Cl赤nicos
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Temas de Medicina Interna. Tomo 2
Tercera parte. Enfermedades del sistema digestivo
Cap赤tulo 31. Enfermedad inflamatoria intestinal
Colitis ulcerosa
Enfermedad de Crohno

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COLITIS ULCEROSA

Concepto

Es una inflamaci車n de la mucosa del colon de causa desconocida, que puede afectar al recto y a la totalidad del colon. Se caracteriza, anatomopatol車gicamente, por alteraci車n de todas las paredes del colon, bien en algunas de sus capas o de todas ellas. Asimismo, es constante en la evoluci車n cr車nica, el curso por brotes y posibilidades de complicaciones leves y graves. Se manifiesta, desde el punto de vista cl赤nico, por repetidos ataques de diarreas, retortijones, dolores abdominales, rectorragias, fiebre, malnutrici車n y alteraciones del estado general.

Epidemiolog赤a

Esta afecci車n aparece principalmente en j車venes y adultos j車venes.

Se dice que la CU presenta una incidencia anual de unos 6 casos x 100 000 habitantes, lo que var赤a seg迆n la raza y el 芍rea estudiada. La prevalencia es irregular y oscila entre 24 y 122 casos x 100 000 habitantes. Casi todos los estudios epidemiol車gicos coinciden en determinadas caracter赤sticas socioecon車micas; de ellas, existe un mayor porcentaje en los jud赤os, raza blanca, en personas con mayor poder adquisitivo y en 芍reas urbanas.

Al revisar varios estudios realizados entre 1930 y 1990, se demuestra que la incidencia seg迆n el sexo ha variado en los 迆ltimos 50 a?os, lo cual parece estar en relaci車n con los cambios asociados al h芍bito de fumar. La distribuci車n por sexo ha pasado a ser en la actualidad m芍s frecuente en los varones que en la mujeres, las que predominaban anteriormente. Hay quienes sugieren una asociaci車n negativa entre el fumar cigarrillos y la CU. De hecho, las personas adultas que son fumadores activos presentan una menor probabilidad de desarrollar una CU que aquellas que no lo son. El riesgo disminuye con el aumento del n迆mero de cigarrillos consumidos. En resumen, fumar hace que sea unas 10 veces menos probable padecer de CU que el grupo de no fumadores.

Sin embargo, esta asociaci車n no es justificante para propiciar dicho h芍bito, que tantos efectos delet谷reos produce en la salud del hombre.

Anatom赤a patol車gica

Aspecto macrosc車pico

El aspecto macrosc車pico del colon afectado por CU var赤a con la intensidad de la enfermedad. En los casos leves puede haber eritema y edema de la mucosa y, quiz芍s, erosiones peque?as. La inflamaci車n empieza siempre distal en el recto y se propaga en sentido proximal a distancia variable. De ordinario, hay una demarcaci車n clara entre el colon afectado y el colon m芍s proximal no afectado. No son raros los p車lipos y seudop車lipos inflamados (Fig 31.1).

cap31_fig31.1

Fig. 31.1. Colitis ulcerosa idiop芍tica que muestra marcada irregularidad de la mucosa, producida por las ulceraciones y formaciones seudopolipoides.

El colon con afectaci車n cr車nica pierde sus pliegues haustrales normales y toma un aspecto aplanado. Cuando el da?o es intenso, se observan 芍reas grandes de ulceraci車n y hemorragias.

Aspecto microsc車pico

La lesi車n t赤pica es el absceso de las criptas, que en su forma completamente desarrollada se caracteriza por la presencia de neutr車filos dentro de las criptas, as赤 como en la pared y en la l芍mina propia adyacente. La l芍mina propia tiene infiltrados con n迆mero creciente de mononucleares, lo cual indica cronicidad. Luego estos neutr車filos acaban siendo descargados hacia la luz del intestino o vuelven hacia la l芍mina propia por destrucci車n h赤stica continua, la mucosa se erosiona y se llegan a formar verdaderas 迆lceras, lo que a su vez condiciona el inicio de un proceso regenerativo epitelial.

El proceso inflamatorio en la CU no siempre rompe la muscularis mucosae y s車lo en los casos m芍s graves se extiende hasta la submucosa.

Cuadro cl赤nico

El espectro cl赤nico de la CU, muy amplio, es consecuencia de la diferente actividad inflamatoria y extensi車n del proceso con los que se suele presentar. T赤picamente ocurre en pacientes entre 20 y 50 a?os de edad y debuta como un ataque agudo fulminante o sigue un curso indolente (asintom芍tico), o cr車nico.

