Fig. 8.2. Altura del útero en los primeros 10 días del puerperio. Tomado de: O. Rigol, Ginecología y obstetricia, Tomo I, 1ra. ed., 1984.

Entuertos. Son contracciones uterinas intermitentes que se presentan en los 2 primeros días después del parto y con intensidad variable. Son más frecuentes en multíparas, ya que su musculatura uterina no experimenta retracción constante por disminución del tono muscular, que se debe a partos anteriores.

En las primíparas el tono uterino aumenta y la musculatura permanece en un estado de contracción tónica y retracción; por este motivo las primíparas, en general, no experimentan entuertos.

En los embarazos múltiples o en el polihidramnios, donde el útero experimenta distensión notable, se producen contracciones intermitentes que dan lugar a entuertos.

Las madres que alimentan al pecho experimentan entuertos más fuertes, ya que durante el procedimiento se libera oxitocina, la cual estimula las contracciones uterinas. Se le debe explicar a la paciente la causa y el objetivo de los entuertos, asegurándose que tienen una función útil y desaparecen en poco tiempo.

Loquios

Durante el puerperio aparece un exudado útero vaginal, formado por hematíes, células deciduales y descamación de la capa superficial del endometrio y del cérvix. La cantidad, composición y aspecto varían a lo largo del proceso. Este exudado se denomina loquio y dura aproximadamente 14 días. Durante el primer y segundo días son rojos y sin coágulos. El tercer y cuarto días se tornan achocolatados y más espesos. Al quinto día se hacen blanquecinos y cremosos (aspecto purulento) y con el transcurso de los días se van tornando mucosos y transparentes hasta desaparecer. A partir del cuarto día tienen gran cantidad de gérmenes saprofitos, pero pueden tener gérmenes patógenos atenuados que aumentan su poder en un terreno propicio: barrera leucocitaria deficiente, anemia y desnutrición.

La observación de los loquios, su cantidad, duración, color y olor es esencial para identificar un proceso infeccioso.

Vagina y vulva

Por su estado edematoso pierden rugosidad, el tono y la elasticidad habitual, fácilmente se traumatizan y sangran. Su restitución demora varios días y no se obtiene una total recuperación.

Las mujeres que lactan presentan un retraso mayor en la regeneración de la vagina debido a la falta de estrógenos. Esto ocasiona, algunas veces, molestias
en las relaciones sexuales, por la escasa lubricación vaginal que recupera la normalidad una vez iniciada la menstruación.

Mamas

La mama responde a la acción de los estrógenos, la progesterona y la prolactina. Los estrógenos proliferan los conductos galactóferos y la progesterona los acinos glandulares; estas hormonas actúan sobre los factores liberadores e inhibidores hipotalámicos y activan el factor inhibidor de la prolactina (PIF). Con la expulsión de la placenta, se pierde la fuente más importante de estrógenos y al no actuar el factor inhibidor de la prolactina, esta se vierte a la circulación para comenzar la lactancia, que consta de 3 fases: lactogénesis, lactopoyesis y eyección láctea (Fig. 8.3):

1. Lactogénesis: es el origen o inicio de la secreción láctea después de preparada la mama para la lactancia por los estrógenos, la progesterona y la hormona lactógeno placentaria. Posteriormente se produce la prolactina (hormona del lóbulo anterior de la hipófisis) y la somatropina, ambas ejercen una acción armónica en el inicio y mantenimiento de la lactancia.
   

2. Lactopoyesis (mantenedora): requiere de un buen funcionamiento de la glándula suprarrenal. La acción de los glucocorticoides es importante en la síntesis de la lactosa y la caseína; además, se asocia la acción de la tirosina, la insulina y de factores nerviosos. El vaciamiento de la glándula durante la lactancia también estimula la lactopoyesis.
   

3. La eyección láctea: por el estímulo nervioso que se produce mediante la succión de la boca del ni?o sobre el pezón de la madre, se descarga la oxitocina (hormona de la neurohipófisis) que actúa sobre las células mioepiteliales de los conductos galactó-feros, los cuales se contraen, y contribuyen a la eyaculación y expulsión de su contenido.

La producción de leche se inicia con la aparición del calostro, proporcionando al recién nacido todos los nutrientes necesarios y la inmunoglobulina, la que actúa como laxante natural, ya que favorece la excreta del meconio.

