Enfermería
Cover Image
Enfermería Ginecoobstétrica
Capítulo 8. Atención de enfermería en el puerperio
Puerperio
Puerperio patológico
Infección puerperal
Trombosis
Embolia pulmonar
Mastitis
Infección del tracto urinario
Depresión puerperal
Complicaciones psiquiátricas
Preguntas de autoevaluación

Disponible libro a texto completo en versión pdf

El resto de las partes que integran el libro también se encuentran disponibles en dicho formato.

En caso necesario usted puede descargar el producto de Adobe "Acrobat Reader" para visualizar el contenido del libro en formato pdf accediendo al siguiente enlace:

Infección puerperal

Se entiende por infección puerperal la invasión directa de microorganismos patógenos a los órganos genitales, durante o después del parto, favorecida por los cambios locales y generales del organismo en estas etapas.

Valoración

Una vez transcurridas las primeras 24 h después del parto, toda puérpera que tenga una temperatura superior a los 38 ºC, mantenida en 2 determinaciones separadas por un intervalo de 6 h, se considera que padece una infección puerperal.

La infección puerperal se interpreta como de carácter endógeno con interacción de los mecanismos de defensa y participación, principalmente, de microorganismos gramnegativos aerobios y anaerobios, que casi siempre constituye 75 % de los casos. Por lo general, se aíslan 2 o más microorganismos (infección polimicrobiana).


Fig. 8.5. Representación del masaje del fondo del útero, para estimular la contracción de los músculos del útero. Tomado de: Enfermería maternoinfantil, 17ª. Ed., 1995.



Factores predisponentes

Los factores predisponentes pueden estar relacionados con: el riesgo general de infección, con el parto y con la intervención obstétrica.

Factores relacionados con el riesgo general de infección

  1. Anemia.

  2. Control prenatal deficiente.

  3. Bajo nivel socioeconómico.

  4. Obesidad.

  5. Infección cervicovaginal.

  6. Relaciones sexuales en las últimas 4 semanas del embarazo.

La profilaxis se realiza de la forma siguiente:

  1. Tratamiento correcto de la anemia.

  2. Atender el estado nutricional de la gestante.

  3. Atención prenatal óptima.

  4. Proscribir el coito en el último mes.

  5. Diagnosticar y tratar las infecciones cervicova-ginales.

  6. Eliminar focos sépticos extragenitales.

  7. Proscribir irrigaciones vaginales y baños de inmersión en las últimas semanas.

  8. Evitar y tratar la constipación.

  9. Proscribir la amnioscopia, y realizar amniocentesis solo con indicaciones muy precisas y con todas las medidas de asepsia y antisepsia.

  10. Movilización y deambulación precoz en el puerperio.

  11. Charlas educativas.

  12. Dar a conocer a la puérpera, al egreso, los signos y síntomas de la infección puerperal y recomendarle que acuda, lo antes posible, a su médico de la familia.

Factores relacionados con el parto

  1. Trabajo de parto prolongado.

  2. Corioamnionitis.

  3. Exploraciones vaginales múltiples.

  4. Rotura prematura de membrana.

La profilaxis se realiza de la forma siguiente:

  1. Cumplimiento estricto de las normas de asepsia y antisepsia.

  2. Cumplir las normas de asistencia al parto.

  3. Evitar la deshidratación.

  4. Disminuir las manipulaciones intravaginales a las estrictamente necesarias, sobre todo cuando ocurre la rotura prematura de las membranas ovulares.

  5. Evitar heridas del tracto genital y, de ocurrir, suturarlas correctamente.

Factores relacionados con la intervención obstétrica

  1. Episiotomía.

  2. Instrumentaciones obstétricas.

  3. Desgarros cervicales, vaginoperineales o ambos.

  4. Cesárea de urgencia.

  5. Extracción manual de la placenta.

La profilaxis consiste en:

  1. Realizar técnica correcta de la cesárea, y cumplir las normas de asepsia y antisepsia.

  2. Anestesia general, según lo normado.

  3. Toda intervención obstétrica se debe realizar por un especialista o con la ayuda de este.

  4. Tener presente las características de urgencia y la duración de la intervención para el tratamiento adecuado.

  5. Reponer pérdidas de sangre, si el sangrado es mayor que 1 L.

  6. Esperar el alumbramiento espontáneo, según lo establecido.

  7. Realizar episiotomía, según lo indicado.

  8. Antibioticoterapia según la clasificación de la operación: limpia, limpia contaminada, contaminada o sucia.

Vías de penetración

Las vías de penetración de los gérmenes pueden ser:

