Clínicos
Cover Image
Asma Bronquial. Aspectos básicos para un tratamiento integral según la etapa clínica.
Capítulo 8. Crisis aguda de asma bronquial
Tratamiento del asma bronquial en crisis aguda
Tratamiento en el cuerpo de guardia
Tratamiento para la casa
Recaída de la crisis aguda de asma bronquial
¿Cómo prevenir la muerte por asma bronquial?

Disponible libro a texto completo en versión pdf

El resto de las partes que integran el libro también se encuentran disponibles en dicho formato.

En caso necesario usted puede descargar el producto de Adobe "Acrobat Reader" para visualizar el contenido del libro en formato pdf accediendo al siguiente enlace:

Tratamiento en el cuerpo de guardia

Un importante número de acciones asistenciales se comienza a aplicar, de forma organizada, desde el mismo momento en que arriba el paciente asmático en CAAB al cuerpo de guardia, donde la atención debe contemplar los aspectos siguientes:

  1. Medidas iniciales:

  1. Oxigenoterapia.

  2. Canalización de vena si es necesario.

  3. Análisis complementarios básicos.

  1. Medidas medicamentosas:

  1. Medicamentos broncodilatadores.

  2. Medicamentos antiinflamatorios esteroideos.

  3. Otros medicamentos.

  1. Medidas no medicamentosas:

  1. Medidas fisioterapéuticas.

  1. Evaluaciones clínicas periódicas.

  2. Solucionar las complicaciones y procesos asociados.

Medidas iniciales

Paralelamente al tratamiento medicamentoso es conveniente tomar muestra de sangre para gasometría arterial y colocar de inmediato una línea intravenosa si se considera que tiene una CAAB severa. En caso contrario, valorar:

Cuadro 36. Gravedad de crisis aguda de asma bronquial según la flujometría.

cuadro36.png

Oxigenoterapia

Su empleo debe ser sistemático en pacientes con CAAB moderadas a severas, en forma de O2 "lavado" en agua, de 3 a 5 L/min para mantener la SaO2 ³ 90 %, en particular en mujeres embarazadas, infantes y pacientes con enfermedades cardíacas coexistentes, hasta que desaparezcan las manifestaciones de hipoxia, en particular, la cianosis. En caso que estuviera disponible, monitorizar la SaO2 hasta que se haya logrado una mejoría significativa. En algunos casos severos será necesario utilizar oxígeno mezclado con helio (heliox).

Análisis complementarios básicos

Al mismo tiempo que se han venido realizando todas estas maniobras clínicas se ordenan investigaciones y se dan los primeros pasos del tratamiento. Según la intensidad de las CAAB se priorizan los estudios y, a su vez, según el estado del paciente, unas se podrán realizar y otras no. La sospecha de complicaciones asociadas harán aumentar los estudios particularizados a estas posibilidades:

  1. Gases en sangre: La gasometría en el asma leve es normal, por lo que no tiene razón de ser realizada. Por el contrario, en las CAAB moderadas resulta imprescindible su indicación, y en aquellos pacientes con crisis severas, con FEM < 50 % (si está disponible), y cianosis, es obligado. En estos pacientes, como regla, se encuentran las alteraciones siguientes:

  1. Hipoxemia entre 55 y 70 mmHg (FiO2 de 0,21).

  2. Hipocarbia (entre 25 y 35 mmHg).

  3. Alcalemia respiratoria, pura en los inicios y en ataques prolongados, el pH se normaliza por acidemia metabólica compensadora.
    Una PaCO2 normal en pacientes con obstrucción moderada a grave del flujo de aire debe ser motivo de preocupación, porque puede indicar que la carga mecánica sobre el aparato respiratorio es mayor de la que pueden soportar los músculos de la ventilación y es inminente una insuficiencia respiratoria aguda.

