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Enfermería
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Manual de Enfermería en Neonatología
Capítulo II - Cuidados de enfermería durante el nacimiento del neonato
Cuidados inmediatos en el recién nacido
Alojamiento conjunto
Asfixia perinatal
Traumatismos al nacer
Reanimación neonatal

Disponible libro a texto completo en versión pdf

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Reanimación neonatal

La reanimación o resucitación cardiopulmonar al nacer es una emergencia mayor en pediatría, no hay otro período de la vida en que la probabilidad de requerir reanimación sea superior. El tratamiento del ni?o deprimido, que no respira, puede ser fundamental para su sobrevida y calidad de vida. Debe ser realizado con el más alto nivel de competencia, lo que incluye personal calificado, equipamiento y medicamentos.

La reanimación del RN en el salón de partos constituye procedimientos que se realizan para asegurar la función cardiorrespiratoria inmediatamente después del nacimiento, cuando existe alguna alteración que compromete las funciones vitales.

Causas

? Asfixia perinatal.
? Afecciones perinatales del SNC.
? Prematuridad.
? Infecciones fetales.
? Alteraciones cardiovasculares.
? Alteraciones respiratorias.
? Medicación materna.
? Malformaciones congénitas.

El personal de enfermería debe cerciorarse de que estén todas las condiciones preparadas previamente para la reanimación, como son los equipos y materiales, una temperatura adecuada, un reloj de pared, entre otras cosas; porque la recuperación neurológica depende del grado de afectación del SNC.

Equipos y materiales

? Estetoscopio.
? Respiradores manuales con mascarillas para recién nacido a término (RNT) y pretérminos.
? Laringoscopio y tubos endotraqueales de diferentes calibres.
? Bandeja de cateterismo con catéteres umbilicales de diferentes calibres y tubos de drenaje pleural.
? Monitores de frecuencia cardíaca, respiración y presión.
? Jeringuillas.

Medicamentos

Deben estar disponibles en el salón de partos algunos medicamentos como: adrenalina, epinefrina, bicarbonato de sodio, solución fisiológica, naloxona. Se recomienda colocar en un lugar visible una tabla con la concentración con que vienen los medicamentos y las dosis a administrar.

Personal

En todo parto debe existir una persona designada con capacidad para realizar la reanimación. En partos en que se anticipa una reanimación por los antecedentes perinatales, debe considerarse que debe ser un personal especialmente entrenado con clara asignación de roles y responsabilidades.

El enfermero reanimador debe estar atento a los signos vitales del RN, los cuidados iniciales no deben extenderse más de 30 s y entonces se realizará el esquema de evaluación-acción-reevaluación.

Signos clínicos neonatales en una transición comprometida

? Cianosis.
? Bradicardia.
? Hipotensión arterial.
? Disminución del esfuerzo respiratorio.
? Pobre tono muscular.

Objetivo de la reanimación neonatal

El objetivo primario de la reanimación neonatal es que se priorice en el menor tiempo posible el ABC.

A? Establecer una vía aérea permeable.
B? Iniciar una respiración eficiente.
C? Mantener una circulación adecuada.

La reanimación debe lograr estos objetivos en forma oportuna, ordenada y eficiente. Además, se deben tener en cuenta otros aspectos como: minimizar las pérdidas de calor, extremar las medidas de higiene para evitar las infecciones y el personal debe tomar las precauciones pertinentes, porque estos pacientes deben ser tratados como potenciales infecciosos y por esto se recomienda utilizar guantes y no efectuar respiración boca a boca.

Cuidados de enfermería en la reanimación neonatal

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Recepción del RN en sábanas tibias, colocarlo bajo una fuente de calor radiante y secarlo inmediatamente, para evitar la hipotermia que es un factor que agudiza el cuadro depresivo.

? Poner al RN en posición decúbito supino con el cuello ligeramente extendido, para abrir la epiglotis.
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Permeabilizar vías aéreas, si las secreciones son muy abundantes, sanguinolentas o hay presencia de meconio, se realiza aspiración bucofaríngea con presión negativa.
? Las aspiraciones deben ser delicadas para evitar traumatismo en la mucosa oral.
? Posteriormente se retiran las secreciones de la nariz mediante peras.
? Aspirar antes del primer llanto, para evitar la broncoaspiración y que el contenido se aloje en las vías respiratorias bajas.
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Evaluar el estado del RN, tomar decisiones oportunas y aplicar las acciones inmediatamente, el tiempo es un factor primordial en la evolución del paciente.

