagnóstico diferencial

Se realiza con las otras hepatitis virales y con las hepatopatías del embarazo como son las que aparecen durante la preeclampsia y eclampsia y en el hígado graso agudo, así como con otros tipos de ictericia.

Intervención

La intervención se lleva a cabo mediante acciones de enfermería dependientes, para lo cual tiene que tener en cuenta el tratamiento médico indicado y la conducta que se ha de seguir en cada paciente.

Acciones de enfermería dependientes

  1. Tratamiento preventivo:

  1. Educación sanitaria en cuanto a la higiene personal y ambiental, seguimiento adecuado y desinfección de las heces fecales y de las secreciones nasofaríngeas.

  2. Extremar los cuidados a la hora de emplear la sangre y sus derivados para prevenir la transmisión de la hepatitis.

  3. Recomendar el empleo de materiales desechables.

  4. Profilaxis de la hepatitis por medio de la suministración de la inmunoglobulina para prevenir la enfermedad en las embarazadas expuestas al contagio (fundamentalmente las que tienen complicaciones con hepatitis B y las gestantes con pruebas positivas al antígeno de la hepatitis B (AgsHB).

  1. Tratamiento médico general:

  1. Medidas de soporte.

  2. Hospitalización, excepto si tiene condiciones especiales en su hogar (médico de familia).

  3. Reposo relativo o absoluto según su evolución clínica y los resultados de los complementarios.

  4. Dieta normal, según su tolerancia con suplementos vitamínicos.

  5. Resina de colestiramina 4 g, 3 veces al día.

  1. Tratamiento específico:

  1. Hepatitis A y E:

    - Las mujeres expuestas se deben proteger con Ig (0,04 mL/kg), aunque no se sabe si son causa de enfermedades en el niño.

    - A los contactos caseros se les suministra la seroglobulina inmune 0,04 mL/kg, si no han pasado más de 2 semanas desde el contacto.

    - Los recién nacidos no tienen riesgo.

  2. Hepatitis B y C:

  • Se debe aislar a la paciente.

  • El personal médico y paramédico deben utilizar guantes cuando manipulen productos hemáticos.

  • Las embarazadas expuestas a la hepatitis B se les suministra gammaglobulina contra la hepatitis B (HBIg), en dosis de 0,06 mL/kg, después de exponerse al virus, tan pronto sea posible y repetir la dosis al mes.

  • El compañero sexual se inmuniza después de que se confirme que es HBsAg y antiHBs negativo, con Ig de la hepatitis B: 0,06 mL/kg de inmediato y un mes después.

  • Si la gestante se mantiene HBsAg positiva en el tercer trimestre, el recién nacido corre un riesgo considerable de adquirir la infección por el virus de la hepatitis B, al igual que si la madre tiene una hepatitis activa durante el embarazo o si es una portadora crónica, los virus B y C se pueden transmitir al niño; lo más frecuente es que la infección se produzca en el momento del parto (por contacto con las secreciones vaginales), aunque el feto puede adquirir el virus en el útero. En estos casos a todo recién nacido se le debe suministrar de inmediato o en las 48 h siguientes al nacimiento Ig hepática: 0,05 mL/kg y 0,15 mL/kg cada mes durante 6 meses. Por lo general, la infección connatal produce una hepatitis crónica asintomática.

Tuberculosis

Es una enfermedad infecciosa de larga duración, producida por bacterias del género Mycobacterium y específicamente por Mycobacterium tuberculosis.

Valoración

La tuberculosis (TB) es aún causa significativa de morbilidad y mortalidad, tiene mayor prevalencia entre los inmigrantes y refugiados que proceden de países en los cuales esta enfermedad es frecuente (Asia, África y Latinoamérica). Es más común entre personas de escasos recursos, o que padecen privaciones nutricionales.

La tuberculosis congénita es rara, dado que la consecuencia más frecuente de la tuberculosis del aparato genital femenino es la infecundidad. La transmisión se produce, casi siempre, por una lesión en la placenta a través de la vena umbilical, también se puede deber a la aspiración o ingesta de líquido amniótico infectado, aunque la vía más frecuente en el neonato es la transmisión aérea posnatal a partir de un adulto con tuberculosis pulmonar infecciosa.

La tuberculosis pulmonar, ejerce poco efecto en la evolución del embarazo porque casi nunca predispone al aborto, al trabajo de parto prematuro o, a mortinatos, además de que casi nunca se adquiere en forma congénita. El embarazo no ejerce efecto adverso en la tuberculosis cuando se controla en forma correcta. Solo a las mujeres que hayan experimentado remisión de la enfermedad deben considerar la posibilidad de embarazarse, pues el embarazo plantea ciertos riesgos porque, aunque las lesiones de tuberculosis permanezcan latentes por tiempo indefinido, es probable que este estado produzca tensión excesiva y convierta lesiones inactivas y latentes en activas. La buena nutrición y el reposo ayudan a evitar que las lesiones latentes se transformen en activas.

Intervención

La intervención se realiza por medio de acciones de enfermería dependientes.

Acciones de enfermería dependientes

El tratamiento con fármacos antituberculosos como: estreptomicina, isoniazida, clorhidrato de etambutol, rifampicina y pirazinamida permite el buen control de la enfermedad en general, pero en la embarazada y la puérpera se evita el empleo de la estreptomicina y la pirazinamida por el riesgo de toxicidad para el feto, ya que la estreptomicina puede ocasionar sordera nerviosa congénita en los lactantes. Se recomienda indicar piridoxina si está consumiendo isoniacida para prevenir la neuritis periférica, ya que las gestantes tienden a presentar déficit basal de piridoxina.

Se aconseja a las mujeres con tuberculosis activa que no se embaracen y retrasen la concepción hasta que queden libres de la enfermedad o en la etapa de remisión por lo menos durante 2 años.

Si la madre recibió un tratamiento eficaz, puede amamantar a su hijo, aunque los tuberculostáticos pasan a la leche materna en pequeña proporción, sin embargo, la lactancia materna no está contraindicada.

Toxoplasmosis

La toxoplasmosis es una infección sistémica, causada por el protozoario Toxoplasma gondii que se adquiere al ingerir carne cruda o poco cocida (vaca, oveja, pollo o cerdo), que contiene los quistes. Las heces de animales infectados (gato) son una fuente de transmisión muy importante. Los insectos, undamentalmente las moscas y cucarachas, diseminan la materia fecal y contribuyen a extender los focos contaminantes.

Valoración

Solo las mujeres que comienzan la infección (activa) por toxoplasma durante el embarazo pueden transmitirla al feto. La infección crónica materna no da como resultado infección fetal.

Cuadro clínico

Los síntomas y signos de la toxoplasmosis se pueden parecer a los de otros estados infecciosos causados por virus. Algunas veces se asemeja a una mononucleosis infecciosa, puede haber linfadenopatías (de 10 a 20 %) en las madres infectadas.

El cuadro clínico en el feto puede variar, desde el nacimiento de un producto muerto hasta el de un niño aparentemente sano. La mayoría de los fetos infectados no muestran al nacer signos de infección. Algunos escapan a las secuelas tardías, otros las evidencian meses o años más tarde.