  1. Estudios radiológicos: En 75 % de los pacientes durante las CAAB tienen estudios de rayo X de tórax normales o no se aprecian alteraciones radiológicas específicas de AB. En las crisis graves pueden aparecer diferentes signos radiológicos expresivos de este grado de compromiso, muchos de estos no específicos; por ejemplo:

  1. Hiperinsuflación pulmonar, representada por depresión de los hemidiafragmas y campos pulmonares anormalmente transparentes.

  2. Empastamiento hiliar.

  3. Signos de peribronquitis, anulares o en raíl.

  4. Imágenes de ocupación bronquial (molde mucoso).

  5. Infiltrados pulmonares tenues.

  6. Atelectasias, subsegmentarias o segmentarias.

    No obstante, la sospecha de algunas de las posibles causas o complicaciones pleuropulmonares de las CAAB, por ejemplo, neumomediastino, neumotórax, neumonía, etc., justifican su indicación casuísticamente.5,509
    Recientemente se ha señalado el valor de la tomografía axial computarizada (TAC) de alta resolución (cortes de 1 a 1,5 mm) en el diagnóstico de complicaciones que muy sutilmente acompañan las CAAB; por ejemplo:281

  1. Colapso lobar o segmentario: Desde hace tiempo se conoce la asociación entre AB no complicada y el colapso lobar o segmentario que, si bien es detectable en el rayo X de tórax convencional, con la TAC de alta resolución (TAC/AR), pueden ser precisados iguales cambios, pero en áreas pulmonares más pequeñas, elevando hasta 21 % la presencia de estos cambios, en pacientes con cuadros de taponamiento mucoso o atelectasias.

  2. Enfisema pulmonar: En las áreas hiperlucentes, vistas por TAC en pacientes asmáticos, no ha sido posible determinar si los signos de enfisema acompañan a una destrucción de la pared alveolar o simplemente es una hiperinflación no destructiva alveolar; la prevalencia de enfisema en el AB utilizando TAC/AR alcanza rangos de hasta 80 %. Se ha postulado que este enfisema tiene una fisiopa-togenia diferente en los asmáticos fumadores y, con independencia de la destrucción directa del espacio aéreo distal, se postula que el espacio aéreo respiratorio agrandado puede ser producido por cambios fibróticos y remodelado de las vías aéreas.

  3. Bronquiectasias: La determinación de bronquiec-tasias (definidas anatómicamente como dilataciones bronquiales, habitualmente asintomáticas) es un hecho establecido con esta técnica, siendo precisado por la mayor relación con el diámetro de la arteria acompañante y permitiendo clasificarla en 3 tipos: cilíndricas, varicosas y quísticas; esta relación ha sido criticada por numerosos autores, porque consideran que sobrestima la prevalencia de bronquiectasias en el asmático.
    No obstante, se ha señalado una prevalencia de hasta 80 % de bronquiectasias en los pacientes asmáticos moderados a severos y de sólo 18 % en los asmáticos ligeros con pruebas cutáneas positivas. Con independencia de las variaciones en la prevalencia entre las bronquiectasias y las dilataciones bronquiales, estas alteraciones son detectables mediante TAC/AR como complicación de los pacientes asmáticos sin aspergiliosis, cambios que no parecen responder al empleo de esteroides y, por tanto, son permanentes. Con criterios más conservadores y empleando la misma técnica se señala una incidencia de 28,5 % de esta complicación.221
    Estos potenciales hallazgos no justifican la indicación de este estudio, salvo que una evolución desfavorable y estando ya en una UCI, así lo amerite.

  1. Datos electrocardiográficos: El electrocardiograma (ECG) suele ser normal, con excepción de la presencia de taquicardia sinusal en el asma aguda; puede existir un patrón de sobrecarga derecha: desviación del eje a la derecha, bloqueo de rama derecha, P pulmonale o incluso, anormalidades del segmento ST y la onda T por asma grave y resolverse estas alteraciones a medida que remite el ataque.5

  2. Otras investigaciones: En presencia de fiebre y expectoración purulenta, o una de estas, se hace obligado indicar un hemograma y leucograma con diferencial.