El ciclo que es fundamental para el éxito de la reanimación, sigue una pauta que implica un proceso continuo de evaluación-decisión-acción.

Las decisiones y acciones de la reanimación se basan en la evaluación sucesiva de 3 signos clínicos en el RN:

  1. Esfuerzo respiratorio: puede estar presente o ausente, ser eficaz o no.

  2. Frecuencia cardíaca: se determina si es inferior o superior a 100 latidos/min.

  3. Coloración: cianosis central o palidez.

Esfuerzo respiratorio. Si el RN está en apnea o con respiración irregular tipo jadeo, se efectúa una estimulación táctil, en caso de no responder en los primeros 30 s de vida, se inicia ventilación con presión positiva (VPP) utilizando bolsa autoinflable o de anestesia a través de una mascarilla acorde con el peso del RN con oxígeno adicional, con una frecuencia de 40 a 60 por min y una presión de 20 a 25 mbar durante 30 s. Después de los 30 s se procede a evaluar la frecuencia cardíaca.

La persona que realiza la reanimación debe evaluar la gravedad de la depresión respiratoria de acuerdo con los antecedentes y aspecto del ni?o. La ausencia de esfuerzo respiratorio, la presencia de cianosis central y flacidez completa, son signos de gravedad.

Generalmente los RN responden iniciando la respiración espontánea después de las primeras VPP con máscara, en estos casos lo más probable es que se haya presentado una apnea primaria.

Frecuencia cardíaca. Si es inferior a 100 latidos/min, aunque parezca aceptable o no el esfuerzo respiratorio, se debe iniciar la VPP con máscara; la frecuencia cardíaca por debajo de 100 latidos/min especialmente si no responde a la VPP, necesita de las acciones de urgencia y se procede al masaje cardíaco (Fig. 2.2), alternando 3 compresiones por cada insuflación pulmonar (3:1), para mantener oxigenados los órganos vitales. Se debe colocar una sonda para evacuar el gas del estómago, porque la distensión gástrica puede elevar el diafragma y dificultar la expansión del pulmón, además, puede producirse regurgitación y broncoaspiración. Posteriormente se evalúa la respuesta del paciente, si la frecuencia cardíaca es mayor que 100/min y existen esfuerzos respiratorios vigorosos, se descontinúa el apoyo ventilatorio y se mantiene la observación de la coloración del paciente.

Fig.2.2. Técnica del masaje cardíaco en el RM, con los pulgares se comprime el corazón contra la columna vertebral.

Si después de los 30 s de masaje cardíaco externo y ventilación con bolsa no hay signos de recuperación de la frecuencia cardíaca, hay que considerar que esta forma de ventilación no está siendo eficaz y se pro-cede a realizar intubación endotraqueal urgente, para continuar la ventilación por esta vía y el masaje cardíaco.

Si después de los 30 s de masaje cardíaco y ventilación por el tubo endotraqueal no mejora la frecuencia cardíaca, será necesario el apoyo medicamentoso, se administra epinefrina por el tubo endotraqueal, y posteriormente si se conserva inalterable la frecuencia cardíaca, se aplicará una segunda dosis. En los casos en que hay paro cardíaco se administra por vía intracardíaca.

La reanimación prolongada puede traer consigo aumento de la acidosis láctica, pobre contractilidad cardíaca, disminución del flujo pulmonar e hipotensión arterial. Se valora la administración de bicarbonato de sodio y expansores plasmáticos (sangre, plasma, albúmina, solución salina isotónica).

Coloración. La cianosis distal de las extremidades es una condición que afecta a la mayoría de los ni?os en los primeros minutos de vida, por tanto no requiere de ninguna acción.

Si el RN presenta cianosis central, se debe administrar oxígeno en la mayor concentración posible. Si bien existen datos de los posibles efectos tóxicos del oxígeno en altas concentraciones, no hay evidencia suficiente de peligro en administrarlo en exceso durante el corto tiempo que dura la reanimación. Por lo general, la coloración se normaliza inmediatamente.

En los RN que tienen buen esfuerzo respiratorio y una frecuencia cardíaca por encima de 100 latidos/min y que presenten una cianosis persistente que no responde a la administración de oxígeno libre, hay que estar alerta a que se alteren la respiración y la frecuencia cardíaca y que eventualmente requieran VPP. Por lo que se debe estudiar la causa de la cianosis mantenida, así como descartar la posibilidad de una cardiopatía congénita cianótica.

