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Enfermería
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Enfermería Ginecoobstétrica
Capítulo 5. Atención de enfermería en el embarazo de riesgo
Riesgo maternofetal
Hábitos tóxicos y embarazo
Hiperemesis gravídica
Gestorragias del embarazo
Gestorragias de la primera mitad de la gestación
Gestorragias de la segunda mitad de la gestación
Enfermedades asociadas al embarazo
Anemia y embarazo
Infección urinaria y embarazo
Diabetes y embarazo
Cardiopatías y embarazo
Asma bronquial y embarazo
Enfermedad hipertensiva durante el embarazo
Enfermedad hemolítica perinatal por isoinmunización
Enfermedades infeccionas y embarazo
Alteraciones del término de la gestación y el crecimiento fetal
Mioma y embarazo
Preguntas de autoevaluación

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Infección urinaria y embarazo

Una de las afecciones más frecuentes asociadas a la gestación resulta ser la infección urinaria, así como uno de los motivos más corrientes para ingreso hospitalario. Por esto, se debe conocer y atender correctamente y además, por la importancia que lleva aparejada en cuanto a la evolución, la terminación del embarazo y el puerperio. Igualmente, es preciso conocer las complicaciones, tanto en la madre como en el feto, entre las que adquieren singular importancia, el incremento de recién nacidos bajo peso, así como el aumento de la mortalidad perinatal.

Valoración

La infección urinaria es la invasión y la proliferación de diversos agentes microbianos en cualquiera de los tejidos del tracto urinario.

Las vías urinarias son muy susceptibles a la invasión microbiana en el período gravídico puerperal, debido a la estasis que se produce por: la dilatación o la obstrucción parcial que les causa el útero grávido, los traumatismos en el trabajo de parto y en el parto y las ocasionadas por cateterizaciones vesicales.

Se entiende por infección urinaria alta la que se localiza en la zona del parénquima renal, sistema pielocalicial y el uréter; infección urinaria baja es la que se localiza en la uretra, vejiga y porción inferior del uréter.

En este tema se analizan por su frecuencia e importancia la bacteriuria asintomática y las infecciones urinarias sintomáticas.

Fisiopatología

Se deben considerar 3 factores:

  1. Germen: el más frecuente es Escherichia coli, 80 y 90 %, seguido por Klebsiella, Aerobacter, Proteus y Pseudomona. Los estafilococos se pueden encontrar también, sobre todo, en las embarazadas diabéticas.

  2. Local: aquí se deben analizar 2 factores, el gravídico y el urológico.
  1. Gravídico: el embarazo produce disminución de las defensas orgánicas y, el aumento de la progesterona disminuye el peristaltismo y la dilatación del uréter, lo que favorece el estasis urinario y el reflujo vesicoureteral; a esto se suman los fenómenos compresivos en la segunda mitad de la gestación.

  2. Urológico: se relaciona con la disminución del flujo sanguíneo renal por: isquemia renal, diabetes, neuropatías y obstrucción tubular renal.
  1. Focal: el sistema urinario se puede afectar por vía hemática: de un foco séptico localizado a cualquier región del organismo, como: amigdalitis, dermatitis u osteomielitis; por vía linfática, aunque es poco probable que la infección llegue al riñón por esta vía (conexión intestino renal en pacientes con: estreñimiento, diverticulitis o efecto excesivo con laxantes); por vía ascendente implica la propagación de gérmenes desde las vías urinarias hasta el intersticio renal; y por contigüidad en casos que presentan neoplasias, las que algunos consideran combinada con la vía hemática.

Bacteriuria asintomática

Es una forma de infección del aparato urinario que ocurre de 2 a 7 % y, se define, como la presencia en la orina recogida por micción estéril (chorro medio) de más de 100 000 colonias de bacterias/mL (Escherichia coli en 85 % de los casos), sin que exista respuesta inflamatoria en estos órganos (ausencia de leucocituria), ni síntomas urinarios.

Esta bacteriuria se asocia con severas complicaciones del embarazo como son: bajo peso al nacer, pérdida fetal o preeclampsia; pero estudios recientes no parecen aclarar esta relación.

Lo más importante es que puede evolucionar hacia la infección sintomática en más de 40 % de embarazos, por lo que todas las que la presentan deben ser tratadas independientemente de la ausencia de síntomas, y es necesario el seguimiento y control bacteriano de la orina hasta el final de la gestación, para detectar cualquier recurrencia de la infección.