Medidas medicamentosas

Medicamentos broncodilatadores

La primera línea de medicamentos para iniciar el tratamiento en el cuerpo de guardia es el empleo de algún agonista b2-adrenérgico, que se administrará a altas dosis, utilizando un espaciador si se dispone. Los productos o combinación de ellos, las dosis y vías recomendadas son:513

  1. De inicio:

  1. Aerosoles con alguno de los broncodilatadores de acción corta siguientes:
    Salbutamol:
    IDM: De 4 a 8 (hasta 10 a 15) puff, o 0,05 mg/kg.
    Nebulzación: De 2,5 a 10 mg, o 0,15 mg/kg (0,5 a 1 mL). Para acortar el tiempo de nebu-lización no diluir el producto.
    Terbutalina:
    IDM: 0,10 mg/kg, o 0,25 mg/dosis cada 20 min, hasta 3 dosis en la primera hora.
    Nebulización: De 5 a 20 mg, o 0,30 mg/kg. Para acortar el tiempo de nebulización no diluir el producto.
    Ipratropium:
    IDM: De 8 a 10 puff, o 40 mg/dosis cada 20 min, hasta 3 dosis en la primera hora.
    Nebulización: 1 mL (0,5 mg) en 3 mL de solución salina 0,9 % más, salbutamol de 0,5 a 1 mL cada 20 min, hasta 3 dosis en la primera hora.

    Esta asociación puede provocar broncodilatación adicional (no confirmada en todos los estudios), en particular, en pacientes con obstrucción severa del flujo aéreo y de preferencia si hay criterio de que los b2-adrenérgicos no están siendo efectivos. Se condiciona esta asociación a que no estén presentes síntomas de sobredosis de catecolaminas.26,514

  2. Vía parenteral (no ha mostrado ventajas sustanciales sobre los resultados obtenidos mediante medicación inhalada).15,26
    Terbutalina:
    Subcutánea: 8 mg/kg, o 0,25 a 0,5 mg, o
    Intravenosa: De 0,25 a 0,5 mg, o en
    Infusión: De 2,5 a 5 mg/kg, en 5 o 10 min (produce una razonable buena broncodilación sin causar serios efectos secundarios sistémicos).
    Aminofilina:
    Si no se ha empleada previamente: 5 mg/kg de peso ideal, disueltos en 100 mL de solución salina 0,9 %, en 30 min.
    Si se he empleado previamente:
    2,5 mg/kg de peso ideal disuelta en 100 mL de solución salina 0,9 %, en 30 min.
    Las consideraciones de su empleo fueron ampliamente expuestas previamente. De estas extraemos un resumen de sus pros y contras:
    No debe ser droga de primera línea, aunque tradicionalmente lo haya sido, ya que sus efectos son ampliamente superados con el nuevo accionar con los b2-agonistas por IDM a dosis plena.
    Nunca se insistirá poco en que se debe interrogar al paciente sobre su empleo previo, tolerancia y, sobre todo, la correlación clínica de su estado actual sobre la base de costo-beneficio.
    Los pacientes que han tenido poca respuesta con las medicaciones antes señaladas y encontrándose en condiciones clínicas comprometidas, deben recibirla a dosis ajustada estrictamente y en infusión continua, por no menos de 30 min, aunque tampoco sea parte del quehacer histórico con esta droga.