Situaciones especiales en la reanimación neonatal

Síndrome de aspiración meconial

Los RN que tienen el antecedente de meconio en el líquido amniótico, sea este fluido o espeso, deben ser aspirados cuidadosamente en boca, faringe y nariz (siempre en ese orden) en los momentos en que emerge la cabeza por el canal del parto y en lo posible antes que inicien la respiración.

La aspiración se realiza con una sonda Cole 10 F o más grande, con una presión negativa de alrededor de 100 mmHg. También se puede utilizar una pera de goma en esta etapa.

En los RN que tienen meconio espeso o fluido y que nacen deprimidos se procede a aspirar la tráquea mediante intubación. Estos ni?os requieren observación cuidadosa en las primeras horas para evaluar la presencia de dificultad respiratoria y potenciales complicaciones del procedimiento.

Recién nacido pretérmino

Los principios y objetivos de la reanimación son iguales para todos los RN. En los prematuros hay que tener en cuenta algunas consideraciones y precauciones especiales. El parto de un prematuro puede siempre anticiparse y tener disponible un equipo con personal especialmente entrenado.

El prematuro nace deprimido con más frecuencia pues tiene una distensibilidad pulmonar disminuida, menor musculatura y esfuerzo respiratorio. La depresión se asocia menos con asfixia que en el RN a término. Tienen más facilidad para perder calor, por lo que deben extremarse los cuidados. La succión de la faringe posterior y el paso de una sonda por el esófago producen con frecuencia apnea y bradicardia.

En los RN con peso inferior a 1 259 g hay que considerar intubarlos precozmente si nacen deprimidos, es muy probable que requieran de un tiempo de ventilación mecánica más prolongado y de la administración de surfactante exógeno.

Aspectos para suspender la reanimación neonatal

Esto es un tema muy polémico y una decisión difícil de aplicar. Por eso se plantean en general orientaciones que habrá que aplicar teniendo en cuenta la situación clínica individual de cada RN.

En el caso de un RN pretérmino hay evidencia de que si no hay una respuesta sostenida, fundamentalmente en cuanto a frecuencia cardíaca, después de 10 min de reanimación adecuada, se debe discontinuar la reanimación. En el caso del RN de mayor edad gestacional y especial-mente el a término, se considera suspender la reanimación cuando no hay respuesta después de 20 min.

Cuando existe respuesta a la reanimación, aunque sea pobre y aunque se piense que hay riesgo de secuelas o se sospeche la presencia de una malformación grave, no es este tampoco el momento de tomar decisiones eticoclínicas que comprometen la sobrevida. Esto se puede realizar más tarde, cuando será posible reunir información y tener un diagnóstico y pronóstico más objetivos que permitan evaluar la proporcionalidad de los tratamientos empleados.

Respuesta del paciente a una reanimación exitosa

? Rápida recuperación de la frecuencia cardíaca por encima de 100 latidos/min.
? Inicio de respiraciones espontáneas.
? Mejoría del color. Desaparece cianosis central.

En la recuperación de estos parámetros influye la intensidad y duración de la hipoxia. El inicio de la respiración espontánea es inversamente proporcional a la duración de la hipoxia.

Cuando el paciente se estabilice, se procede al traslado inmediato a la sala de cuidados especiales neonatales, con una monitorización estrecha, con los cuidados anticipados y con los exámenes de laboratorio. Se debe observar estrictamente a estos ni?os, pues pueden desencadenar problemas posreanimación como son: hipertensión pulmonar, neumonía, infección, hipotensión arterial, convulsiones, apnea, hipoglicemia, problemas con la alimentación y dificultad en la regulación de la temperatura.

Respuesta no satisfactoria del paciente a la reanimación

? Cuando la frecuencia cardíaca se mantiene baja.
? El ni?o se mantiene pálido, cianótico, flácido, sin respuesta.
? No retoma las respiraciones espontáneas o no son eficaces.

En estos casos se debe revisar la técnica de reanimación, algunos puntos clave como son: que la ventilación sea la más efectiva por el movimiento del tórax, que el paciente esté correctamente intubado, verificar que el tubo endotraqueal esté en posición adecuada y que la técnica del masaje cardíaco sea correcta.

También se deben descartar malformaciones congénitas y neumotórax. La hernia diafragmática e hipoplasia pulmonar son las alteraciones más frecuentes que se registran. El neumotórax ocurre con frecuencia en estas afecciones, pero también puede ser provocado por el uso de la ventilación con presión positiva.