Diagnóstico

Lo que posibilita hacer el diagnóstico es la presencia de anticuerpos contra el toxoplasma en el huésped sospechoso, o la identificación hística del microorganismo, estas pruebas negativas excluyen el diagnóstico de forma concluyente. Los títulos en aumento sugieren una toxoplasmosis adquirida recientemente. La identificación del Toxoplasma gondii en la placenta confirma el desarrollo de la infección aguda. Para esto, se debe fijar en formol un fragmento placentario, inmediatamente después del parto, antes de congelar la placenta, pues esto impide identificar el toxoplasma.

Complicaciones

Cuando se adquiere la toxoplasmosis a principios del embarazo, es frecuente que se produzca el aborto. En etapas posteriores, cerca de la mitad de los fetos, se infectan y se observa mayor mortalidad perinatal, encefalitis, microcefalia, hidrocefalia, coriorretinitis, convulsiones, hepatoesplenomegalia, ictericia y retraso mental.

 

Intervención

Se lleva a cabo mediante acciones de enfermería dependientes, las cuales tienen en cuenta el tratamiento preventivo y el medicamentoso.

Acciones de enfermería dependientes

En el tratamiento preventivo es importante tener presente que en una mujer embarazada la posibilidad de que adquiera la toxoplasmosis puede disminuir mucho si se toman las medidas siguientes:

  1. No ingerir carnes insuficientemente cocidas o que hayan sido congeladas antes de su preparación.

  2. Evitar el contacto con gatos infectados.

  3. Eliminar roedores, moscas, cucarachas y otros insectos.

El tratamiento medicamentoso no se recomienda durante las primeras 20 semanas y consiste en los medicamentos siguientes:

  1. Pirimetamina (daraprín): es el medicamento de elección, 2 tabletas de 25 mg/4 días y 1 tableta diaria durante 16 días. Es necesario practicar hemograma seriado y suministrar ácido fólico. Durante el primer trimestre puede ser teratogénico.

  2. Sulfadiazina: es efectiva, pero no se recomienda su utilización al final del embarazo, pues puede producir kerníctero. Se emplea cada vez menos.

Ambos medicamentos cuando se suministran combinados actúan de modo sinérgico.

Con relación a la terminación de la gestación, hasta hace algún tiempo, se consideraba que toda embarazada con infección aguda durante las primeras 20 semanas tenía una alta probabilidad de daño fetal y debía realizarse el aborto. Sin embargo, en la actualidad se sugiere valorar los datos siguientes:

 

Diagnóstico de enfermería

El personal de enfermería debe realizar los diagnósticos siguientes:

  1. Hipertermia, relacionada con proceso infeccioso.

  2. Alteración en el mantenimiento de la salud, relacionada con hábitos higiénicos y alimentarios inadecuados.

  3. Déficit de conocimientos, sobre el tratamiento de su enfermedad, relacionado con desconocimiento de los recursos de información o bajo nivel cultural.

  4. Temor, relacionado con posibles complicaciones durante el embarazo.

  5. Ansiedad, relacionada con posibles efectos de la infección sobre el feto.

  6. Riesgo de infección, relacionado con falta de inmunidad.

  7. Riesgo de infección, relacionado con falta de conocimientos acerca de la prevención de enfermedades infecciosas.

  8. Riesgo de lesión maternofetal, relacionado con la invasión de agentes virales, bacterianos y protozoarios.

 

Atención de enfermería en el embarazo de riesgo

Intervención

El personal de enfermería debe realizar acciones independientes.

Acciones de enfermería independientes

Las acciones consisten en:

  1. Educar y orientar a las mujeres con riesgo de adquirir enfermedades transmisibles y otras infecciones durante el embarazo, sobre las medidas preventivas que se deben tomar en estos casos.

  2. Orientar a la mujer embarazada que ha desarrollado una enfermedad infecciosa, sobre la probable evolución y los efectos de la enfermedad, así como evitar el contagio de otras personas.

  3. Brindar apoyo psicológico con la finalidad de disipar los temores y preocupaciones que pudiera tener, sobre todo en aquellos casos donde la mujer debe tomar una decisión personal relacionada con la terminación de su embarazo, en caso de probables anomalías fetales o cuando estas se hayan comprobado.

  4. Solicitar a la paciente que realice el reposo adecuado, para así obtener alivio de los síntomas durante la evolución de su enfermedad.

  5. Control de los signos vitales, fundamentalmente de la temperatura corporal, por ser su elevación uno de los síntomas más comunes de las enfermedades transmisibles.

  6. Tomar medidas antitérmicas si fiebre, como la aplicación de: compresas, bolsas, baños a temperatura ambiente y medicamentos indicados.

  7. Velar porque la paciente mantenga buenos hábitos higienicodietéticos durante la evolución de su enfermedad.

  8. Mantener control estricto de la realización e interpretación de los exámenes complementarios indicados a estas pacientes, según su enfermedad.

Evaluación

Los cuidados de enfermería son más eficaces cuando se evitan las enfermedades transmisibles o su diseminación. La enseñanza y la orientación son eficaces cuando la paciente es capaz de:

  1. Describir el riesgo de adquirir enfermedades transmisibles y que sepa cómo reducirlo y evitar exposiciones.

  2. Expresa sus ansiedades y temores y refiere comprender el proceso de la enfermedad y sus efectos potenciales.

  3. Obtiene alivio sintomático y completo mediante el empleo de los medicamentos prescritos.

  4. Cuando es necesario tomar una decisión acerca del fin del embarazo, la paciente es capaz de hacerlo y acepta la situación.

Caso práctico

Al cuerpo de guardia del Hospital Materno de Guanabacoa llega una embarazada de 18 años, con edad de gestación de 30 semanas. Ella refiere que desde hace 3 días presenta mucho decaimiento, no tiene apetito y ha presentado varios vómitos. Al examen físico se detecta la presencia de piel y mucosas ictéricas y ligera hepatomegalia, además, la paciente comenta que vive con un hermano el cual presenta iguales síntomas, y que está muy preocupada por lo que puedan tener y que corra riesgo su bebé.

Por lo anterior se le orienta la realización de complementarios para confirmar el diagnóstico de una hepatitis viral.

Los diagnósticos de enfermería que se deben plantear son los siguientes:

  1. Alteración de la nutrición: por defecto, relacionada con vómitos y falta de apetito, secundario al proceso viral.

  2. Fatiga, relacionada con efectos del proceso viral.

  3. Déficit de conocimientos, sobre el tratamiento de su enfermedad, relacionado con la edad y la inexperiencia sobre dicho trastorno.

  4. Temor, relacionado con posibles efectos de su enfermedad sobre el feto.

Las expectativas u objetivos de enfermería son:

  1. Logre nutrición adecuada y refiera la paciente el cese de los vómitos y el aumento del apetito, a corto plazo.

  2. Elimine la fatiga y refiera la paciente mejoría en su estado general, a mediano plazo.

  3. Adquiera conocimientos sobre su enfermedad y exprese la paciente las medidas a cumplir para el control de su enfermedad, a mediano plazo.