Cambios generales

Temperatura

Después del parto la temperatura normal es de 36,5 y 37 °C. Desde el primero hasta el cuarto día puede haber escalofríos y un incremento fisiológico de 1 ^?C en la temperatura corporal. El primero se debe al paso de una cantidad mínima de líquido amniótico, vérnix caseoso y fragmentos microscópicos de membranas a través del lecho placentario, que actúan como microémbolos y producen escalofríos; el segundo, a la invasión del útero por gérmenes que, sin atravesar la herida placentaria, desprenden toxinas que provocan un estado febril transitorio. Durante esta elevación térmica, no se modifican el pulso ni el estado general de la puérpera.

Pulso

Con la expulsión del feto, la depleción brusca del vientre provoca una reacción vagal con bradicardia (60 a 70 lat/min). Por tanto, ante una taquicardia hay que pensar en anemia, infección o enfermedad cardíaca (con mayor importancia si no hay fiebre).

Sangre

En el puerperio normalmente hay una disminución de la citemia por las pérdidas hemáticas (normal hasta 500 mL de sangre). También pasa líquido del espacio extravascular al torrente circulatorio (plétora plasmática). Por tanto, hay una anemia real por la disminución de la citemia y una aparente debido a la plétora plasmática. La leucocitosis de hasta 13 000 es fisiológica.

Peso

Durante el puerperio hay una disminución del peso materno de aproximadamente 8 kg, por la ausencia del feto, placenta, líquido amniótico y membranas ovulares, la reabsorción de líquidos, así como la involución del útero, hígado y corazón.

Metabolismo

Después del parto aumenta el metabolismo y se puede encontrar hiperglucemia. Existe cierta tendencia a la acidosis de ayuno. La diuresis aumenta hasta 200 mL en 24 h, a causa de la eliminación de los líquidos, intersticiales.

Endocrino

Durante la lactancia se produce amenorrea secundaria a la inhibición de la hormona folículo estimulante (FSH) y la hormona luteinizante (LH) por la prolactina, seguida del estímulo de la succión del pezón con la ayuda de la hormona pituitaria adrenocorticotrópica (ACTH) y la tiroestimulante (TSH).

Equilibrio hidromineral

Se presentan cambios en el equilibrio ácido-base, con tendencia a la acidosis y cetosis en ayuno.

La diuresis se puede aumentar hasta 2 000 mL en las primeras 24 h y menos en días posteriores.

El personal de enfermería debe:

1. Vigilar las características del sangrado (cantidad, color y presencia de coágulos). El sangrado excesivo del útero se considera un signo evidente de hemorragia.
   

2. Debe cuantificar la hemorragia inspeccionando la almohadilla sanitaria que se encuentra en el perineo y el introito vaginal, identificando si es abundante, moderada o escasa.
   

3. Vigilar el estado del útero. Se palpa el fondo para asegurarse de que permanezca firme y bien contraído; si en el examen se percibe que está muy suave (atónico), se debe dar masaje intermitente sobre el fondo con la punta de los dedos hasta que quede firme y conserve su tono. Cuando el masaje no produce una contracción adecuada en un lapso corto, o si hay hemorragia abundante aunque el fondo se sienta firme, debe notificar al médico de inmediato.
   

4. Medir pulso y presión arterial cada ? h durante las primeras 2 h y luego cada 1 h.
   

5. Observar características de la herida y estado del periné. Se examina el periné y se palpa para detectar signo de complicación como: hematoma, equimosis, sensación de dolor o signos de infección.
   

6. Con relación a la diuresis es conveniente orientar a la puérpera que vacíe su vejiga en las primeras horas después del parto para evitar que se distienda.
   

7. . Valorar el estado de la vejiga mediante la palpación abdominal, percusión y observación. La diuresis debe ser espontánea, de no producirse, se realiza sondaje vesical con medidas de asepsia y antisepsia. Un globo vesical asciende el fondo del útero e impide que se contraiga (atonía uterina secundaria), lo que motiva un sangrado abundante.
   

8. Proporcionar la ingestión de abundantes líquidos.
   

9. Cubrir a la puérpera con una manta si presenta escalofríos.
   

10. Reposo y sue?o. La madre necesita reposo adecuado y dormir bien siempre que sea posible.
    

11. Se debe crear un ambiente tranquilo, facilitando las condiciones favorables para esto, ya que la falta de sue?o con frecuencia causa problemas de tipo emocional.
    