Diagnóstico

Dado que es un proceso asintomático, se debe pesquisar mediante el interrogatorio cuidadoso en busca de antecedentes de síntomas urinarios en la infancia, síndromes febriles sin diagnóstico, antecedentes de prematuridad, etc.; así como por examen directo de orina para comprobar bacteriuria o leucocituria además de realizar el urocultivo.

Intervención

La intervención de enfermería se realiza mediante acciones dependientes y tiene en cuenta el tratamiento profiláctico y el farmacológico.

Acciones de enfermería dependientes

Se realiza cuando se logre el cultivo de bacterias patógenas en 2 muestras consecutivas y comprende:

Tratamiento profiláctico:

  1. Erradicar los focos sépticos: orofaríngeos (caries, piorrea y amigdalitis); digestivo (colitis y constipación); ginecológico (cervicitis y colpitis).

  2. Insistir en la adecuada ingestión de líquidos.

  3. Evitar o tratar la anemia, según el caso.

  4. No contener el deseo de orinar y hacerlo siempre hasta completar la micción.

  5. Evitar la constipación.

Tratamiento farmacológico:

Se emplean por 7 días y los de elección son:

  1. Sulfisoxazol (tabletas de 500 mg): 3 a 4 g/día.

  2. Sulfametoxipiridacina o sulfapiracina (tabletas de 500 mg): 2 tabletas el primer día, seguida de 1tableta/día y después en días alternos.

  3. Ampicilina (tabletas de 250 mg): 1,5 a 3 g/día.

  4. Nitrofurantoína (tabletas de 100 mg): 400 a 600 mg/día.

Las sulfas están contraindicadas después de la semana 36 de la gestación, porque aumenta el riesgo de hiperbilirrubinemia en el feto y en el recién nacido, tampoco se emplea en los primeros meses de embarazo por el riesgo teratogénico.

Infección urinaria sintomática

Incluye 2 entidades: cistitis aguda y pielonefritis aguda.

Valoración

Cistitis aguda. Es un cuadro agudo que se caracteriza por dolor ligero en el hipogastrio y se acompaña de síntomas urinarios bajos como: urgencia de orinar, polaquiuria, disuria y piuria. El cultivo de la orina demuestra la presencia de gérmenes patógenos (más 10²/mL) y en la cituria se acompaña de más de 20 000 leuco/mL.

Pielonefritis aguda. Es un proceso infeccioso inespecífico del intersticio renal, producido por la colonización local de gérmenes piógenos. La sintomatología es la misma descrita para la cistitis, además de: dolor lumbar, por lo general del lado derecho o bilateral, malestar general, fiebre elevada, dolor de espalda y trastornos gastrointestinales. En la embarazada puede ser una enfermedad grave. Sobreviene en 1 a 2 % de gestantes sin antecedentes de bacteriuria y hasta 40 % de las que la han tenido y no han recibido tratamiento.

Infección urinaria en el puerperio

La mujer que presenta bacteriuria durante el embarazo, con frecuencia la mantiene en el puerperio. En este período, en que ya no está hospitalizada y se hace evidente las manifestaciones de infección urinaria (en las 2 terceras partes de los casos), se le debe citar a la consulta de puerperio y mantenerse en estudio por 3 meses; 2 meses después del puerperio se deben estudiar de forma integral a pacientes con infecciones recidivantes en busca de anomalías subyacentes de las vías urinarias.

Diagnóstico

Se establece por los datos clínicos y los exámenes complementarios de la forma siguiente:

  1. Anamnesis: la aparición brusca y presencia de fiebre, escalofríos, náuseas, vómitos, taquisfigmia, dolor lumbar unilateral o bilateral, calor en la uretra, oliguria, tenesmo vesical, polaquiuria y hematuria (si hay cistitis).

  2. Examen físico: el médico, al examen físico, detecta los puntos pieloureterales dolorosos.

  3. Exámenes complementarios:
  1. Parcial de orina: presencia de piocitos, leucocitos (más de 10 o 12 por campo), bacterias y cilindros leucocitarios.

  2. Urocultivo: con presencia de bacterias (más que 105 col/mL). La muestra se debe sembrar lo antes posible, pero si tuviera que ser conservada algún tiempo antes de enviarse al laboratorio, se debe mantener a temperatura de 4 a 10 ºC.
    La bacteriuria, la leucocituria o ambas, en el frasco inicial significa una localización uretral o vulvovaginal de la infección, y su presencia en el chorro medio la ubica en la región vesical o supravesical. Solo la orina recogida en el chorro medio es considerada para el diagnóstico de la bacteriuria asintomática, cistitis y pielonefritis aguda.