  1. Seguir con:

  1. b2-agonista/IDM: Repetir la dosis inicial cada 20 min (3 dosis/h) por 1 o 2 h más y si hay mejoría, se espacian a cada 3 a 4 h hasta que se consideren logrados los beneficios propuestos (o según FEM, si está disponible), o hasta que aparezcan efectos secundarios como: temblores, taquicardia, arritmia importante, etc.15,423

  2. b2-agonistas/nebulizaciones: Repetir cada 1 o 2 h si el paciente no ha respondido rápidamente y hay que hospitalizarlo. Cuando la mejoría es aparente, las nebulizaciones se espacian a cada 4 a 6 h.15,317

  3. Aminofilina: Utilizar cada 8 h el equivalente a la dosis inicial o, preferentemente, 0,9 mg/kg/h en infusión continua por 8 h. En este momento se impone la dosificación de aminofilina en sangre para controlar los reales valores terapéuticos y evitar manifestaciones de toxicidad por sobredosis.515

  1. Este tratamiento se complementa con:

  1. Evaluación de la respuesta subjetiva del paciente junto con los hallazgos físicos.

  2. Control de la función pulmonar, si está disponible, en pacientes que al inicio tenían VEF1 o FEM £ 30 % de lo predicho.

  3. Valorar una nueva gasometría arterial para seguimiento de la PaCO2 en aquellos pacientes en que se sospeche hipoventilación o severo distress.

Medicamentos antiinflamatorios esteroideos

El mejor criterio de indicación de esteroides en la crisis aguda de AB es la presencia de signos de refrac-tariedad a los b2-agonistas, al no haber respuesta al tratamiento en presencia de manifestaciones de toxicidad medicamentosa por sobredosis.

Como regla, en todo paciente que arribe al Servicio de Urgencias y sea clasificado como portador de CAAB moderada a severa, se debe iniciar el tratamiento con esteroides, o continuarlo si los tomaba previamente. En contra de la tradición y la experiencia de emplearlos por vía intravenosa, cuando se emplean por vía oral sus resultados resultan ser tan eficaces en tiempo y magnitud de la respuesta, salvo que se plantee algún problema de absorción gastrointestinal (vómitos, por ejemplo).

Otros medicamentos

A este nivel asistencial no se recomienda el empleo de antibióticos, aunque estos pueden ser necesarios en condiciones tan particulares como fiebre, esputo purulento o con evidencia de bronconeumonía bacteriana asociada. Tampoco es recomendable una hidratación agresiva.

No deben ser indicados a este nivel de atención los grupos de medicamentos siguientes: mucolíticos, sedantes, ansiolíticos, hipnóticos, antihistamínicos, sulfato de magnesio.509

El resumen de lo anteriormente expuesto se presenta en el cuadro 37.

Medidas no medicamentosas

La quinesioterapia puede ser beneficiosa en pacientes con tos ineficaz o con poca fuerza muscular y puede y debe ser aplicada en el lugar de atención de la crisis aguda luego de cumplimentado los pasos anteriores.

Evaluaciones clínicas periódicas

En los pacientes con CAAB severa urge repetir las valoraciones pasados 30 a 60 y 60 a 180 min después del inicio del tratamiento con agonistas b2-adrenérgicos (luego de la primera y tercera dosis). Después de estas pueden definirse 2 acciones:26,516

  1. Ingreso hospitalario.

  2. Alta hospitalaria.

Ingreso hospitalario

Uno de los momentos culminantes de la asistencia de la CAAB en el cuerpo de guardia es la determinación de este paso asistencial. La historia del paciente, la gravedad de la crisis, la terapéutica empleada, la respuesta al tratamiento inicial y la evolución ulterior obligan a tomar decisiones muy importantes, una de ellas es decidir el ingreso en:

  1. Unidad cuidados intermedios-polivalente:

    Existe un grupo de pacientes con alto riesgo durante las exacerbaciones, los cuales deben ser hospitalizados con independencia de su aparente buena evolución. Los criterios de ingreso en las unidades de cuidados intermedios-polivalentes (UCIM-P) más prácticos son:7,509

  1. Síntomas prolongados antes de la visita actual al cuerpo de guardia.

  2. Respuesta inadecuada al tratamiento en las dos primeras horas de terapia.

  3. Pacientes con alto riesgo.

  4. Persistencia de FEM < 40 % (si está disponible).

  5. Si se han empleado esteroides por vía sistémica, o en altas dosis por IDM de forma permanente.

  6. Ingresos previos por CAAB o visitas frecuentes al cuerpo de guardia por recurrencia de sus CAAB.

  7. Historia de ventilación artificial previa por estado de mal asmático, o de ingresos en UCI-P o UCIM-P en el año anterior.