  4. Disminuya el temor y refiera la paciente más tranquilidad y confianza en el resultado de su embarazo, a mediano plazo.

Otras infecciones cervicovaginales originadas por transmisión sexual

Las enfermedades infecciosas cervicovaginales implican gran número de riesgos, tanto para la madre como para el feto, que comprenden desde simple incomodidad y dolor en la madre, en caso de vaginitis, hasta enfermedades que causan complicaciones mucho más graves, tanto para ella como para el recién nacido, como ejemplo: ceguera y defectos de nacimiento por sífilis sin tratamiento y, en ocasiones, la muerte en caso de síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida).

Muchas de estas enfermedades se pueden prevenir, ya sea mediante vacunas, o por medio de prácticas sexuales. Con frecuencia la educación es la clave para la prevención.

El personal de enfermería desempeña un papel crucial tanto, en la prevención como en el cumplimiento del tratamiento con éxito de dichas enfermedades en mujeres embarazadas y sus compañeros, al participar en la educación de los pacientes y en la promoción de salud pública.

Valoración

Las infecciones de transmisión sexual son las que se diseminan en forma predominante o exclusiva porcontacto sexual. Algunas se tratan con buenos resultados cuando se detectan en etapas tempranas, mientras que otras son incurables, o producen episodios recurrentes.

La detección de muchas de estas enfermedades durante el embarazo la clasifican de inmediato como de alto riesgo, o sea, que requiere un control continuo y tratamiento especial durante toda su evolución.

Desde la primera consulta prenatal y en forma periódica en la evolución del embarazo, al tomar los antecedentes de la madre, enfermería valora la presencia de las infecciones de transmisión sexual y los factores que aumentan el riesgo de infecciones de este tipo. Por lo que es importante que este personal conozca la sintomatología de dichas enfermedades, así como sus factores de riesgo, de igual forma debe preguntarle a la paciente acerca de los síntomas del compañero sexual, ya que se puede dar el caso que la mujer sea asintomática, pero su compañero tenga síntomas que indiquen la presencia de un trastorno.

Además, desde esta primera visita se le realizan exámenes de laboratorio para detectar las infecciones cervicovaginales más habituales en el embarazo, las cuales se desarrollan a continuación.

Candidiasis

La candidiasis o moniliasis es una micosis vaginal ocasionada por hongos del género monilia, producida por varias especies, de las cuales 80 % corresponde a la Candida albicans.

Como se desarrolla bien en el tejido vaginal, que tiene buena cantidad de estrógeno y gran contenido de glucógeno, se presenta con mayor frecuencia en mujeres: embarazadas, diabéticas, inmunodeprimidas, tratadas con antibióticos de amplio espectro, con anticonceptivos orales con alto contenido de estrógenos y en las edades de mayor actividad sexual (16 a 30 años).

Las gestantes asintomáticas tienen una incidencia de Candida similar a las no gestantes (15 a 20 %). El reservorio y fuente de infección del género Candida, considerando las infecciones cruzadas de transmisión sexual, son las mujeres afectadas de vulvovaginitis, aunque no se debe olvidar que un porcentaje elevado de mujeres sin síntomas son portadoras de Candida, así como los varones en los cuales hay manifestaciones clínicas. En los varones cuya pareja sufre de candidiasis vulvovaginal la colonización por esta es 4 veces más frecuente.

La incidencia de candidiasis sintomática aumenta durante el embarazo (30 a 40 %), quizás debido al
aumento de las cantidades de esteroides. El tipo re-currente es más frecuente durante el embarazo. La presencia de Candida albicans en la vagina no se ha relacionado con el embarazo.

Con relación a las complicaciones por esta infección, la mujer embarazada infectada la puede transmitir a su hijo en el momento del parto, y entre las complicaciones infecciosas más comunes causadas por Candida que afectan al recién nacido están:

  1. Muguet o candidiasis bucal seudomembranosa, que no es más que una infección superficial de las mucosas (labios, mucosa bucal, lengua, paladar, etc.), que afecta aproximadamente 2,5 % de los recién nacidos normales.

  2. Dermatitis del pañal, donde generalmente la infección primaria se localiza en las zonas intertriginosas del periné, y se presenta como un eritema papuloso.

Intervención. La intervención se realiza mediante acciones del personal de enfermería dependientes.

Acciones de enfermería dependientes

Durante el embarazo el tratamiento es con azoles (clotrimazol y miconazol) por vía tópica; que no afecta los resultados prenatales, ya que la absorción sistémica es tan limitada que ambos se pueden utilizar durante los 3 trimestres del embarazo. No se deben emplear durante la gestación el ácido bórico ni el ketoconazol, solo deben ser tratadas las parejas masculinas sintomáticas.

La candidiasis en las mujeres embarazadas es más resistente al tratamiento, recurre con más frecuencia y por esto responde mejor a tratamientos más prolongados de 7 a 14 días que a los regímenes terapéuticos de 1 a 3 días.

Con la nistatina, aunque es bien tolerada, los índices de curación son inferiores a los de los azoles, especialmente durante el embarazo o en casos de recurrencia, por lo que la nistatina se considera de segunda elección. El tratamiento con violeta de genciana resulta eficaz.

Las cápsulas de ácido bórico, el ketoconazol y el fluoconazol por vía oral no se deben suministrar durante el embarazo.

Trichomoniasis

La infección por Trichomona vaginalis es frecuente y responsable de aproximadamente 25 % de las Atención de enfermería en el embarazo de riesgo vaginitis sintomáticas. Aunque se presenta a cualquier edad, es más frecuente en la etapa de mayor actividad sexual, por lo que es un parásito de transmisión sexual presente en 12 y 30 % de las embarazadas, en ocasiones asintomáticas (10 %). En el hombre la infección de la uretra es por lo general asintomática (90 %).

Muchos de los hallazgos clínicos son idénticos a los encontrados en las pacientes con vaginosis bacteriana y algunas de las complicaciones del embarazo son iguales. Es por esto que con gran frecuencia se asocia la presencia de Trichomona vaginalis con otras infecciones de transmisión sexual, fundamentalmente, Neiseria gonorrhoeae al que se asocia en 40 % y Gardnerella vaginalis en 30 %.

Con relación a las complicaciones, el efecto de la Trichomona vaginalis sobre el embarazo no se conoce bien, ya que no se ha separado suficientemente de la vaginosis bacteriana como para saber si tiene un efecto independiente sobre el embarazo, pero se ha asociado, en ocasiones, con rotura prematura de membrana y parto prematuro, además que se puede transmitir a los neonatos durante el paso por el canal del parto infectado.

Intervención

La intervención está dada por acciones de enfermería dependientes.

Acciones de enfermería dependientes

Durante el embarazo solo se indica tratamiento en las infecciones sintomáticas. El tratamiento recomendado consiste en metronidazol 2 g por vía oral en dosis única, a partir del segundo trimestre, ya que está contraindicado durante el primer trimestre del embarazo y, de preferencia, se debe evitar en toda su evolución.

El índice de curación es superior a 95 % en las mujeres no gestantes, especialmente cuando se trata a los compañeros sexuales. Los índices de curación femeninos aumentan en 10 a 25 % cuando también se trata al varón.

