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Enfermería
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Temas de Enfermería Médico-Quirúrgica. Primera Parte
Capítulo 3. Atención de enfermería en los pacientes con afecciones cardiodiovasculares
Introducción
Estructura y función del sistema cardiovascular
Situación del corazón
Músculo cardíaco
Cavidades cardíacas
Válvulas cardíacas
Ciclo cardíaco
Función cardíaca
Presión arterial y resistencia periférica
Factores que influyen en la circulación
Sistema vascular
Sistema lifático
Circulación coronaria
Actividad eléctrica del corazón
Valoración de enfermería en el sistema cardiovascular
Elementos escenciales para la valoración de enfermería
Insuficiencia cardíaca congénita
Insuficiencia cardíaca derecha
Insuficiencia cardíaca izquierda
Exámenes complementarios en la insuficiencia cardíaca y sus resultados
Insuficiencia cardíaca global
Edema agudo del pulmón
Cardiopatía isquémica
Angina de pecho (angor o angina pectoris)
Infarto del miocardio
Hipertensión arterial
Criterios para determinar el diagnóstico de hipertensión
Crisis hipertensiva
Enfermedad valvular cardíaca
Estenosis de la válvula mitral
Insuficiencia de la válvula mitral
Estenosis valvular aórtica
Insuficiencia valvular aórtica
Prolapso de la válvula mitral
Endocarditis infecciosa
Síndromes vasculares periféricos venosos y arteriales
Síndrome venoso periférico (miembros inferiores)
Várices
Úlceras
Enfermedad tromboembólica venosa (trombosis venosa)
Insuficiencia arterial periférica
Insufieciencia arterial crónica
Insuficiencia arterial aguda
Bibliografía

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Insuficiencia arterial aguda

Es el cuadro clínico que resulta de la obstrucción completa y brusca del flujo sanguíneo en una extremidad (isquemia aguda).

Aspectos básicos para la valoración de enfermería

Patogenia

Esta afección es común en individuos con estenosis mitral, fibrilación auricular y otras cardiopatías, debido a la formación de embolia arterial o trombosis arterial.

Embolia arterial aguda. Los émbolos arteriales nacen de trombos que se forman en las cámaras cardíacas, estos trombos pueden desprenderse y llegar al lado izquierdo del corazón por la aorta, salir y obstruir alguna arteria pequeña que le impida el paso.

Trombosis arterial aguda. Es otro tipo de oclusión arterial, por disminución de la circulación sanguínea, en especial si ese vaso se encuentra degenerado. Puede ser desencadenado por estudios invasores en los vasos como la arteriografía, aortorafía, coroniografía, etc.

Cuadro clínico (oclusión arterial aguda)

La afección se caracteriza por:

  1. Instalación brusca de la enfermedad.

  2. Dolor agudo lacerante.

  3. Pérdida de la función.

  4. Anestesia de la zona.

  5. Frialdad brusca.

  6. Cambio de coloración.

  7. Ausencia de pulso por debajo de la oclusión.

Observar signos de agudización de la isquemia:

  1. Persistencia o agudización del dolor.

  2. Aumento de la frialdad, cianosis y palidez.

  3. Aumento de la pérdida de función.

  4. Anestesia de la zona.

  5. Aparición de signos tóxicos.

Exámenes complementarios

Se indican:

  1. Flujometría arterial.

  2. Arteriografía: brinda datos de gran valor par el diagnóstico concluyente, además:

    a) Localización de la lesión.
    b) Extensión.
    c) Presencia de circulación colateral, si la hay.

En las tablas 3.5 y 3.6 se comparan las oclusiones y las insuficiencias.

Con los signos y los síntomas definidos y los resultados de estas pruebas complementarias se puede hacer el diagnóstico definitivo, y determinar una urgencia.

Tratamiento

Tratamiento profiláctico

  1. Tratar adecuadamente las afecciones cardíacas (estenosis mitral, fibrilación auricular, infarto agudo del miocardio e hipotensión), con anticoagulantes.

  2. Mantener las precauciones necesarias antes, durante y después de estudios radiológicos vasculares (arteriografía, aortografía, coronigrafía y angiografía).

  3. Tratar de modo adecuado los trastornos de la coagulación.

  4. Hacer buen uso de los coagulantes.

  5. Evitar entrada de aire y no administrar jamás medicamentos Si hay catéter arterial.

  6. Realizar técnica adecuada de punción arterial.

Medidas asistenciales generales

  1. Promover los factores que mejoran el flujo arterial.

  2. Mantener las extremidades en posición descendente (Trendelemburg invertido).

  3. Cubrir los miembros con cobertor o mantas que favorezcan a la vasodilatación, para mejorar la circulación.

  4. Evitar puntos de presión por los cobertores o sábanas sobre los dedos.

Tratamiento farmacológico. Para corregir la vasoconstricción con procaína se puede hacer bloqueo de los ganglios simpáticos y a menudo se administra heparina por vía intravenosa para disminuir la tendencia a la formación y extensión de coágulos y a la extensión.