12. Cambiar almohadillas sanitarias, ropa de cama y bata las veces que sea necesario.
    

13. Facilitar el contacto del padre con el hijo.

A las 4 h el médico realiza una observación integral a la puérpera y decide su traslado a la sala de puerperio.

Siguientes 20 h

Se tendrán en cuenta:

1. Dieta libre y abundantes líquidos (3 000 cal, rica en proteínas, vitaminas y minerales).
   

2. Continuar vigilando el sangrado (cantidad, color y olor).
   

3. Brindar cuidado vulvoperineal, aseo con agua estéril a la que se agrega un antiséptico.
   

4. Ofrecer almohadilla sanitaria estéril las veces que sea necesario.
   

5. Movilización y deambulación precoz.
   

6. Ba?o con ducha.
   

7. Cambio diario de ropa de cama, o las veces que sea necesario.
   

8. Observar si las mamas están aptas para la lactancia materna, si están ingurgitadas o turgentes, determinar aparición de: dolor, enrojecimiento, calor, firmeza, secreción láctea y posible presencia de grietas.
   

9. Cuidado de las mamas (no es necesario lavar los senos, es suficiente el ba?o diario), después de cada tetada y del vaciamiento de la mama, aplicar una gota de leche al pezón. El promedio de lactancia para cada seno es de 10 a 15 min respetando la necesidad individual de cada ni?o, se debe alternar los senos cada vez que amamante, iniciar con el que terminó de dar en la ocasión anterior.
   

10. Tener presente los medicamentos que se suministran que puedan pasar por la leche y que están contraindicados: broncoceptina (su empleo produce cese de lactancia); agentes antineoplásicos (quimioterapia); fenindiona (anticoagulante); cloranfenicol y metronidazol (en situación donde la supresión de la lactancia es riesgosa, se puede utilizar bajo estricta vigilancia). Medicamentos de empleo riesgoso: alcohol, antihistamínico, antitiroideo, narcóticos, fenobarbital y esteroides, ergotamina, quinilonas, anticonceptivos y altas dosis de estrógenos.
    

11. Medir pulso, presión arterial y temperatura cada 8 h. Observación de enfermería en cada medición de los signos vitales.
    

12. Observar el estado del recién nacido (peso, llanto, evacuaciones, alimentación y patrones de sue?o).
    

13. Observar el estado general subjetivo de la madre (sue?o, apetito y otros).
    

14. Abdomen: observar grietas o estrías.
    

15. En cuanto al útero vigilar la involución uterina, distancia a la que se encuentra del ombligo (en traveses de dedo), consistencia, sensibilidad y otros.
    

16. Loquios: vigilar color, cantidad y olor (según los días del puerperio).
    

17. Realizar aseo de la vulva, si es necesario.
    

18. Perineo y estado de las heridas: evaluar la cicatrización de la episiotomía, presencia de edema, rubor, calor, equimosis, secreción y dehiscencia.
    

19. Funcionamiento de los emuntorios: se debe interrogar a la paciente si orina o defeca sin dificultad, si hay ardor a la micción y las características de la orina (calor, olor, frecuencia y cantidad).
    

20. Estado de las extremidades: buscando edema, presencia de várices y detectar signos de complicación tromboembólica.

Los exámenes complementarios que se deben indicar son los siguientes:

1. Serología.
   

2. Hemoglobina y hematócrito.
   

3. Otros si son necesarios.

Puerperio mediato

Lo pasa en la sala de puerperio (3 o 5 días) y se tiene en cuenta:

1. Pase de visita del médico diario.
   

2. Signos vitales cada 8 h.
   

3. Observación de enfermería después de la medición de los signos vitales.
   

4. Lactancia materna exclusiva.
   

5. El resto se mantiene igual al período anterior.

Criterio de alta

El criterio de alta se valora entre el tercero y el quinto día y se tiene en cuenta:

1. Puérpera asintomática.
   

2. Hemoglobina y hematócrito dentro de los límites aceptables.
   

3. Signos vitales normales.
   

4. Buena involución uterina.
   

5. Loquios normales con relación a los días del puerperio.
   

6. Estado normal de las mamas.
   

7. Se le entrega la primera licencia posnatal (que incluye 6 semanas).

Acciones de enfermería al alta hospitalaria

Al dar el alta, las acciones de enfermería son:

1. Orientaciones a la puérpera sobre los posibles signos y síntomas que, en caso de presentarlos, la obliguen a asistir al médico de la familia para valo
   rar su remisión al hospital para su ingreso, estos son: fiebre, fetidez de los loquios, palpitaciones, anorexia, malestar general, decaimiento, mareos, aumento de volumen de las mamas y otros.
   