Vaginosis bacteriana

Es una de las infecciones más frecuentes durante el embarazo (15 a 20 % de las gestantes).

La mitad de los microorganismos aislados en el líquido amniótico se relacionan con vaginosis bacteriana, lo que sugiere que esta infección puede desempeñar un papel fundamental en la infección del líquido amniótico, en las mujeres con parto pretérmino y membranas intactas. La mayoría de las bacterias aisladas a partir del estudio de las membranas pertenecen al grupo de las que se asocian con vaginosis bacteriana.

En cuanto a las complicaciones se ha descrito, la existencia de cierta relación entre la vaginosis bacteriana y los resultados adversos del embarazo como: parto prematuro, rotura prematura de membrana y bajo peso al nacer.

Algunos autores consideran la vaginosis bacteriana como uno de los factores de riesgo más importantes en el desarrollo de endometritis posparto, especialmente tras la cesárea. También se ha relacionado con el aumento del índice de infección de la herida abdo- minal.

Intervención

La intervención se lleva a cabo mediante las acciones de enfermería dependientes.

Acciones de enfermería dependientes

En las embarazadas, el tratamiento médico consiste en metronidazol en dosis única de 2 g oral o 500 mg 2 veces al día durante 7 días, este tratamiento se debe prescribir a partir del segundo trimestre de la gestación.

En cualquier fase del embarazo se puede utilizar clindamicina en dosis de 300 mg por vía oral, 2 veces al día durante 7 días. El tratamiento de las parejas sexuales no previene las recurrencias de la vaginosis bacteriana, por lo que no se recomienda.

Está demostrado que el tratamiento de las mujeres asintomáticas antes de someterse a cirugía pelviana o durante el embarazo, reduce las complicaciones de origen infeccioso.

Condilomas (Papillomavirus)

La infección debida al virus del papiloma humano (VPH) es una de las infecciones de transmisión sexual más frecuentes y alcanza de 15 a 30 % de la población adulta.

Entre sus factores de riesgo están:

  1. Que la persona sea joven.

  2. Tenga varios compañeros sexuales.

  3. La presencia de otras infecciones sexuales asociadas lo cual puede aumentar la susceptibilidad y la inmunodepresión.

  4. Que ha sido identificado como un factor de riesgo importante.

  5. Que esté embarazada.

La mayor parte de las mujeres infectadas son asintomáticas. La infección se puede manifestar de forma inaparente o provocar la formación de múltiples lesiones verrugosas o planas.

Los condilomas acuminados pueden crecer en el embarazo, posiblemente por las elevadas cantidades de estrógenos y progesterona.

Por lo general, aparte de su presencia física, las lesiones exofíticas no producen síntomas, aunque algunas pacientes pueden referir, en ocasiones, molestias como: prurito, quemazón, infección y hemorragia.

Es frecuente que el condiloma experimente regresión después del embarazo y pasa a la etapa subclínica.

Con relación a las complicaciones, las lesiones cervicales, vaginales y de la vulva aumentan de tamaño durante el embarazo y, en ocasiones, adquieren tamaño tal que interfieren con el parto vaginal.

Los recién nacidos expuestos en la etapa perinatal al condiloma pueden desarrollar papilomatosis laríngea, y la mayoría de los casos se produce de los 2 a 4 años, cerca de la cuarta parte de los casos se producen durante la lactancia.

Intervención

En la intervención se realizan acciones dependientes, teniendo en cuenta el tratamiento preventivo y el específico.

Acciones dependientes

El tratamiento preventivo consiste en:

  1. Evitar el contacto directo con lesiones de otras personas.

  2. La utilización de preservativo que puede reducir la transmisión del virus del papiloma humano a los compañeros sexuales, aún no infectados, aunque no la elimina.

  3. El valor preventivo del parto por cesárea es desconocido, solo está indicado en mujeres con verrugas genitales que obstruyen la salida del feto a través de la pelvis o si el parto normal pudiera resultar excesivamente sangrante.

  4. La paciente y su pareja sexual deben ser informados de que la paciente puede permanecer infectada, aunque el condiloma haya sido eliminado.

  5. Control de las pacientes y de los contactos, así como búsqueda de los contactos y de la fuente de infección. Se les examina y se les indica VIH, VDRL, Ag superficie y coloración de Gram.

El tratamiento específico consiste en:

  1. Aplicación de podofilina a 25 %, pero está contraindicado durante el embarazo, porque es teratogénico y se han reportado casos de muerte materna y fetal.

  2. Se prefiere el tratamiento tópico: se utiliza la crioterapia combinada con ácido bicloro o tricloroacético durante el embarazo, 2 veces al día durante 4 o 7 días.

  3. El 5-fluoracilo es teratogénico y no se debe emplear en una paciente con posibilidades de estar embarazada.

  4. En todos los casos de lesiones dudosas se realiza biopsia, así como la prueba de Papanicolaou en todas las mujeres infectadas por virus del papiloma humano.

  5. En caso de gestantes en trabajo de parto con lesiones verrugosas, se procede a realizar operación cesárea, solo cuando el volumen de estas o la posibilidad de complicaciones impidan el parto transpelviano.

Chlamydia trachomatis

Es una de las infecciones de transmisión sexual más comunes, ya que entre los factores de riesgo más importantes que se han identificado están: la presencia de otra infección de transmisión sexual o la coinfección con ella, la conducta sexual (el no empleo de anticonceptivos de barrera), el número de compañeros sexuales, la edad menor de 18 años en la primera relación sexual, antecedentes de aborto y de inflamación pélvica, el grupo de edades menor de 24 años, la candidiasis a repetición, la raza negra en los Estados Unidos (en este país se estiman en 5 % las gestantes infectadas), el estado socioeconómico bajo y la prostitución.

El mecanismo por el cual esta infección puede desencadenar el parto pretérmino se debe a que Chlamydia trachomatis es un agente patógeno importante de producción de fosfolipasa, que activa el ácido araquidónico del amnios y el corion, lo que estimula la producción y liberación de prostaglandinas.

El riesgo de transmisión vertical al neonato está bien demostrado. En el caso de los recién nacidos que nacen por vía vaginal de madres infectadas tienen un riesgo de 60 a 70 % de adquirir la infección durante el paso por el canal del parto, produciendo conjuntivitis de inclusión en las 2 semanas siguientes al nacimiento en, aproximadamente, 20 a 50 % de los recién nacidos expuestos y de 10 a 20 % desarrollan neumonías en los primeros 4 meses de vida; además, es posible que contraigan infecciones rectales y vaginales.

En cuanto a las complicaciones, durante el embarazo, 25 % de pacientes infectadas por Chlamydia trachomatis pueden desarrollar endometritis y salpingitis, además de presentar un mayor número de: abortos espontáneos, muerte fetal, parto pretérmino, rotura prematura de membrana, crecimiento intrauterino retardado y corioamnionitis.

Intervención

La intervención se realiza mediante acciones de enfermería dependientes.