Aliviar el sufrimiento y disminuir las tensiones generadas por la instalación brusca de este cuadro, es una de las primeras conductas que se deben realizar con el paciente, ya que el dolor es desesperante y puede choquear al enfermo. Para ello recomendamos el uso de la morfina (10 mg) por vía intramuscular.
Dentro de la terapéutica medicamentosa tenemos, además:

  1. Antiespasmódicos: papaverina y tolazolina.

  2. Los derivados de la procaína: lidocaína y xilocaína.

  3. Anticoagulantes de acción rápida: heparina.

Estos fármacos cuando se unen hacen sinergismo, y actúan de forma rápida sobre las paredes de los vasos y el trombo. Al unirse estos medicamentos en un venoclisis de dextrosa 5 % de 500 mL toma el nombre de suero vasoactivo; la cantidad varía según indicación médica. No se debe unir la papaverina con la heparina.

Tratamiento alternativo. Trombolisis directa o indirecta: se indica estreptoquinasa. Si pasadas las 6 h no aparece mejoría del cuadro de isquemia aguda, el médico debe valorar la posibilidad del tratamiento quirúrgico de urgencia (este lapso de tiempo es variable).

La oclusión súbita de una arteria no puede dar tiempo a que aparezca la circulación colateral y si la arteria es de gran calibre, aparecen lesiones graves de los tejidos, a menos que se trate y elimine rápidamente la obstrucción.

Tratamiento quirúrgico

  1. Trombectomía: es el método más utilizado de urgencia, consiste en descubrir la arteria y después de ocluir con pinzas la zona por arriba y por debajo del sitio en que está el coágulo, se hace una incisión longitudinal y se extrae la masa aglutinada, esto puede realizarse con el uso del catéter Fogarty. Posteriormente se procede a cerrar el vaso con puntos de seda fina y se inyecta una pequeña cantidad de Heparina dentro del vaso.

  2. Simpatectomía.

  3. Neurotricción.

  4. Amputación: cuando todos los métodos son fallidos en la recuperación de la circulación arterial y se establece la isquemia aguda que desarrolla gangrena y otras alteraciones, es preciso utilizar este procedimiento quirúrgico tan desagradable, pero necesario para la conservación de la vida del paciente.

  5. Injertos vasculares: algunas porciones pueden ser sustituidas por injertos de tejido vascular humano o de sustancias sintéticas como el Dacrón.

  6. Puentes (by-pass).

  7. Tromboendarterectomía.

Diagnósticos de enfermería más frecuentes en la insuficiencia arterial aguda

  1. Alteración de la perfusión tisular (periférica) relacionada con la interrupción brusca del flujo sanguíneo arterial.

  2. Dolor agudo (miembros inferiores) relacionado con la isquemia periférica secundaria a la disminución o interrupción brusca de la circulación arterial.

  3. Ansiedad relacionada con la amenaza real o percibida de su integridad biológica (ver tema: Edema agudo del pulmón).

  4. Alto riesgo de infección relacionada con la vía venosa invasiva (ver tema: Insuficiencia cardíaca).

Diagnóstico de enfermería I

Alteración de la perfusión tisular (periférica) relacionada con la interrupción brusca del flujo sanguíneo arterial.

Valoración específica

  • Datos subjetivos (DS): dolor e insensibilidad en las extremidades inferiores.

  • Datos objetivos (DO): ausencia del pulso arterial por debajo de la oclusión, piel fría, pálida, parestesia, escaso llenado capilar, limitación funcional, postura defensiva del área afectada, expresión facial de molestia; la dorsiflexión del pie agudiza el dolor.

Expectativas o resultados esperados

  1. Acción:

a) Recupere la perfusión tisular periférica.
b) Restaure la perfusión tisular periférica.
c) Mejore la perfusión tisular periférica.

  1. Criterios de evaluación:

a) Logrando pulso arterial adecuado.
b) Restaurando circulación arterial.
c) Alcanzando buena temperatura y coloración de la piel.
d) Expresando ausencia de dolor.

Órdenes o acciones de enfermería. Razonamiento

  1. Valorar pulso arterial cada 1 o 2 h .

  2. Realizar ultrasonido Doppler.

  3. Brindar apoyo en la esfera afectiva.

  4. Evaluar signos de agravamiento isquémico mediante el control frecuente del dolor, la frialdad, la cianosis, la palidez, la parestesia de la zona, y el aumento del déficit motor.