  1. Herida placentaria y donde hay sangre, que es un medio de cultivo excelente.

  2. Heridas abiertas del cuello uterino, vagina, vulva y perineo.

  3. Decidua fina con orificios abiertos.

Los gérmenes causales más frecuentes son: Escherichia coli (50 %), estreptococos anaerobios, estreptococos hemolíticos (beta y alfa), Estaphylococcus aureus, Klebsiella, Proteus mirabilis, Entorobacter, Pseudomonas, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae y otros.

Cuadro clínico

El cuadro clínico está dado por los síntomas y signos siguientes:

  1. Toma del estado general.

  2. Escalofríos.

  3. Fiebre por la tarde y por la noche temprana.

  4. Taquisfigmia.

  5. Hipotensión arterial.

  6. Subinvolución uterina.

  7. Loquios fétidos.

  8. Dolor y engrosamiento de los parametrios, de los anejos o ambos.

  9. Retención de membranas y tejidos placentarios.

  10. Infección local del cuello uterino, vagina, vulva, perineo o de la incisión quirúrgica.

Exámenes complementarios

En el hemograma con diferencial, generalmente, debe haber leucocitosis. Se indican hemocultivos con cultivo de los loquios para determinar el germen causal, y ultrasonido que ayuda al diagnóstico de endometritis y otras afecciones de los genitales internos.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial se realiza con:

  1. Enfermedad tromboembólica: trombosis venosa superficial y profunda de los miembros inferiores, trombosis venosa pélvica y embolismo pulmonar.

  2. Enfermedades del tracto urinario.

  3. Alteraciones de la mama: ingurgitación o mastitis.

  4. Enfermedades virales y respiratorias.

Los tipos de infección a considerar en el diagnóstico diferencial se clasifican en:

  1. Localizadas:

  1. Lesiones del cuello, vagina, vulva y perineo.

  2. Endometritis y endomiometritis.

  3. Salpingitis, ooforitis y pelviperitonitis.

  1. Generalizadas:

  1. Hemáticas: tromboflebitis pélvica, émbolos y shock bacteriano.

  2. Linfáticas: celulitis pélvica y parametritis.

La infección puerperal en formas localizadas es la que el personal de enfermería identifica con más frecuencia, estas son:

  1. Vulvitis, como consecuencia de los desgarros o la episiotomía. Se presenta dolor local, rubor, tumefacción, malestar general, la puérpera no se puede sentar y se siente incapaz de deambular.

  2. Vaginitis, como consecuencia de los traumatismos del canal blando del parto y, con frecuencia, por el olvido de una gasa en la vagina. La puérpera re
    fiere un dolor muy intenso, aparece fiebre muy alta con disuria y retención de orina.

  3. Endometritis, en la que aparece un dolor localizado en el hipogastrio, el útero está blando y la puérpera refiere dolor a la presión y a la movilización, hay fiebre, los loquios tienen un olor fétido y son de color achocolatado.

  4. Infección de la herida quirúrgica de la cesárea, se detecta dolor localizado en la herida, rubor, tumefacción y malestar general.

  5. Infección puerperal en formas propagadas:

  1. Salpingooforitis: aparece con fiebre muy alta, escalofríos, astenia y postración, dolor hipogástrico, que se puede irradiar hacia la ingle y muslo.

  2. Metritis y parametritis: asociadas a la endometritis; la infección se propaga por vía linfática. Aparece con la misma clínica que la endometritis, pero con mayor virulencia y gravedad.

  3. Pelviperitonitis: suele aparecer a las 2 semanas después del parto; presenta fiebre alta en aguja, escalofríos y distensión abdominal.

  4. Septicemia: se propaga por vía hemática y se provoca por cualquiera de las formas de infección ya mencionadas, el cuadro general de la paciente es grave, presenta fiebre alta, escalofríos y signos de shock séptico.