Acciones de enfermería dependientes

Durante el embarazo se recomienda utilizar la eritromicina en dosis de 500 mg por vía oral, 4 veces al día durante 7 a 14 días. Ya que los medicamentos de elección como la doxiciclina, la ofloxacina y la azitromicina oral están contraindicados en el embarazo.

La profilaxis ocular con nitrato de plata en el recién nacido evita las infecciones por Chlamydia, así como el empleo de eritromicina o ungüento oftálmico con tetraciclina en su lugar.

Herpes genital

Es la infección causada por el virus del herpes simple (VHS). La incidencia y la severidad de la infección son mayores en la gestante que en la no embarazada.

Tanto en el hombre como en la mujer la mayoría de las infecciones son asintomáticas.

Las lesiones se caracterizan por vesículas dolorosas en la vulva y el perineo, que se rompen con frecuencia, dejando lesiones ulceradas muy dolorosas (Fig. 5.6). Se curan y no dejan cicatriz, pero la desaparición de estas no significa la curación de la enfermedad.

Cerca del término de la gestación el riesgo de diseminación es mayor, y con esto, el peligro de morbilidad e incluso de mortalidad, aunque la infección intrauterina puede ocurrir en cualquier momento del embarazo.

En el embarazo cerca de 1 a 2 % se complican por infecciones herpéticas.

En cuanto a las complicaciones, la infección materna solo se transmite al feto, en casos poco frecuentes, pero cuando esto ocurre en el primer trimestre produce aborto espontáneo o anormalidades fetales graves.

Después de la semana 20 de gestación, la infección aumenta el riesgo de parto pretérmino, pero no ocasiona anomalías fetales. El virus también se puede transmitir por el canal del parto en el recién nacido. Si la madre tiene el primer episodio cerca del momento del parto vaginal el riesgo de infección del niño es mayor, ya que la infección intrauterina es rara en caso de infección recurrente.

Es de suma importancia detectar las infecciones activas de herpes antes del parto, ya que el herpes neonatal diseminado tiene una tasa de mortalidad de 50 % y produce daños oculares como: microftalmos, coriorretinitis y retinopatía. En el sistema nervioso central en las 2/3 partes de los supervivientes presentan: microcefalia, atrofia cerebral, calcificaciones intracranealas, afectación de la médula espinal, etc.


Fig. 5.6. Lesiones de herpes genital, se caracterizan por vesículas que se pueden ubicar en la vulva y en la región del perineo.

Intervención

La intervención se realiza mediante acciones de enfermería dependientes y tiene en cuenta si el parto es transpelviano o por cesárea.

Acciones de enfermería dependientes

El tratamiento es extremadamente difícil, no existe una vacunación eficaz, la inmunización activa o pasiva no es confiable ni efectiva y no hay antivirásicos adecuados.

Establecido el diagnóstico de infección por el cultivo, este se repite semanalmente a partir de la semana 36 de la gestación.

La paciente se debe informar de que padece una infección de transmisión sexual y que debe evitar todo contacto con las lesiones desde los pródromos de la enfermedad hasta la curación de las lesiones. Debe ser advertida también, que si bien es posible prevenir y tratar las recurrencias sintomáticas, no existe cura para la infección por virus del papiloma humano.

Se permite el parto vaginal si:

  1. El cultivo de una muestra cervical, de casos con antecedentes de infección por herpes simple en la mujer o su compañero sexual, es negativa en la semana 36 y si no hay manifestaciones clínicas de la enfermedad antes del parto.

  2. Es positivo el cultivo en la semana 36 de la gestación y la muestra de este sitio obtenida una semana después, es negativa.

Se realiza cesárea si:

  1. En mujeres con infección activa (con lesión cutánea) en el momento de la rotura de las membranas o del inicio del trabajo de parto, a pesar de cultivos previos negativos. Para evitar la adquisición posnatal del virus, se toman las medidas siguientes:

  1. Aislamiento de los niños y observación estrecha por 10 días.

  2. Utilización de la máscara y lavado de manos frecuente por el personal que atiende a estos niños.

  3. Orientar a la madre que no debe besar al niño.

  4. Se permite la lactancia, pero extremando los cuidados para evitar contacto con secreciones infectantes.

  1. Las madres con infección activa se deben aislar para evitar el contacto.

Sífilis

La sífilis es una enfermedad sistémica transmisible, la cual se disemina por contacto directo con lesiones ulceradas de piel y mucosas, aunque también puede ser vista como una infección prenatal (intrauterina). Se puede transmitir durante cualquier etapa del embarazo.

Durante la gestación, la sífilis no tratada tiene altas tasas de resultados desfavorables para la paciente. Cuando es temprana puede afectar seriamente el embarazo, ya que la espiroqueta puede atravesar la barrera placentaria aún en el primer trimestre, pero presumiblemente, la inmunoincompetencia fetal protege al feto de las secuelas de la infección hasta alrededor de las 18 semanas de gestación.

El riesgo fetal es proporcional al grado de espiroquetemia materna y a la duración de la infección antes del parto, es más probable que ocurra la infección fetal si la madre tiene sífilis primaria, secundaria o latente temprana, porque los estadios tempranos están asociados con un elevado número de espiroquetas circulantes.

Con relación a las complicaciones, el riesgo de transmisión al feto se estima en 70 % en la sífilis primaria no tratada y, aproximadamente, en 30 % en la latente. Si la primaria o secundaria no son tratadas, 40 % de estos embarazos pueden terminar en: aborto espontáneo, parto prematuro, bajo peso al nacer, recién nacido muerto o muerte perinatal y otro 40 % en un recién nacido con sífilis congénita temprana o tardía; solo 20 % de tales embarazos concluyen con un recién nacido normal.

Además, en el estadio precoz, las manifestaciones son variadas y afectan a múltiples sistemas orgánicos, son frecuentes: hepatoesplenomegalia, adenopatías, anemia hemolítica, osteocondritis y peritonitis, alteraciones del sistema nervioso central, coriorretinitis, nefritis y síndrome nefrótico, entre otras. En la sífilis congénita tardía aparecen, fundamentalmente, la inflamación crónica de los huesos, los dientes y el sistema nervioso central, otras manifestaciones menos frecuentes son la queratitis intersticial con síntomas como: intensa fotofobia y lagrimeo, sordera por afectación del par craneal VIII, retinitis, atrofia óptica, entre otras.

Es probable que los supervivientes más severamente afectados durante el nacimiento sean los infectados a las 24 semanas de gestación o después de estas.

El tratamiento durante el tercer trimestre puede no prevenir la sífilis congénita. La tasa de nacidos muertos de madres con sífilis tardía es equivalente a la de la población general.

Canadá y los Centers for Disease Control (CDC) reportan un incremento de la sífilis entre mujeres de edad reproductiva. Además, el CDC reporta que hay un estimado de 2 a 5 casos de recién nacidos con sífilis congénita por cada 100 casos de sífilis primaria o secundaria en mujeres. En Cuba, el área de Higiene y Epidemiología del Ministerio de Salud Pública informó una tasa de morbilidad por sífilis congénita que va de 0,03/1 000 nacidos vivos en 1 985 a 0,1 en 1 995.