De modo general, las manifestaciones cl赤nicas m芍s frecuentes y cl芍sicas son la diarrea con sangre, moco y pus en las heces fecales, aunque aparece tambi谷n dolor abdominal, entre otros.

La rectorragia es el s赤ntoma inicial m芍s com迆n; se observa mucha sangre en el papel higi谷nico o bien aparece moco sanguinolento que cubre las heces, lo cual en ocasiones es atribuido a la presencia de hemorroides, sobre todo si 谷ste se acompa?a de estre?imiento (que se debe a un espasmo del rectosigmoide).

A medida que se incrementa la gravedad del cuadro, con afectaci車n m芍s amplia del colon, surge la diarrea, que se debe a la presencia de un componente secretor y exudativo que aumenta la disoluci車n de las heces fecales, y a una inadecuada reabsorci車n de sodio y agua por parte de la mucosa col車nica.

La irritabilidad rectal causa evacuaciones intestinales frecuentes, con cantidades peque?as de sangre y moco, lo que se denomine seudodiarreas.

La intensidad de la diarrea es muy variable, desde 3 a 4 deposiciones al d赤a hasta 1 o 2 por hora.

En los brotes leves las heces fecales son blandas, pastosas y formes, y aparecen l赤quidas y rojizas en los casos de mayor gravedad. La presencia de moco y pus es frecuente; el primero se atribuye a la estimulaci車n colin谷rgica de la mucosa inflamada y el segundo, a la apertura de abscesos criptales a la luz intestinal.

El dolor abdominal es com迆n en estos pacientes, sobre todo si la afectaci車n col車nica es extensa. Suele ser de tipo c車lico, de predominio en hemiabdomen izquierdo y en relaci車n con las deposiciones. Conforme evoluciona la enfermedad en el tiempo y la fibrosis del colon aumenta progresivamente, dichos dolores tienden a disminuir. Por otra parte, en los casos graves, la presencia de un dolor intenso y continuo acompa?ado de defensa abdominal a la exploraci車n, nos debe obligar a descartar la existencia de una perforaci車n col車nica.

Muchas veces los pacientes con CU refieren otros s赤ntomas gastrointestinales como: hiporexia, plenitud, epigastralgia, n芍useas y v車mitos. Tales s赤ntomas son reflejos y su intensidad est芍 en relaci車n con la gravedad del brote. Aparecen tambi谷n astenia y p谷rdida de peso.

La fiebre y la taquicardia indican por lo general la presencia de un cuadro de cierta gravedad.

Exploraci車n f赤sica

Puede ser normal en los per赤odos de remisi車n e incluso en los brotes leves de la enfermedad. Sin embargo, en los casos de mayor afectaci車n se constata la repercusi車n general con signos de deshidrataci車n, anemia y desnutrici車n en mayor o menor grado.

De forma ocasional, el h赤gado es palpable por infiltraci車n grasa u otra anormalidad hep芍tica concomitante.

La auscultaci車n del abdomen suele revelar ruidos hidroa谷reos aumentados y borborigmo audible.

El examen rectal es usualmente doloroso y el esf赤nter anal es con frecuencia esp芍stico. El examinador debe ser h芍bil para percibir grietas y cambios granulares en la mucosa rectal a la palpaci車n digital. Los seudop車lipos pueden ser palpados y la rigidez rectal, detectada.

Una buena exploraci車n f赤sica tambi谷n ayuda a hallar datos que orienten hacia la existencia de complicaciones, tanto locales como sist谷micas.

Formas cl赤nicas

En dependencia de la gravedad de la enfermedad, hay 3 formas cl赤nicas:

  1. Severa. Incluye 6 o m芍s diarreas en el d赤a, sanguinolentas; fiebre mayor de 38?C, frecuencia card赤aca mayor de 90 latidos/min, anemia, eritrosedimentaci車n > 30 mm/h, hipoalbuminemia menor de 3 g/dl. Esta forma puede hacer su aparici車n ya en el primer brote o en el transcurso de cualquier recidiva.