2. Educación sanitaria:
   

1. Se le debe orientar a la paciente cómo realizar el aseo de la vulva (de adelante hacia atrás de forma que no arrastre material fecal hacia la zona quirúrgica).
   

2. Colocación de la almohadilla sanitaria sin tocar la parte que está en contacto con la herida y cambio de esta las veces que sea necesario.
   

3. Ba?o diario.
   

4. Se le orienta que debe tener el pelo recogido.
   

5. Ropas cómodas que faciliten la lactancia materna.
   

6. Cuidado de las mamas.
   

7. Colocación correcta del bebé con relación al pecho y técnica de succión adecuada.
   

8. Exclusión absoluta de lavados vaginales.
   

9. Proscripción del contacto sexual hasta finalizado el puerperio.
   

10. Realización de ejercicios físicos apropiados para restablecer la tonicidad.
    

11. Planificación familiar.
    

12. Alimentación adecuada.
    

13. Necesidad de reposo y sue?o.
    

14. Cuidados del recién nacido.
    

15. Importancia de las relaciones afectivas del contacto madre-padre-hijo.
    

16. Asistir a la consulta de puericultura.
    

17. Ingerir las tabletas prenatales durante 6 meses después del alta.

Una buena preparación para el alta evita complicaciones y ayuda a la mujer a afrontar su llegada al hogar, asumir su nuevo papel de madre y a la necesidad de autocuidarse.

Puerperio tardío

Comienza a partir del onceno día hasta los 42 días. En este período la puérpera está en su casa y se visita por el médico y el personal de enfermería de la comunidad. La visita al hogar forma parte de la práctica profesional del personal de enfermería, donde se puede valorar la familia y su entorno social, así como comprobar los cuidados de la madre y del recién nacido.

Acciones de enfermería independientes

Las acciones de enfermería deben ir encaminadas a:

1. Realizar la captación de la puérpera en la primera semana después del parto.
   

2. Vigilar el mantenimiento de la lactancia materna exclusiva (hasta el sexto mes del nacimiento).
   

3. Atender fundamentalmente: aspectos psicológicos de la puérpera (cansancio, tristeza, desadaptación e interacción madre-hijo).
   

4. Signos vitales.
   

5. Estado de las mamas.
   

6. Involución uterina.
   

7. Estado de las heridas.
   

8. Retorno de la menstruación.
   

9. Características de los loquios.
   

10. Exámenes complementarios, si son necesarios.
    

11. Garantizar la segunda licencia posnatal.

Evaluación

En el momento del alta la mujer debe estar informada de todo lo relacionado con su autocuidado y el cuidado de su hijo y presentar las características siguientes:

1. Puérpera asintomática.
   

2. Hemoglobina y hematócrito deben estar dentro de límites aceptables.
   

3. Los signos vitales deben de estar normales.
   

4. Buena involución uterina.
   

5. Los loquios deben de estar normales en relación con los días del puerperio.
   

6. Estado normal de las mamas.
   

7. Lactancia materna eficaz.
   

8. Ausencia de infección.
   

9. Planificación familiar.
   

10. Ausencia de dolor en mamas y periné.
    

11. Volumen de líquido normal.
    

12. Apetito normal.
    

13. Termorregulación eficaz.
    

14. Reposo y sue?o adecuado.
    

15. No interrupción de la lactancia materna.
    

16. No ha presentado fatiga.

En el hogar:

1. Cuando surgen dificultades, las familias que son capaces de identificar y emplear los recursos adecuados, son las que han obtenido los beneficios de los cuidados de enfermería.
   

2. Los cuidados de enfermería tienen éxito cuando la madre es capaz de realizar los cuidados personales y del recién nacido durante las primeras semanas en el hogar.
   

3. La eficacia de los cuidados se determina mediante los resultados entre madre y familia, e interacción satisfactoria entre madre y recién nacido.
   

4. La madre y familia deciden que sus dudas quedan resueltas y se sienten capaces de afrontar los nuevos procesos familiares.