Diagnóstico de enfermería

El personal de enfermería se debe plantear los diagnósticos siguientes:

  1. Dolor relacionado con el avance de la infección.

  2. Lactancia materna ineficaz, relacionada con el malestar secundario a la infección.

Intervención

La intervención de enfermería en la infección puerperal se realiza mediante acciones dependientes e independientes.

Acciones de enfermería dependientes

Las acciones de enfermería con relación a las infecciones localizadas en el cuello, vagina, vulva y perineo son las siguientes:

  1. Medidas generales y antibióticos de amplio espectro para gérmenes grampositivos. Para estos últimos se recomienda el empleo de metronidazol.

  2. Cura local: cura húmeda y desbridar los tejidos para drenar colecciones.

En la endometritis y endomiometritis consisten en:

  1. Medidas generales, antibióticos de amplio espectro y que cubran gérmenes anaerobios y evaluación por ultrasonido para decidir si existe tejido placentario que indique realizar un legrado uterino, pues en caso contrario no se debe efectuar. Cuando haya infiltración inflamatoria del miometrio (miometritis) se debe valorar la histerectomía.

Las infecciones por vía hemática se tratan con antimicrobianos y heparina, mientras que las adquiridas por vía linfática se tratan de la forma siguiente:

  1. Fase aguda (no supurada): tratamiento médico con antitérmicos, antiinflamatorios, antimicrobianos y, en ocasiones, anticoagulantes.

  2. Fase supurada: tratamiento quirúrgico: colpotomía o laparotomía exploradora.

En las producidas por vía ascendente (peritonitis) se realizan:

  1. Medidas generales de sostén.

  2. Antibioticoterapia de amplio espectro que cubra agentes anaerobios y tratamiento quirúrgico de urgencia (muchas veces es necesario realizar histerectomía con doble anexectomía).

La infección puerperal de una mujer representa un riesgo para el resto de las mujeres hospitalizadas, por este motivo se ha de aislar hasta que el tratamiento médico esté instaurado.

El personal de enfermería debe observar signos y síntomas de cada infección específica. Valorar la necesidad de comodidad física que tiene la madre como reposo y sueño, alimentación e hidratación. La valoración psicosocial comprende la relación con el recién nacido, la respuesta de la paciente y su familia a la complicación y la relación con el cónyuge.

A menudo, hay poco conocimiento de la mujer acerca del proceso infeccioso y las implicaciones que tiene en el cuidado de ella y de su hijo.

Acciones de enfermería independientes

Es importante fomentar el máximo contacto posible entre la madre y su hijo, dentro de los requisitos de aislamiento y prevención de la propagación infecciosa. La relación se puede fomentar al proporcionar in
formación acerca del niño, hablar de su comportamiento y características y estimularla para que visite el cunero.

Se deben realizar las acciones siguientes:

  1. Vigilar signos vitales.

  2. Obtener muestra y envío al laboratorio.

  3. Observar característica del drenaje y estado de la herida.

  4. Observar respuesta al tratamiento.

  5. Facilitar reposo y sueño.

  6. Proporcionar medidas higiénicas encaminadas a mejorar el bienestar de la mujer.

  7. Aplicar medidas físicas para favorecer el descenso de la fiebre.

  8. Efectuar la higiene del periné y cambio de apósito frecuentemente.

  9. Verificar los conocimientos de la mujer con relación a la higiene y autocuidado.

  10. Ayudar a la mujer a afrontar el proceso, proporcionándole apoyo psicológico.

Acciones de enfermería dependientes

  1. Curación de la herida.

  2. Suministrar tratamiento con antibióticos.

  3. Suministrar analgésicos, si tiene dolor.

Evaluación

En la puérpera que presenta infección, después de realizadas las acciones, el personal de enfermería espera que:

  1. El retorno a una temperatura normal es indicio de recuperación de una infección.

  2. Los signos vitales son estables y hay de nuevo apetito.

  3. La mujer es capaz de desplazarse en forma normal y no siente dolor en el sitio de la infección.

  4. El útero y los loquios son normales para la etapa de involución.

  5. La paciente puede reposar y dormir bien y asume cuidados propios y del recién nacido.

  6. Su pareja la apoya y ella amamanta a su hijo si así lo hizo desde el principio.

  7. La paciente tiene conocimientos sobre el proceso de la enfermedad, de tratamiento y de recuperación.