  2. Moderada. Aqu赤 hay 4 o menos diarreas en el d赤a, con poca cantidad de sangre en las heces; no fiebre ni taquicardia, anemia discreta y eritrosedimentaci車n ligeramente acelerada. Cursa por brotes o per赤odos de actividad de duraci車n limitada, que oscilan entre 4 y 6 semanas, y alternan con otros de latencia o inactividad, si bien a veces la enfermedad se mantiene activa durante per赤odos de tiempo superior a los 6 meses, incluso a?os.

  3. Ligera. El paciente s車lo tiene de 2 a 4 diarreas en el d赤a, sin sangre visible; ausencia de fiebre, anemia, taquicardia, p谷rdida de peso o hipoalbuminemia y eritrosedimentaci車n normal.

Seg迆n la extensi車n de las lesiones, se distinguen tambi谷n 3 formas de presentaci車n:

  1. Proctitis ulcerosa (o hemorr芍gica). La inflamaci車n queda limitada a la mucosa rectal.

  2. Rectocolitis ulcerosa (o hemorr芍gica). La inflamaci車n se extiende desde el recto hasta la porci車n izquierda del colon transverso.

  3. Pancolitis. El proceso inflamatorio abarca todo el colon e incluso algunas veces existe toma ileal (ile赤tis por reflujo).

Ex芍menes complementarios

Hemograma: Anemia por d谷ficit de hierro, y leucocitosis con desviaci車n izquierda en los casos complicados.

Eritrosedimentaci車n: Acelerada.

Prote赤nas plasm芍ticas: Hipoalbuminemia con inversi車n del 赤ndice serina-globulina.

Electr車litos en sangre: Hipocalcemia e hipomagnesemia.

Fosfatasa alcalina: Aumentada como manifestaci車n de colangitis esclerosante.

Heces fecales: El examen directo muestra abundantes hemat赤es, leucocitos, moco y piocitos.

Endoscopia

Rectosigmoidoscopia. Estudio de gran valor para hacer el diagn車stico de certeza de la enfermedad, que seg迆n su grado de actividad se clasifica en:

  • Quiescente. Patr車n vascular mucoso normal o distorsionado. Fina granularidad.

  • Leve o ligeramente activo. Hiperemia o eritema focal o difuso. Friabilidad (sangramiento al contacto).

  • Moderado o moderadamente activo. Exudado mucopurulento. ?lceras simples o m迆ltiples, peque?as (< 5 mm) y en n迆mero menor de 10 por segmento de 10 cm.

  • Severo. Hemorragias espont芍neas. ?lceras grandes (> 5 mm) y en n迆mero mayor de 10 por segmento de 10 cm.

Colonoscopia. Tiene las siguientes indicaciones:

  1. Diagn車stico diferencial entre la CU y la EC.

  2. Diagn車stico diferencial entre la EII y otras formas de colitis.

  3. Valoraci車n de hallazgos radiol車gicos (estenosis y masas).

  4. Valoraci車n de la extensi車n de la enfermedad.

  5. Seguimiento de la displasia epitelial o del c芍ncer colorrectal.

  6. Seguimiento de la respuesta al tratamiento m谷dico.

Imagenolog赤a

a) Rx simple de abdomen. Debe hacerse siempre, particularmente en la colitis severa, donde el riesgo de megacolon t車xico existe. Puede demostrar acortamiento o p谷rdida de haustrass y aire suficiente en un segmento del colon.

b) Colon por enema. Est芍 indicado en todo enfermo con CU, pero s車lo en el momento apropiado, pues puede precipitar la aparici車n de megacolon t車xico. Las alteraciones radiol車gicas var赤an con la localizaci車n de las lesiones y el estado de la enfermedad. Los hallazgos principales suelen ser:

  1. Ausencia de pliegues entre las haustras.

  2. Irregularidades del contorno de la mucosa, que aparece con aspecto dentellado.

  3. Pliegues polipoides (Fig 31.2).

  4. Ulceraciones.

  5. Retracciones del 車rgano.

cap31_fig31.2

Fig. 31.2. Colitis ulcerosa idiop芍tica. En el colon por enema se observan defectos de lleno correspondientes a las formaciones polipoides de la enfermedad.

c) Examen contrastado con aire y enema de bario. Es 迆til para determinar la extensi車n y la actividad de la enfermedad, la presencia de c芍ncer o para diferenciarla de la EC

d) TAC. La CU es una entidad que afecta fundamentalmente la mucosa del colon, sin embargo, en determinadas circunstancias el proceso inflamatorio abarca todo el grosor de la pared intestinal y puede ser evaluado mediante este estudio. Se ha mostrado 迆til en la detecci車n de la extensi車n de la afectaci車n perirrectal al se?alar el engrosamiento de la pared intestinal, as赤 como el ensanchamiento presacro como consecuencia de la retracci車n de las paredes del recto a dicho nivel.