Intervención

La intervención incluye acciones de enfermería dependientes, para lo cual este personal tiene en cuenta medidas preventivas, generales y el tratamiento específico.

Acciones de enfermería dependientes

Las medidas preventivas consisten en:

  1. Desarrollar la educación sexual de la población y de los grupos de riesgo.

  2. Promover el empleo de preservativo y asegurar el acceso de este a toda la población.

  3. Educar a la población sobre las manifestaciones clínicas y el modo de transmisión.

  4. Indicar el tratamiento oportuno y eficaz de los casos y los contactos.

  5. Mantener la vigilancia epidemiológica por medio de la realización de la serología a: las embarazadas en el primer y tercer trimestre, a las mujeres a quienes se le interrumpe el embarazo, a las que asisten a consulta de planificación familiar, a pacientes que serán sometidas a cirugía, y a los contactos y sospechosos de presentar infección de transmisión sexual.

  6. Indicar serología a las gestantes después del parto y a los recién nacidos, si la serología de la madre es positiva.

  7. Realizar búsqueda activa en personas que tengan conductas sexuales de riesgo.

Las medidas generales que se realizan son las siguientes:

  1. Interconsulta con el dermatólogo:

  1. A toda embarazada con serología reactiva para su estudio y definición diagnóstica, y a todas las que presenten lesiones dermatológicas, aún cuando la serología no sea reactiva.

  2. A todas las personas con serología reactiva.

  3. A todas las personas en que se sospeche sífilis, aunque la serología sea no reactiva.

  1. Notificación y dispensarización.

  2. Búsqueda de los contactos y de las fuentes infecciosas. Se entrevista a los enfermos, cuantas veces sea necesario, para identificar a los contactos sexuales de los 2 años anteriores, sospechosos y asociados. Se les indica VDRL, Ag hepatitis B y VIH.

  3. Se tratan todos los contactos sexuales, los sospechosos y los asociados si tienen serología positiva.

El tratamiento específico tiene en cuenta que la sífilis durante el embarazo se debe tratar con:

  1. Dosis de penicilina que sean apropiadas al estadio de la enfermedad. Debido a la baja tasa de multiplicación de la espiroqueta, es necesaria una exposición prolongada al agente microbiano. Por estas razones, la penicilina G parenteral es la droga de elección para todos los estadios. Se considera 100 % efectiva para prevenir la sífilis congénita cuando la madre se trata en las primeras etapas durante el embarazo.

  2. El efecto treponemicida de una inyección persiste durante 28 días. Para la mujer no gestante, el tratamiento de la sífilis precoz consiste en una dosis única de penicilina G benzatínica, en dosis de 24 000 000 U por vía intramuscular. La sífilis de más de 1 año de duración se trata con penicilina G benzatínica, en dosis de 24 000 000 U semanales durante 3 semanas sucesivas para un total de 72 000 000 U.

  3. La eritromicina es el fármaco de segunda línea o alternativa en las pacientes con alergia a la penicilina. Se utiliza en dosis de 500 mg por vía oral, 4 veces al día durante 14 días, es menos efectiva en la prevención de la infección fetal intrauterina.

Con el tratamiento adecuado durante el primer trimestre, la sífilis congénita se puede evitar. Existe 14 % de fracasos en la prevención para aquellas pacientes tratadas después del primer trimestre. Las mujeres atendidas en la segunda mitad del embarazo tienen gran riesgo de parto prematuro y sufrimiento fetal.

En la actualidad no hay régimen terapéutico que prevenga todos los casos de sífilis congénita. El informe de los CDC sobre la sífilis congénita pone de manifiesto que 70 % de los fracasos terapéuticos tenían lugar en pacientes tratadas con una sola dosis de 24 000 000 U de penicilina G benzatínica. El objetivo principal de la atención no es el tratamiento de mujeres con infección treponémica, sino el tratamiento del paciente intrauterino, por lo que es recomendable repetir esta dosis durante 3 semanas consecutivas.

Para la gestante, la eritromicina no es un agente terapéutico fiable en el tratamiento de las infecciones treponémicas, ya que se absorbe mal en las grávidas y la dosis que se recomienda en las no grávidas origina cantidades en la sangre materna reducidas, con marcadas variaciones séricas de una paciente a otra. En consecuencia, las últimas pautas de los CDC no recomiendan la eritromicina para el tratamiento de la sífilis prenatal.

Algunos informes de investigadores plantean que la ceftriaxona es eficaz en el tratamiento de la sífilis reciente. Estos investigadores observaron que una dosis diaria de 250 mg de ceftriaxona durante 10 días o 500 mg en días alternos hasta 5 dosis, resultaron eficaces así como también 2 g durante 2 o 5 días. Estos estudios parecen indicar que el tratamiento en dosis múltiple de ceftriaxona puede ser una alternativa satisfactoria de la penicilina G benzatínica.

Blenorragia

Es una enfermedad infecciosa que casi siempre se transmite por contacto sexual. Entre los factores de riesgo asociados están: el número de compañeros sexuales, la no utilización de preservativos, edad temprana del inicio de las relaciones sexuales, prostitución, coexistencia con otras infecciones de transmisión sexual, alcoholismo, etc.

Por lo general, la gonorrea en las mujeres embarazadas es asintomática, con excepción de las secreciones vaginales inespecíficas, lo cual es bastante frecuente en el embarazo.

Si la gonorrea no se trata, existe la tendencia de contaminar a sus hijos durante el parto y más riesgo de desarrollar infecciones diseminadas, especialmente, en el segundo y tercer trimestre.

Se considera que la prevalencia de gonorrea entre las gestantes varía de 1 a 7,5 %. En estudio realizado en el Hospital "Eusebio Hernández" de La Habana, se reportó una prevalencia de 1,8 %.

En cuanto a las complicaciones, hasta el momento los efectos de la gonorrea sobre el embarazo temprano no se han estudiado bien, se reporta incremento de la salpingitis gonocócica posabortiva y se recomienda no practicar el aborto sin descartar o tratar una infección gonocócica.

En el primer trimestre se puede producir una infección ascendente y en los trimestres segundo y tercero complicaciones perinatales adversas, como son: corioamnionitis, rotura prematura de las membranas ovulares, contracciones pretérmino, parto pretérmino y crecimiento intrauterino retardado. Estas complicaciones son más frecuentes en las mujeres con cultivos positivos en el momento del parto y se asocian con infección perinatal del feto, pirexia materna y sepsis puerperal.

Después del parto o más tardíamente con la aparición del primer período menstrual, los gonococos pueden ascender y originar endometritis, salpingitis y pelviperitonitis.

En el recién nacido, la oftalmía gonocócica es responsable de aproximadamente 50 % de los casos de conjuntivitis neonatal, si no se trata con rapidez las consecuencias pueden ser: ulceración corneal, rotura y ceguera.

Credé en 1881 dio a conocer que la instilación de gotas de una solución débil de nitrato de plata, en cada ojo, después del nacimiento prevenía la oftalmía gonocócica. El nitrato de plata sigue siendo eficaz y, una solución acuosa a 1 % es uno de los regímenes recomendados por los CDC, los cuales plantean que: se debe instilar en los ojos del neonato al nacimiento y a más tardar 1 h después.