  8. Condiciones difíciles en el hogar o para transpor-tarse de producirse un nuevo deterioro de su cuadro asmático.

  1. Unidad de cuidados intensivos-polivalente:
    Estas unidades se caracterizan por lograr el control y recuperación de pacientes asmáticos gravemente afectados, en particular, los que presentan compromiso ventilatorio y son potenciales candidatos al empleo de ventilación artificial mecánica, o están en riesgo vital o porque las medidas tomadas a otros niveles, aún siendo las correctas, no han logrado revertir la severidad del cuadro de broncospasmo severo. Los criterios recomendados para decidir el ingreso de este paciente en la UCI-P, son:

  1. Falta de respuesta al tratamiento inicial enérgico o evolución no satisfactoria estando en el cuerpo de guardia, en la sala general, o aún en la UCIM-P.

  2. Pacientes con crisis severa o en condiciones de riesgo vital (confusión, somnolencia, otros signos de paro respiratorio inminente o pérdida de la conciencia).

  3. Paro respiratorio, inicialmente atendido estando el paciente dentro o fuera del área hospitalaria.

  4. Pacientes asmáticos con complicaciones pulmonares (barotrauma, neumonía, etc.), o extrapul-monares (insuficiencia cardiaca, diabetes mellitus descontrolada, etc.) que hagan más difícil la evaluación y el control de la CAAB.

Cuadro 37. Principales medicamentos en la crisis aguda de asma bronquial.

cuadro37.png

*) De 2 a 4 L/min.

  1. En sala general:
    En ocasiones es posible, en otras obligado, ubicar al paciente en CAAB en una sala general dada la buena respuesta obtenida previamente en otros niveles asistenciales. En general los principios del tratamiento en las salas generales son los mismos que los empleados en los cuerpos de guardia. Las principales acciones a desarrollar son:

  1. Continuar el empleo de broncodilatadores aerosolizados y esteroides parenterales u orales.

  2. Oxigenoterapia según sea necesario.

  3. Controles clínicos frecuentes, en particular, buscar signos de distress respiratorio y fatiga.

  4. De estar disponible, realizar medidas objetivas de VEF1 o FEM y determinación de la SaO2 mediante oximetría de pulso.

A manera de resumen se expone el tratamiento escalonado de la crisis aguda de AB en el cuerpo de guardia (esquema 37).

Alta hospitalaria

Entre los aspectos a tener en cuenta se encuentran:

  1. Desde el cuerpo de guardia:
    El paciente puede ser enviado a su casa desde el cuerpo de guardia o desde la sala general. Esta decisión debe ser sopesada meticulosamente, sin apresuramientos y con criterios sólidos, los más objetivos posibles. Se considera que puede regresar a su hogar producto de su buena evolución, los pacientes que al momento del alta tienen las características siguientes:

  1. Cuadro clínico estable, con pocos síntomas ligeros o ninguno durante un período de observación no menor de 60 min luego de la última dosis de broncodilatadores.

  2. Si está disponible: FEM ³ 70 % de lo predicho.

  3. No complicaciones pendientes de resolver.
    En el orden medicamentoso, el tratamiento debe ser,prácticamente, el mismo que ha estado recibiendo en la última hora y, dado el importante papel de la educación preventiva para el paciente asmático, se le debe recordar aspectos básicos educativos, por ejemplo:509

  4. Reconocer los signos de recaída de la crisis aguda precozmente.

  5. Consultar con prontitud en caso de recaída de su crisis aguda.

  6. Emplear adecuadamente el IDM del broncodilatador y del antiinflamatorio.

  7. Iniciar el tratamiento preventivo de las CAAB (habitualmente incluye, en los próximos 8 a 10 días, el empleo esteroides a ciclo corto para evitar la recaída).