Biopsia: El estudio histol車gico de la mucosa del colon da el diagn車stico definitivo de la enfermedad y est芍 indicada en todos los cuadros que hagan sospechar una CU.

Diagn車stico diferencial entre la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn

cap31_diagnostico

Evoluci車n

La mejor manera de comprender la evoluci車n de estos enfermos, es a trav谷s del conocimiento de las formas cl赤nicas de la enfermedad, seg迆n Bockles:

I. Forma recidivante.

  1. Variedad leve.

  2. Variedad grave.

  • Con remisi車n cl赤nica y endosc車pica.

  • Con remisi車n cl赤nica, pero persistiendo las lesiones endosc車picas.

  • Ambas formas pueden transformarse en cr車nica continua o bien presentar una recidiva tipo fulminante.

II. Forma cr車nica continua.

III. Forma fulminante.

La forma recidivante es la m芍s frecuente, fundamentalmente su variedad leve, que por lo com迆n cursa con escasa repercusi車n general, sin fiebre, duraci車n aproximada de 4 a 12 semanas y con afectaci車n por lo general distal (recto o sigma). Est芍 tambi谷n la variedad grave, en la que es habitual encontrar un cuadro cl赤nico m芍s intenso con fiebre, toxemia e importantes p谷rdidas hem芍ticas. Dentro de esa variedad se encuentran 2 subgrupos: 1 y 2.

En la forma cr車nica continua existe persistencia de la sintomatolog赤a durante 6 meses o m芍s, a pesar del tratamiento m谷dico. Suele afectarse el recto sigmoide y de manera ocasional todo el colon. El cuadro cl赤nico incluye todos los grados de gravedad, y por lo com迆n la sintomatolog赤a es fluctuante. Con el tiempo aparece un deterioro progresivo del colon afectado, con fibrosis, acortamiento y rigidez, y hay una mayor incidencia de complicaciones. Su respuesta terap谷utica es muy pobre y casi todos los pacientes requieren cirug赤a.

La forma fulminante es muy poco frecuente. Cursa con un cuadro cl赤nico de instauraci車n brusca (d赤as) y est芍 precedido por abundantes diarreas, hiperpirexia, toxemia y deficiencias nutritivas. El colon se encuentra afectado en su totalidad en la mayor赤a de los casos, est芍 dilatado y con m迆ltiples ulceraciones penetrantes que amenazan perforaci車n inminente o megacolon t車xico. Necesita tratamiento m谷dico intensivo precoz e indicar cirug赤a urgente si su efectividad no ha sido r芍pida.

Complicaciones

A lo largo de su evoluci車n, la CU se acompa?a de diversas complicaciones de distinta significaci車n, tanto cl赤nica como pron車stica. En primer lugar, cabe distinguir las que acontecen en el mismo colon o por extensi車n directa a partir de 谷ste, y las llamadas complicaciones sist谷micas o extraintestinales.

I. Locales

cap31_fig31.3

Fig. 31.3. Megacolon t車xico por administraci車n de opi芍ceos a un paciente con colitis ulcerosa idiop芍tica. N車tese, adem芍s de la gran dilataci車n, el aspecto afelpado y la rigidez de las paredes del colon, as赤 como la ausencia de haustras.

  1. Megacolon t車xico (Fig. 31.3).

  2. Abscesos perianales.

  3. F赤stulas rectovaginales.

  4. Prolapso rectal.

  5. Hemorroides.

  6. Fisuras anales.

  7. Perforaci車n del colon.

  8. Hemorragia masiva.

  9. Estenosis del colon.

  10. C芍ncer del colon.

II. Extraintestinales

  1. Dermatol車gicas.

a) Eritema nudoso.

b) Pioderma gangrenoso.

c) Eritema multiforme.

  1. Reumatol車gicas.

    a) Artritis perif谷rica.

    b) Espondilitis anquilopoy谷tica.

    c) Sacroile赤tis.

  2. Hematol車gicas.

    a) Anemia hemol赤tica autoinmune.

    b) Anemia por d谷ficit de hierro, B12 y 芍cido f車lico.