Intervención

La intervención se realiza mediante acciones de enfermería dependientes, las cuales tienen en cuenta medidas preventivas, generales y tratamiento específico.

Acciones de enfermería dependientes

Las medidas preventivas consisten en:

  1. Desarrollar la educación sexual de la población y de los grupos específicos.

  2. Promover el uso de preservativo y asegurar el acceso de este a toda la población.

  3. Educar a la población sobre las manifestaciones clínicas y el modo de transmisión.

  4. Indicar el tratamiento oportuno y eficaz de los casos y los contactos.

  5. Ordenar examen directo con coloración de Gram a toda persona que concurra con secreción uretral, personas con conductas sexuales de riesgo, a los contactos y sospechosos de infección de transmisión sexual.

  6. Realizar examen diagnóstico a toda mujer, sobre todo entre 15 y 45 años, que sea diagnosticada o
    sospechosa de enfermedad inflamatoria pélvica, que tenga síntomas de uretritis, cervicitis, disuria, secreción genital o cualquier síntoma sospechoso de blenorragia, a toda mujer que se interrumpa el embarazo y a las que asistan a consulta de planificación familiar.

Las medidas generales consisten en:

  1. Notificación y dispensarización.

  2. Realizar examen diagnóstico de otras infecciones de transmisión sexual, como: sífilis, hepatitis B e infección por virus de la inmunodeficiencia humana.

  3. Búsqueda de los contactos y de las fuentes infecciosas. Se entrevistan a los enfermos, cuantas veces sea necesario, para identificar a los contactos sexuales de los 2 años anteriores, sospechosos y asociados. Se les indica VDRL, Ag hepatitis B y virus de la inmunodeficiencia humana. Se debe tratar a todos los contactos sexuales de casos sintomáticos con los que hayan tenido relaciones en los 30 días anteriores. Estudiar y tratar a las personas que hayan sido contacto de casos asintomáticos en los 60 días anteriores. Se toma igual medida con la pareja sexual. Los sospechosos y asociados se tratan si están enfermos.

En el tratamiento específico se tiene en cuenta que:

Durante muchos años el tratamiento habitual de la gonorrea, no complicada, ha sido la administración por vía intramuscular de 48 000 000 U de penicilina G procaínica acuosa en 2 sitios distintos, junto con la suministración por vía oral de probenecid para reducir la rápida eliminación tubular del antibiótico. Pero en los últimos años ha ocurrido una disminución notable de la sensibilidad del gonococo a la penicilina.

Los CDC ya no recomiendan la penicilina, la ampicillina ni la amoxicillina para el tratamiento de las infecciones gonocócicas. Actualmente se recomienda una dosis única de 250 mg de ceftriaxona por vía intramuscular, y seguida de un ciclo de 500 mg de eritromicina base por vía oral, 4 veces al día durante 7 días, debido a la posible coexistencia de infección por C. trachomatis.

Las pacientes alérgicas a los betalactámicos deben recibir una inyección de 2 g de espectinomicina seguida de eritromicina. La doxiciclina y las quinolonas no se prescriben en el embarazo por sus potenciales efectos adversos sobre el feto.

Esquema terapéutico en niños: en el recién nacido, la profilaxis contra la oftalmía gonocócica se lleva a cabo mediante la aplicación tópica de nitrato de plata,
eritromicina o tetraciclina. Los niños que adquieren la infección en la etapa perinatal, requieren tratamiento con antibióticos por vía parenteral:

  1. Con peso de 45 kg o más, la dosis es igual a la del adulto.

  2. Con peso inferior a 45 kg: penicilina rapilenta 100 000 U/kg por vía intramuscular, la mitad de la dosis en 2 puntos y probenecid 25 mg/kg por vía oral, máximo 1 g.

VIH/sida

El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es el causante del sida, el cual se ha convertido en una de las enfermedades más temibles del presente siglo.

El número de mujeres infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana aumenta a escala mundial. En Cuba la tasa de infectados por virus de la inmunodeficiencia humana varió de 7,29/1 000 000 habitantes en 1987 a 22,0 en el 2000 y a 21,0 en el 2001. Hasta febrero de 1996 los seropositivos asintomáticos fueron 735 (60 %), casos de Sida 153 (13 %) y fallecidos 324 (27 %). Por grupos de edades, los seropositivos de 15 a 24 años presentan una tasa de 17,3/1 000 000 habitantes de 15 a 24 años.

En la gestante la transmisión vertical puede ocurrir durante el embarazo por vía transplacentaria, en el momento del parto o en el período neonatal precoz probablemente a través de la lactancia materna.

No es aconsejable la lactancia natural, aunque no se sabe a ciencia cierta el riesgo de transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana por medio de la leche materna, pero se le indica a la mujer que no alimente al seno, porque se ha aislado el virus en ella.

Hasta ahora no se ha documentado una influencia significativa del embarazo sobre la evolución de la enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana.

La transferencia pasiva de Ac maternos al feto y su persistencia en la sangre del recién nacido durante 18 meses significa que, en ausencia de síntomas y de pruebas más específicas, puede ser imposible determinar si el niño se ha infectado hasta los 18 meses.

Intervención

La intervención se realiza por el personal de enfermería mediante acciones dependientes.

Acciones de enfermería dependientes

El tratamiento se fundamenta en la prevención y el tratamiento de las enfermedades oportunistas y en el tratamiento específico mediante antirretrovirales.

Las mujeres embarazadas que tienen riesgo de infección por virus de la inmunodeficiencia humana, se deben realizar análisis al comienzo del embarazo, y en el tercer trimestre. Estos grupos incluyen mujeres con infección de transmisión sexual durante el embarazo actual (gonorrea, sífilis, Chlamydia, hepatitis B y herpes prolongado) y con candidiasis orofaríngea o vaginal crónica, tuberculosis, citomegalovirus y toxoplasmosis.

Cuando una mujer embarazada es VIH positiva, la orientación que se le proporciona incluye instrucción con respecto a las prácticas seguras del sexo e información con respecto a la transmisión sexual y perinatal.

La mayor responsabilidad del ginecoobstetra es la de reducir el riesgo de transmisión sexual vertical. Actualmente se demostró la posibilidad de disminuir el riesgo mediante un régimen terapéutico que consta de 3 elementos:

  1. Zidovudina (ZDV) desde las 14 semanas de gestación hasta el final de esta.

  2. Zidovudina: por vía intravenosa durante el parto.

  3. Zidovudina: por vía oral, al recién nacido durante las primeras 6 semanas de vida.

El tratamiento con zidovudina reduce el riesgo de transmisión al niño, aproximadamente de 25 a 8 %, si se suministran a la madre durante el embarazo y el parto y al niño durante las 6 primeras semanas de vida. Se tienen que evitar las maniobras traumáticas o invasivas en el parto.