  5. Mantener al paciente en reposo absoluto, con la extremidad afectada mantenida en posición funcional y evitar la elevación de esta.

  6. Instalar una vía venosa.

  7. Administrar medicamentos anticoagulantes, vaso dilatadores, antiespasmódicos, según indicación.

  8. Aplicar tratamiento fibrinolítico según protocolo e indicación.

  9. Cubrir el miembro con mantas.

  10. Evitar puntos de presión.

  11. Preparar al paciente si existe necesidad de realizarle trombectomía, puentes o injertos vasculares.

  12. Preparar al paciente si existe necesidad de amputación.

  13. Controlar y valorar la coagulación.

  14. Brindar educación sanitaria en relación con:

    a) Proceso de la enfermedad.
    b) Medidas terapéuticas y dietéticas.
    c) Procedimientos quirúrgicos necesarios.
    d) Factores que favorecen la circulación arterial o la disminuyen.

El razonamiento para cada una de las órdenes anteriores es el siguiente:

  1. Valorar compromiso arterial.

  2. Evaluar el nivel en que e encuentra la oclusión arterial permite poner de manifiesto la presencia de pulsos débiles que son difíciles de palpar.

  3. Brindar confianza y seguridad a paciente para disminuir su ansiedad.

  4. Tener en cuenta que el aumento de los signos clínicos pueden inducir el comienzo de una isquemia avanzada (gangrena).

  5. Reducir la demanda de oxígeno en la extremidad y mantener un flujo gravitatorio óptimo.

  6. Mantener un acceso disponible a la terapéutica medicamentosa intravenosa.

  7. Proporcionar una acción farmacológica que evite el riesgo de formación de trombos y embolismos, provoque la vasodilatación arterial y pevenga espasmos arteriales con el objetivo de mejorar la perfusión. Estos fármacos cuando se unen en una venoclisis hacen sinergismo, actúan de forma rápida sobre las paredes de los vasos y el trombo, por lo que se denominan sueros vasoactivos.

  8. Provocar fibrinolisis o destrucción del coágulo antes que se produzca una isquemia avanzada.

  9. Favorecer la vasodilatación y mejorar la circulación.

  10. Evitar comprometer la circulación en zonas específicas y favorecer a la aparición de lesiones isquémicas.

  11. Aplicar técnicas quirúrgicas que tienen como objetivo eliminar la obstrucción y restablecer la circulación arterial.

  12. Es el procedimiento que se realiza en caso de isquemia avanzada, para evitar la infección.

  13. Controlar el tiempo de protrombina, si se le administra al paciente dicumarínicos orales y tiempo de kaolín, si se le administra heparina, para evitar el riesgo de hemorragia y ajustar la dosis terapéutica.

  14. Brindar conocimiento necesario para lograr una adaptación eficaz al estado de salud actual.

Evaluación (respuesta del paciente)

Mejora la perfusión hística periférica del paciente y logra un pulso arterial adecuado, buena temperatura y coloración del miembro; se mantiene sin dolor.

Diagnóstico de enfermería II

Dolor agudo (miembros inferiores) relacionado con la isquemia periférica secundaria a la disminución o interrupción brusca de la circulación arterial.

Valoración específica

  • Datos subjetivos (DS): refiere dolor lacerante de forma brusca en el miembro afectado.

  • Datos objetivos (DO): agitación, ansiedad, incapaz de descansar tranquilamente, postura defensiva del área afectada, expresión facial de dolor y temor.

Expectativas o resultados esperados

  1. Acción:

a) Disminuya el dolor.
b) Alivie el dolor.

  1. Criterios de evaluación:

a) Expresando ausencia de dolor.
b) Logrando un aumento de la circulación arterial.
c) Recuperando la circulación arterial adecuada.
d) Recuperando el bienestar psicológico.

Órdenes o acciones de enfermería. Razonamiento

  1. Valorar con frecuencia presencia y características del dolor.

  2. Asegurar un ambiente tranquilo.

  3. Fomentar el reposo absoluto en el lecho, con el miembro afectado en posición funcional.

  4. Abrigar el miembro afectado.

  5. Administrar morfina según criterio y evaluar la respuesta.

El razonamiento para cada una de las órdenes anteriores es el siguiente:

  1. Determinar si estamos en presencia de un evento crónico o agudo.

  2. Reducir los estímulos externos.

  3. Lograr la máxima comodidad del paciente; evitar la elevación del miembro afectado, pues empeora el compromiso circulatorio y aumenta el dolor.

  4. Favorecer la vasodilatación y la circulación colateral.

  5. Provocar alivio rápido del dolor, y disminuir la tensión psicológica.

Evaluación (respuesta del paciente)

Expresa alivio del dolor y se encuentra con bienestar psicológico.Se evidencia mejoría de la circulación arterial.