  3. Oftalmol車gicas.

    a) Artritis perif谷rica.

    b) Uve赤tis.

    c) Iritis.

  4. Cardiovasculares.

    a) Pericarditis.

    b) Miocarditis.

  5. Hepatobiliares.

    a) Colangitis esclerosante.

    b) Carcinoma de las v赤as biliares.

Por ser el megacolon t車xico una de las complicaciones m芍s temidas de la CU, pues pone en peligro la vida del enfermo, se relacionan a continuaci車n los elementos necesarios para establecer su diagn車stico:

Signos de toxicidad:

  1. Fiebre mayor de 38,6?C.

  2. Taquicardia mayor de 120 latidos/min.

  3. Leucocitosis mayor de 100 000/ mm3 (> 100 . 109/L).

  4. Anemia menor del 60 % de la cifra normal.

  5. Hipoalbuminemia menor de 30 g/L.

(Se requieren 3 de los anteriores indicadores para hacer el diagn車stico.)

Signos asociados:

  1. Deshidrataci車n.

  2. Confusi車n mental.

  3. Hipotensi車n arterial.

  4. Disturbio electrol赤tico.

(Se requiere 1 de los anteriores indicadores para hacer el diagn車stico.)

Signos de dilataci車n:

Di芍metro del colon mayor de 6 cm o distensi車n progresiva con patr車n haustral anormal.

Tratamiento

El tratamiento de la CU tiene varios pilares y depende del grado e intensidad de la enfermedad, as赤 como de la forma de presentaci車n de 谷sta.

Hospitalizaci車n

La hospitalizaci車n est芍 indicada en varias situaciones:

  • Fracaso del tratamiento en la enfermedad ligera.

  • La CU severa.

  • Desarrollo de complicaciones locales o sist谷micas que incluyen: hemorragias masivas, anemia persistente, hipoalbuminemia severa y c芍ncer.

Medidas generales

Debe asegurarse una dieta equilibrada con suplementos vitam赤nicos, y en caso de anemia, a?adir huevo, 芍cido f車lico o ambos.

La alimentaci車n parenteral se indica ocasionalmente en la CU, en caso de malnutrici車n o de preparaci車n para la cirug赤a, ya que no se ha demostrado que 谷sta disminuye la actividad inflamatoria.

La p谷rdida cr車nica de potasio, sodio y agua deben reponerse con l赤quidos por v赤a oral o EV, en dependencia de la gravedad de la enfermedad, ya que el d谷ficit de l赤quidos y electr車litos puede estar implicado en el desarrollo de megacolon t車xico.

La p谷rdida de sangre debido a la enfermedad severa debe ser repuesta con transfusiones.

En la afecci車n ligera est芍 indicada la administraci車n oral de hierro.

Tratamiento medicamentoso

Los medicamentos utilizados en el tratamiento de la CU pertenecen a diferentes grupos farmacol車gicos.

  1. Aminosalicilatos.

  • Sulfasalazina.

  • Olsalazina.

  • Mezalasina.

  1. Corticosteroides.

  • Hidrocortisona.

  • Prednisona.

  • Metilprednisolona.

  • Budesonida.

  1. Inmunosupresores.

  • Azatioprina.

  • 6-mercaptopurina.

  • Ciclosporina.

  • Metotrexate

  1. Antibi車ticos.

  • Ciprofloxacino.

Aminosalicilatos. La sulfasalazina (azulfidina) fue el primer medicamento que result車 eficaz en el tratamiento de la CU, sobre todo en las formas leves, moderadas y en la prevenci車n de recidivas. Se utiliza en dosis de 1 g diario, por v赤a oral, que se aumenta gradualmente hasta 4 o 6 g diarios.

Est芍 compuesta por sulfapiridina y 芍cido 5-aminosalic赤lico (5-ASA).

Es el 5-ASA el que permanece en la luz del colon, donde ejerce su acci車n terap谷utica local antes de eliminarse por las heces. No se conoce con exactitud su mecanismo de acci車n.

Por los efectos adversos que produc赤a el compuesto sulfam赤dico fundamentalmente, se investigaron nuevos transportadores inertes del 5-ASA, por lo que en el momento actual se utilizan resinas protectoras pH dependientes, como la mesalazina, la cual se usa por v赤a oral o rectal, en dosis de 500 mg c/12h.