El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología toma en cuenta la carga vírica y ha elegido el valor de 1 000 copias/mL como el umbral por encima del cual recomienda la operación de cesárea para la prevención de la transmisión vertical. Si se toma la decisión de realizar una cesárea programada, aconseja sea a las 38 semanas de gestación. El tratamiento con zidovudina por vía intravenosa debe comenzar 3 h antes de la operación. Se puede suministrar profilaxis antimicrobiana perioperatoria.

Si la carga vírica es menor que 1 000 copias/mL a las 36 semanas, el riesgo de transmisión perinatal es igual a 2 % o menor, aunque el parto sea transvaginal; si la mujer opta por la operación cesárea debe respetarse su decisión. En caso de no poderse determinar la carga vírica, el parto debe ser mediante operación cesárea.

Se debe evitar el empleo de electrodos en cráneo y toma de muestra de sangre percutánea del cordón umbilical o cráneo cuando la madre es VIH positiva, pues estos procedimientos incrementan el riesgo de
exposición del feto al virus de la inmunodeficiencia humana.

Diagnóstico de enfermería

El personal de enfermería debe realizar los diagnósticos siguientes:

  1. Déficit de conocimientos, sobre progreso y efectos de la infección, relacionado con bajo nivel cultural o desconocimiento de los recursos de información.

  2. Manipulación inefectiva del régimen terapéutico (individual), relacionada con falta de conocimientos.

  3. Alteración de los procesos familiares, relacionada con efectos de las infecciones de transmisión sexual en las relaciones sexuales y emocionales.

  4. Temor, relacionado con efectos del proceso infeccioso sobre su embarazo.

  5. Riesgo de infección, relacionado con la edad y prácticas sexuales inadecuadas.

  6. Riesgo de lesión fetal, relacionado con transmisión materna del agente infeccioso a través de la placenta o por el canal del parto.

Intervención

La intervención se realiza por medio de acciones del personal de enfermería independientes.

Acciones de enfermería independientes

El personal de enfermería debe:

  1. Brindar apoyo psicológico a la paciente y a su pareja, ya que por lo general las pacientes que contraen una infección de transmisión sexual se sienten nerviosas o temerosas acerca del resultado para ella y su hijo; por lo que enfermería le debe dar apoyo y oportunidad para que discuta y exprese estos sentimientos y expectativas a fin de tranquilizarla.

  2. Orientar que tenga suficiente reposo físico, psíquico y sexual, ya que en ocasiones es necesario que la paciente se abstenga de tener contacto sexual, pues muchas infecciones de transmisión sexual causan inflamación local de la vulva y dolor, lo cual puede conllevar la dispareunia.

  3. Valorar la aparición de signos de alteración en los parámetros vitales, fundamentalmente en la temperatura corporal, por ser su incremento uno de los signos más frecuentes en estas afecciones.

  4. Verificar que la paciente ingiera una dieta balanceada.

  5. Control de la realización e interpretación de los exámenes complementarios indicados, así como orientar a la paciente en cuanto a su preparación previa en los casos que lo requiera.

  6. Velar porque se le suministre a la paciente la dosis exacta del medicamento indicado, así como su vía y frecuencia, sin olvidar detectar a tiempo cualquier reacción secundaria a estos medicamentos, como por ejemplo: diarreas e incomodidad gástrica, urticaria, insuficiencia respiratoria, etc.

  7. Explicarle a la paciente la técnica correcta del aseo vulvar, evitar el empleo de duchas vaginales, utilizar almohadillas sanitarias para absorber el drenado que algunas medicinas provocan, así como mantener una buena higiene personal y ambiental.

  8. Brindar educación sanitaria a la paciente, lo cual constituye la principal estrategia de prevención, por lo que enfermería orienta sobre:

  1. Identificar factores que aumentan el riesgo de adquirir estas infecciones y los métodos para prevenirlas.

  2. Identificar los signos y síntomas tempranamente de las infecciones de transmisión sexual y acudir al médico tan pronto se presenten estos.

  3. Medidas de salud general que favorecen una salud óptima y mejoran el funcionamiento del sistema inmunitario.

  4. Importancia de que lleven a cabo trabajos y actividades que le satisfagan, así como evitar sustancias dañinas y tóxicas, como el alcohol y el tabaco.

  5. Posibles daños fetales, dándole la oportunidad de expresar sus temores, discutir diversas opciones, incluyendo el aborto.

  6. Modificación de las prácticas sexuales, en caso de que la pareja practique comportamientos sexuales de alto riesgo y le indica cómo practicar sexo en forma más segura; por ejemplo limitar el número de compañeros y promover el uso del condón en situaciones riesgosas.

Evaluación

El criterio de resultados deseables para las intervenciones de enfermería en caso de infecciones de transmisión sexual es la prevención, de manera que
las pacientes no contraigan este tipo de infección. Los objetivos para la paciente incluyen que:

  1. Demuestre que comprendió como se transmiten estas enfermedades.

  2. Conozca las medidas específicas para evitar prácticas sexuales poco seguras y para reducir la exposición a estas infecciones y sepa cómo mantener un estilo de vida que favorezca la salud.

  3. Reconozca los síntomas de infección de transmisión sexual en etapas tempranas y solicite atención médica con prontitud.

  4. Cumpla con el régimen de tratamiento prescrito.

  5. Exprese sus sentimientos, recibe apoyo, y toman medidas necesarias con confianza y esperanza.

  6. Si decide dar por terminado el embarazo, que sea capaz de aceptar su decisión sin sentimientos de culpa o remordimiento.

Caso práctico

En la sala de gestante se recibe una paciente de 18 años de edad, con edad de gestación de 20 semanas, sin antecedentes patológicos personales. Refiere presentar flujo vaginal maloliente y ligeras molestias, lo cual la tiene un poco ansiosa y preocupada. Al examen físico se observa una leucorrea turbia, blanco grisácea y con olor característico de pescado en vagina e introito vaginal, y ligera irritación de la vulva.

Inmediatamente se le indica un exudado vaginal para confirmar el diagnóstico probable de una vaginosis bacteriana.

Los diagnósticos de enfermería que se deben plantear son los siguientes:

  1. Alteración en el mantenimiento de la salud, relacionado con molestias vaginales secundario a proceso infeccioso.

  2. Déficit de conocimientos, sobre progreso y efectos de su enfermedad, relacionado con la edad y la inexperiencia sobre dicho trastorno.

  3. Ansiedad, relacionada con molestias vaginales, secundaria a proceso infeccioso.

  4. Temor, relacionado con efectos del proceso infeccioso sobre su embarazo.

  5. Riesgo de lesiones fetales, relacionado con posible pérdida del embarazo secundario a proceso infeccioso.

Las expectativas u objetivos de enfermería son:

  1. Recupere el mantenimiento de la salud y refiera la paciente el cese de molestias vaginales, a mediano plazo.

  2. Evite riesgo de lesiones fetales y se obtengan exudados vaginales negativos, a largo plazo.

  3. Adquiera conocimientos sobre su enfermedad y exprese medidas necesarias para el control de su enfermedad, a corto plazo.

  4. Disminuya la ansiedad y refiera la paciente el cese de molestias vaginales, a mediano plazo.

  5. Disminuya el temor y exprese la paciente más tranquilidad y confianza a mediano plazo.