  3. Antibiograma: no siempre es necesario, demuestra sensibilidad del germen en cuestión.

  4. Cituria: 20 000 leucos/mL.

  5. Hemograma: orienta hacia una anemia o una leucocitosis.

  6. Ultrasonido: para descartar afecciones renales previas.

Diagnóstico diferencial

Se debe establecer con: hiperemesis gravídica, apendicitis aguda, colecistitis aguda, nefritis intersticial, abortos sépticos, embarazos ectópicos, sicklemia y enfermedad inflamatoria pélvica (EIP).

Diagnóstico de enfermería

Los diagnósticos que el personal de enfermería debe plantear son los siguientes:

  1. Alteración de la eliminación urinaria, disuria y polaquiuria, relacionada con invasión de microorganismos al tracto genitourinario.

  2. Hipertermia, relacionada con el proceso infeccioso.

  3. Alteración del mantenimiento de la salud, relacionado con hábitos higiénicos inadecuados.

  4. Déficit de conocimientos, sobre el tratamiento de su enfermedad, relacionado con desconocimiento de los recursos de información.

  5. Temor, relacionado con posibles complicaciones durante el embarazo.

  6. Riesgo de lesión fetal, relacionado con posible pérdida del embarazo, secundario a proceso infeccioso.

Intervención

La intervención está dada por acciones de enfermería dependientes e independientes, así como por el tipo de tratamiento, si es ambulatorio u hospitalario.

Acciones de enfermería dependientes

El personal de enfermería debe:

  1. Ordenar ingreso en el hogar u hospitalario.

  2. Indicar reposo en posición de decúbito lateral izquierdo.

  3. Control de los signos vitales cada 8 h y medir la diuresis.

  4. Suministrar abundantes líquidos y alimentación adecuada.

  5. Eliminar focos infecciosos, como son:
  1. Orofaringe (caries, piorrea y amigdalitis).

  2. Digestivo (colitis y constipación).

  3. Ginecológico (cervicitis y colpitis).

  1. Antitérmicos, analgésicos y antiespasmódicos por vía oral o parenteral.

  2. Medicación antimicrobiana: se utiliza, de ser posible, después de haber realizado cultivo de la orina. Se suministran por vía parenteral durante las siguientes 2 semanas:

  1. Ampicilina (bulbos de 250 y 500 mg): de 2 a 4 g/día.

  2. Nitrofurantoína (bulbos de 180 mg): 1 bulbo cada 8 o 12 h en venoclisis.

  3. Ceporán (bulbos de 500 mg y de 1 g): 1 g cada 6 u 8 h.

  4. Aminoglucósidos: solo se utilizan si no queda otra alternativa, debido a su potente efecto ototóxico y nefrotóxico.

  5. En la bacteriuria asintomática y en la cistitis aguda los antibióticos se utilizan durante 7 días; pero en la pielonefritis el tratamiento debe durar 2 semanas.

  6. En todos los casos es importante realizar, de forma periódica, el control bacteriano y microscópico de la orina.

  7. Cuando persisten los síntomas, a pesar del tratamiento, se debe pensar en un factor predisponente (orina residual, mala técnica, práctica sexual inadecuada, malformaciones, litiasis y obstrucción o reflujo de vías urinarias).

  8. Son necesarios 3 cultivos de orina sucesivos negativos, tomados con una semana de diferencia, antes de que la paciente pueda considerarse curada.

  1. Tratamiento quirúrgico: se efectúa después del parto y está encaminado a eliminar las anomalías del tracto urinario que sean detectadas por los estudios radiográficos.

Acciones de enfermería independientes

El personal de enfermería debe:

  1. Solicitar a la paciente que realice reposo relativo, en posición decúbito lateral izquierdo, en los casos agudos, con la finalidad de aliviar el dolor ya que mejora el flujo placentario, aumenta el volumen sanguíneo circulante y disminuye el estímulo a la retención de sodio.

  2. Brindar apoyo psicológico con la finalidad de disipar los temores y preocupaciones y que confíe en su restablecimiento y en la no repercusión sobre el embarazo.

  3. Brindar dieta libre con abundantes líquidos, ya que un buen aporte de líquidos aumenta el volumen de la diuresis, y el riñón excreta los productos nitrogenados y de desecho.