Existen otras formas de presentaci車n, que se emplean por v赤a oral, como:

Salazopyrin
4 g/d赤a
Asacol
4 g/d赤a
Mesacol
4 g/d赤a
Salofalk
4 g/d赤a
Dipentum
2 g/d赤a
Pentasa
4 g/d赤a

Corticosteroides. Son muy 迆tiles en el tratamiento de la CU en fase activa y actualmente el grupo medicamentoso m芍s efectivo para reducir la inflamaci車n en la fase aguda. Su mecanismo de acci車n es complejo. Act迆an en varios niveles de la respuesta inmunitaria inhibiendo la producci車n y acci車n de las citoquinas y de los mediadores de la inflamaci車n. Disminuyen las diarreas por aumento en la absorci車n de agua y sodio, y causan la bien conocida sensaci車n de bienestar.

El ACTH y la hidrocortisona se utilizaron en un principio, pero por retener sodio y l赤quido, producir HTA y alcalosis hipoclor谷mica, fueron casi totalmente sustituidos por los glucocorticoides sint谷ticos, como la prednisona y 6-metilprednisolona. En la actualidad se est芍n ensayando nuevas mol谷culas esteroideas, como la budesonida, fluticortisolona y pivolato de texacortal, que tienen mayor potencia de inhibici車n del edema y m芍s afinidad por los receptores glucocorticoides.

Se ha demostrado la efectividad de los corticosteroides en la administraci車n oral, parenteral o rectal, tanto en la CU como en la EC.

Preparados rectales:

Cortenemas (hidrocortisona, 100 mg + suspensi車n acuosa, 60 mg).

Cortifort (acetato de hidrocortisona, 80 mg + gel de propilenglycol).

Cortimet (acetato de hidrocortisona, 10 mg + base oleosa, 40 mg).

Entocort 0,02 mg/ ml (budesonida enema).

Preparados sist谷micos: En la enfermedad pancol車nica de ligera a moderada debe usarse la prednisona, 40 mg/d赤a, de inicio. En los casos severos, los pacientes requieren hospitalizaci車n y esteroides EV (prednisona, 40 mg/d赤a). Hay que tener en cuenta los efectos colaterales de los corticoides, lo cual est芍 relacionado con la dosis y duraci車n del tratamiento.

Inmunosupresores. La azatioprina y su metabolito activo, la 6-mercaptopurina, se han confirmado como tratamiento a largo plazo de la EII y como "ahorradores de corticosteroides". En los pacientes corticodependientes tienen como inconveniente que tardan unos 4 a 6 meses en producir la respuesta terap谷utica. Act迆an inhibiendo la s赤ntesis del ADN en los linfocitos y, por lo tanto, disminuyen la c谷lula T con sus efectos citot車xicos. Suelen ser bien toleradas en las siguientes dosis.

Azatioprina: 2 a 2,5 mg/kg/d赤a.

6-metcaptopurina: 1 a 1,5 mg/kg/d赤a.

Estos medicamentos producen depresi車n medular, por lo tanto, se debe controlar mensualmente su utilizaci車n durante los primeros meses y luego cada 3 meses.

La ciclosporina tiene una acci車n inmunosupresora m芍s potente y m芍s r芍pida, y por v赤a EV se ha mostrado efectiva en las formas graves y agudas de la CU, como en el megacolon t車xico, a raz車n de 4 mg/kg. No est芍 comprobada su eficacia por v赤a oral para inducir o mantener la remisi車n de las formas cr車nicas.

Antibi車ticos. Aunque no est芍 demostrada su efectividad, 谷stos tambi谷n se utilizan en los casos graves con signos peritoneales. El ciprofloxacino se est芍 empleando en CU refractaria, en la dosis de 20 a 30 mg/kg/d赤a, repartidos cada 12 h.

Tratamiento de las formas espec赤ficas de CU

Proctitis

La base fundamental del tratamiento es la medicaci車n t車pica con derivados 5-ASA y corticosteroides en forma de enema, supositorio o espumas.

Formas leves y moderadas. Mesalazina, 1 supositorio de 500 mg c/8 o 12 h durante 2 o 3 semanas y se disminuir芍 la dosis progresivamente. En caso de intolerancia a la v赤a rectal, se puede utilizar la v赤a oral con sulfasalazina o un compuesto de 5-ASA, o un corticoide rectal, 2 veces al d赤a, combinado con tratamiento sist谷mico.

