Estomatología
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Medicina Bucal I
Capítulo XI. Enfermedades de la articulación temporomandibular
Síndrome dolor disfunción miofacial
Luxaciones de la ATM
Artritis infecciosa temporomandibular
Artritis soriásica temporomandibular
Artritis traumática temporomandibular
Artrosis
Anquilosis
Lesiones del disco articular (menisco)
Fracturas de la articulación temporomandibular
Preguntas de comprobación
Bibliografía

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Luxaciones de la ATM

Es la incapacidad del cóndilo de regresar a la cavidad glenoidea espontáneamente. Se clasifican:

  1. De acuerdo al momento en que ocurre:

a)

Aguda o primaria: cuando ocurre por primera vez.

b)

Crónica o recidivante: cuando hay antecedentes de luxaciones previas.
  1. De acuerdo con el sitio donde queda atrapado el cóndilo:

a)

Anterior.

b)

Posterior.

c)

Medial.

d)

Lateral.

e)

Superior.
  1. De acuerdo al lado:

a)

Unilateral.

b)

Bilateral.

La única luxación temporomandibular que se puede producir sin la acción de un agente externo es la anterior y se debe a una contracción exagerada y mantenida de las dos cabezas del músculo pterigoideo lateral casi siempre en el curso de bostezos prolongados.

También puede producirse después de aperturas prolongadas para la ejecución de tratamientos estomatológicos, otorrinolaringológicos y manipulaciones de intubaciones endotraqueales (fuerzas externas).

Las luxaciones posteriores, médiales, laterales y superiores siempre están asociadas a fracturas y específicamente para que ocurra una luxación en sentido lateral es necesario que ocurra una fractura a nivel de la rama ascendente del lado opuesto y que la fuerza del impacto desplaza el segmento mandibular opuesto hacia fuera.

La permanencia del cóndilo mandibular luxado en posición anterior se debe a la contracción mantenida, exagerada e involuntaria de las dos cabezas del músculo pterigoideo lateral y por tanto al obstáculo que ofrece el disco articular, también luxado en esta dirección por la acción específica de la cabeza superior de este músculo, que hace que el disco quede atrapado entre la eminencia articular y el cóndilo mandibular. Si esta condición persiste puede producir primero una fibrosis y después una calcificación favoreciéndose el desarrollo de la anquilosis.

El atrapamiento condileo en posiciones posteriores, mediales, laterales y superiores está en relación directa con los obstáculos óseos de los segmentos fracturados.

La luxación medial se asocia además a la contracción del músculo pterigoideo lateral.

En las luxaciones bilaterales hay imposibilidad de contactar los dientes anteriores, el mentón se mantiene en la línea media y el dolor es bilateral en tanto en las luxaciones unilaterales el mentón se desvía al lado sano y el dolor es unilateral.

Tratamiento

Está en dependencia del tipo de luxación.

Las luxaciones agudas en posición anterior no requieren intervención quirúrgica mientras que en el resto sí se hace necesario.

Para la reducción de luxaciones agudas en sentido anterior se recomienda sentar al paciente en un ángulo aproximado de 900 con la cabeza firmemente apoyada, posteriormente se infiltra solución anestésica en la periferia de los músculos afectados y la articulación correspondiente, se espera un tiempo prudencial y tras requerir la cooperación del paciente explicando el proceder, se introducen los dedos pulgares en la boca y se colocan contra la línea oblicua externa de la mandíbula y a la vez contra la rama ascendente y por fuera de la oclusión dentaria, mientras el resto de los dedos se colocan en el reborde alveolar.

Con los pulgares se ejerce presión en dirección posteroinferior mientras que con el resto de los dedos y las muñecas se ejecutan movimientos giratorios dirigiendo al mismo tiempo la rama hacia atrás y abajo en la medida que el mentón gira hacia arriba (maniobra de Nélaton), si después de uno o dos intentos no se logra la reducción se indica la realización de esta maniobra bajo anestesia general y el suministro de relajantes musculares. Esta maniobra se realiza en dependencia del tiempo de evolución de la luxación.

Cuando se realiza la reducción se debe colocar un vendaje compresivo (y que permita al paciente ciertos movimientos), idealmente placa oclusal, la que mantiene la mandíbula en reposo favoreciendo la cicatrización de los tejidos articulares en esta posición para evitar luxaciones posteriores.

El vendaje debe mantenerse de una a dos semanas y después un seguimiento de ocho semanas.

Cuando las luxaciones son recidivantes se indica el tratamiento quirúrgico:

-

Técnica del rombo retromolar o inducción de fibrosis en el tendón del músculo temporal: se hace por medio de una incisión en sentido invertido a través de la boca, auxiliada de fijación intermaxilar, estrechamiento capsular, colgajos de tejidos blandos para restringir los movimientos condilares, anteposición del disco articular, miotomía del músculo pterigoideo lateral con interposición de material inerte, disectomía, condilectomía, aumento de las dimensiones de la eminencia articular para crear un obstáculo al recorrido del cóndilo por medio de injertos óseos o implantes metálicos, así como también la eliminación de la eminencia articular para eliminar el obstáculo al retorno condilar.

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En la actualidad se recomienda un proceder combinado consistente en la reducción de la eminencia articular con recolocación del disco articular y estrechamiento capsular con previa remodelación de las superficies articulares ejecutada ahí mismo antes de recolocar el disco.

Artritis reumatoidea

Es una enfermedad sistémica, una poliartritis no supurativa, que afecta fundamentalmente articulaciones periféricas de modo simétrico.

Presenta períodos de exacerbación y de remisión.

Primero hay compromiso de las estructuras blandas y después de las duras, favoreciendo la destrucción de estos elementos y el desarrollo de la enfermedad degenerativa articular.

Etiología

Se ha considerado como una enfermedad autoinmune por sus características histológicas.

Características clínicas

Más frecuente en adultos y ancianos, con predilección por las mujeres de 20-40 años.

Cuando se desarrolla en edades tempranas se denomina artritis reumatoide juvenil con compromiso del crecimiento y favorece las deformidades.

Estrechamiento del espacio articular.

Hay rigidez en la mañana, que se alivia con el ejercicio.

Aumento de volumen en la articulación afectada y su regresión en varios períodos de tiempo.

La reacción al factor reumatoideo es positiva.

Cuando esta artritis afecta la ATM se presenta abultamiento periauricular bilateral con dolor espontáneo o a la palpación. Limitación de los movimientos mandibulares, ocurre falta de contacto dentario anterior y contacto dentario prematuro posterior. Retrusión del mentón.

La progresión de la enfermedad puede terminar en artrosis o anquilosis.

Tratamiento

Cuando el daño se circunscribe al tejido sinovial con la consiguiente sinovitis el tratamiento es conservador y se indica el ácido acetil salicílico, drogas antinflamatorias, fisioterapia por medio de ejercicios, bolsas tibias, masajes para conducir a la descongestión nasal.

En caso de no resolver con el tratamiento conservador se trata quirúrgicamente por medio de sinovectomía eliminando el panus con lo que se consigue estimular la formación de tejido sinovial.

En casos de procesos degenerativos al proceder quirúrgico se suma la remodelación quirúrgica de las superficies articulares con recolocación de las estructuras blandas.