  4. Medir e interpretar los signos vitales, ya que, con frecuencia, existe fiebre hasta de 40 ºC, taquicardia y polipnea, lo que se debe registrar en la historia clínica.

  5. Tomar medidas antitérmicas si fiebre: aplicar compresas, bolsas o baños a temperatura ambiente, así como el suministro de medicamentos indicados por el médico se debe cumplir estrictamente.

  6. Vigilar los resultados de los exámenes complementarios para detectar posibles alteraciones y orientar a la paciente en cuanto a la técnica de la recogida de orina para urocultivo, la cual se realiza de la forma siguiente:
  1. Se debe lavar las manos correctamente.

  2. Quitarse toda la ropa interior.

  3. Ponerse en posición de cuclillas con piernas separadas, separar los grandes labios con una mano y hacer un lavado del área del meato uretral con una compresa estéril embebida en suero fisiológico.

  4. Tener preparado 2 frascos contenedores para orina, estériles; en el primer frasco debe recoger el inicio de la micción y en el segundo, el chorro medio, sin interrumpir el chorro.
  1. El personal de enfermería también debe observar la aparición de alteraciones en el estado general de la paciente como: fiebre, escalofríos, náuseas, vómitos, dolor lumbar o en bajo vientre, manifestaciones de cistitis como: polaquiuria, disuria, hematuria y otros.

  2. Brindar educación para la salud orientándole medidas para prevenir recurrencia, con el objetivo de evitar la colonización bacteriana vaginal y del periné; para lo cual debe dar las orientaciones siguientes:
  1. Evitar el lavado repetido de la región urogenital después de miccionar, ya que el mecanismo defensivo más eficaz para mantener la esterilidad de la orina es el lavado que se produce por efecto mecánico al paso de grandes volúmenes de orina, y la dilución de cualquier microorganismo que se haya introducido en las vías uri narias. Cualquier factor que altere este mecanismo predispone a la infección urinaria.

  2. No realizar lavado conjunto de la región del introito vaginal y el ano.

  3. Realizar el aseo vaginal y luego el anal.

  4. Durante la menstruación las almohadillas sanitarias empleadas para la protección, no deben hacer contacto con el recto.

  5. Evitar el coito contranatura (coito rectovaginal).

  6. Micción frecuente, vaciamiento vesical cada 2 o 3 h.

  7. Micción antes y después del acto sexual.

  8. Evitar baños de inmersión (en tina o palangana).

Evaluación

Los resultados que se esperan obtener mediante las intervenciones de enfermería son que la paciente que presenta infección del aparato urinario:

  1. Identifique los signos y síntomas de infección del aparato urinario.

  2. Comprenda las alteraciones que su afección puede ocasionar durante el período gravídico y puerperal.

  3. Reconozca la importancia de la ingestión de abundantes líquidos en su dieta.

  4. Cumpla con el tratamiento médico indicado, para prevenir las complicaciones.

  5. Interiorice la importancia de las prácticas higiénicas correctas.

  6. Conozca el método correcto para recolectar una muestra de orina adecuada para realizar el urocultivo.

  7. Logre la culminación de su embarazo con un niño saludable a término o cerca de este.

Caso práctico

En la sala de gestante del Hospital Materno de Guanabacoa se recibe a una paciente de 26 años de edad, con antecedentes obstétricos de G2P0A1 (provocado), y una edad gestacional de 16 semanas. La paciente refiere dolor ligero en hipogastrio, acompañado de ardor al orinar.

Al examen físico se detectan hipertermia de 38 ºC, escalofríos, taquisfigmia y puntos pieloureterales algo dolorosos, al realizar un examen de orina se comprueba que existe leucocitosis mayor que 10 leucocitos/campo, confirmándose el diagnóstico de infección urinaria.

Los diagnósticos de enfermería que se deben plantear son:

  1. Alteración de la eliminación urinaria, disuria, relacionada con invasión de microorganismos al tracto genitourinario.

  2. Hipertermia, relacionada con proceso infeccioso.

  3. Riesgo de lesión fetal, relacionado con posible pérdida del embarazo secundario a proceso infeccioso.

Las expectativas u objetivos de enfermería son:

  1. Restablezca patrones de eliminación urinaria y se obtengan exámenes de orina negativos, a mediano plazo.

  2. Disminuya hipertermia y se obtengan cifras de temperatura de 36 a 36,5 ºC en 1 h.

  3. Disminuya riesgo de lesiones fetales y se compruebe la ausencia de signos y síntomas de complicaciones, a largo plazo.