Formas graves o refractarias. Habr芍 que a?adir prednisona o similar por v赤a oral. En el primer episodio de proctitis con r芍pida respuesta, no est芍 indicado el tratamiento de mantenimiento, ya que los pacientes pasan mucho tiempo en remisi車n y en los casos de recidiva por lo com迆n responden bien a la medicaci車n.

Colitis izquierda o pancolitis

Si el enfermo presenta s赤ntomas rectales, se utilizar芍n preferentemente los enemas de 1 g de mesalazina; tambi谷n se usa la v赤a oral con sulfasalazina, olsalazina o mesalazina, en dosis creciente hasta alcanzar la m芍xima, que se mantendr芍 1 o 2 meses, para luego disminuirla de forma progresiva.

En caso de falta de respuesta o en las formas graves, se emplear芍 la prednisona o equivalente, en la dosis de 40 o 60 mg durante 10 d赤as, que luego se reducir芍 de manera progresiva.

Colitis grave o fulminante

El paciente debe ser hospitalizado, vigilado cl赤nicamente y controlado por el laboratorio para prevenir las complicaciones. Se indicar芍 hidrataci車n parenteral, calculada seg迆n el estado del enfermo.

Transfusi車n eventual para mantener el hemat車crito por encima del 30 %.

Se suprimir芍n los anticolin谷rgicos, antidiarreicos y narc車ticos, pues cuando la mucosa del colon est芍 severamente da?ada, 谷stos son por lo general inefectivos por haber p谷rdida de la capacidad de absorci車n; adem芍s, los anticolin谷rgicos pueden precipitar la aparici車n de megacolon t車xico, por lo que deben ser proscriptos.

Est芍 indicada la prednisona, 40 o 60 mg por v赤a EV, o tambi谷n ACTH 80, 120 U por v赤a EV. Estos se administrar芍n de preferencia en los pacientes que no recibieron corticosteroides en el mes previo, ya que en ellos parece obtenerse mejor respuesta.

Colitis refractaria y colitis corticodependiente

Existe un grupo de pacientes corticorrefactarios, que a pesar del tratamiento correcto en dosis plena, contin迆an en actividad, valorada 谷sta cl赤nica, endosc車pica y anatomopatol車gicamente, durante m芍s de 3 meses.

Se considera que existe corticodependencia cuando los enfermos necesitan dosis mayores de 15 mg/d赤a de prednisona durante 6 meses para mantener la remisi車n cl赤nica y en los que al intentar retirarla, al menos en dos ocasiones, reaparecen los s赤ntomas. En estos casos se valora la cirug赤a o se utiliza la medicaci車n inmunosupresora, como la azatioprina o la 6-mercaptopurina. Otras drogas que se pueden usar son el metotrexate o el ciprofloxacino, los derivados del aceite de pescado (芍cido eicosapentanoico) y las nuevas mol谷culas esteroideas, como la budesonida.

Tratamiento quir迆rgico

Aproximadamente entre 20 y 25 % de los pacientes con CU requieren una colectom赤a durante la evoluci車n de su enfermedad. ?sta tiene las siguientes indicaciones:

Electivas:

  1. Enfermedad cr車nica continua grave.

  2. Afectaci車n masiva del colon.

  3. Sospecha o existencia de adenocarcinoma.

  4. Complicaciones locales: estenosis y f赤stulas.

  5. Complicaciones graves de la enfermedad.

  6. Retraso en el desarrollo (ni?os).

Urgentes:

  1. Fallo en el tratamiento m谷dico en los ataques agudos graves.

De emergencia:

  1. Empeoramiento muy r芍pido del estado general.

  2. Megacolon t車xico, sobre todo cuando no mejora despu谷s de 72 h con tratamiento intensivo.

  3. Sospecha o existencia de perforaci車n.

  4. Hemorragias masivas.

La proctocolectom赤a total con ileostom赤a permanente, ha sido el tipo de intervenci車n habitual de casi todos los pacientes sometidos a colectom赤a. Se han utilizado abordajes alternativos, como la anastomosis ileorrectal y actualmente se realiza la anastomosis ileoanal.

Pron車stico

En la CU aguda se producen remisiones casi en un 90 % de los casos, como respuesta al tratamiento con corticoides y sulfasalazina. La mortalidad del brote agudo inicial es de un 5 %, y aumenta en presencia de factores de mal pron車stico.

El pron車stico a largo plazo en la CU cr車nica es m芍s dif赤cil de valorar, dado el curso variable e intermitente de la enfermedad y los avances actuales en su tratamiento.