  1. Desde la sala o desde la unidad de cuidados intermedios-polivalente:
    Aunque aquí se dispone de un mayor tiempo evaluativo para tomar la decisión final de alta médica, no es menos cierto que estos pacientes estuvieron más comprometidos toda vez que necesitaron ser ingresados, muchos de ellos procedentes de la unidad de cuidados intermedios o intensivos. Por tanto se trata de pacientes en los cuales aún las manifestaciones de inflamación de las vías aéreas no están totalmente controladas, aunque tal situación carezca de expresión clínica. Por ello es preferible tratar de objetivizar su función pulmonar como una garantía del paso que se va a tomar, debiendo cumplir el paciente los criterios de alta siguientes desde estas salas o unidades:

  1. Haber recibido tratamiento por no menos de 48 a 72 h.

  2. Mantenerse estable clínicamente, luego de un período de observación estrecha, 12 a 24 h antes del alta empleando el tratamiento que será continuado en la casa.

  3. Requerimientos de b2-agonistas no más frecuentes que cada 8 a 12 h.

  4. Dormir sin crisis obstructiva nocturna ni en horas de la madrugada.

  5. Ser capaz de caminar tranquilo por el día.

  6. Examen físico normal o muy cercano a lo normal.

  7. Si es posible precisarlo, FEM o VEF1 > 70 % del valor teórico después de emplear el b2-agonista y una variabilidad del FEM < 20 %.

    El plan terapéutico que recibe al alta el paciente en el cuerpo de guardia debe ser muy simple, pero al alta de hospitalaria debe llevar un plan escrito mucho más detallado, destacándose los aspectos educativos dado el importante papel de la educación a los fines de completar su recuperación y evitar nuevas recaídas; por ejemplo, recordarle al paciente que debe: 26,509,517

  1. Asegurarse que, al salir del hospital, posee suficiente medicación b2-agonistas, tabletas de este-roides, etc. para cumplir el tratamiento indicado (habitualmente de 7 a 14 días) o hasta la próxima consulta.

  2. Identificar y evitar el factor (o factores) desencade-nante que precipitó la CAAB reciente.

  3. Recordar los factores de riesgo relacionados con la muerte.

  4. Reconocer precozmente una nueva exacerbación y consultar con prontitud si se produce.

  5. Recibir instrucciones verbales y escritas de cuando incrementar la medicación indicada.

  6. Cumplir correctamente el tratamiento impuesto.

  7. Analizar y educarse en la adecuada técnica de empleo del IDM.

  8. ducarse en las medidas de control necesarias de su medio ambiente.

  9. Tener total claridad de cuando debe comenzar o incrementar la dosis de los glucocortiocides inhalables.

  10. Educarse y recibir entrenamiento en cómo monito-rizar su FEM (si el equipo está disponible) y cómo interpretar los hallazgos.

  11. Visitar al médico de la familia a las 24 h del alta para ratificar que la evolución sigue siendo satisfactoria y que el cumplimiento del tratamiento es el correcto.

Esquema 37. tratamiento escalonado de la crisis aguda de asma bronquial en el cuerpo de guardia.

esquema37.png

Además de estos elementos, se le entrega un turno referido para la próxima consulta que, a partir del alta desde el cuerpo de guardia, debe ser entre los 3 y 5 días, o sacar un turno para hacerlo en los próximos 7 días. Enfatizarle la necesidad de continuar un cuidado regular a cargo de su médico de la familia o en la consulta especializada de la "comisión de asma" de la institución que le corresponda.