Estomatología
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Medicina Bucal I
Capítulo XI. Enfermedades de la articulación temporomandibular
Síndrome dolor disfunción miofacial
Luxaciones de la ATM
Artritis infecciosa temporomandibular
Artritis soriásica temporomandibular
Artritis traumática temporomandibular
Artrosis
Anquilosis
Lesiones del disco articular (menisco)
Fracturas de la articulación temporomandibular
Preguntas de comprobación
Bibliografía

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Fracturas de la articulación temporomandibular

Las fracturas que afectan la ATM se dividen en aquellas que interesan su componente mandibular a nivel de la apófisis y las que interesan al hueso temporal con solución de continuidad ósea a nivel del oído o de la porción superior de la cavidad glenoidea y pueden asociarse a luxaciones del cóndilo mandibular en estas direcciones o presentarse de modo combinado, así como bilateral o unilateralmente.

Las fracturas que interesan la apófisis condílea de la mandíbula se clasifican:

  1. De acuerdo con la altura donde estas se producen en:

a)

Intracapsulares que a su vez se reproducen en:

-

Capitales o altas.  

-

Cervicales o medias.  

b)

Extracapsulares: son las denominadas subcondíleas o bajas.

  1. De acuerdo con la relación del cóndilo con la superficie articular del temporal en:

a)

No desplazadas.

b)

Desplazadas.

c)

Dislocadas o luxadas: en esta el cóndilo se ha salido de los límites articulares.
  1. De acuerdo al tipo de desplazamiento entre los segmentos óseos y el cóndilo en:

a)

Sentido medial.

b)

Sentido lateral.

c)

Sentido superior.

d)

Sentido posterior.

e)

Sentido anterior.

Los segmentos pueden encontrarse separados, en contacto o cabalgando. La fractura cuyos segmentos se mantienen unidos sin cabalgamiento se conoce como fractura en tallo verde y es la más frecuente de las diagnosticadas en niños.

Las fracturas bilaterales son casi siempre secuelas de traumatismos en dirección anteroposterior sobre el mentón.

Características clínicas

El cuadro clínico de las fracturas unilaterales está dado por el desplazamiento del mentón hacia el lado fracturado debido a que el paciente trata de abrir la boca.

En pacientes con fracturas bilaterales hay imposibilidad de contactar los dientes anteriores, se aprecia contacto dentario prematuro posterior, los movimientos de protrusión y lateralidad se encuentran seriamente comprometidos.

Existe una reacción inflamatoria marcada de la articulación afectada.

Las fracturas del techo de la cavidad glenoidea y el oído se asocian a luxaciones condíleas en estas direcciones, apareciendo limitaciones de los movimientos mandibulares, se detectan síntomas neurológicos y auditivos entre los que se destaca la otorragia.

Diagnóstico

Además de los datos obtenidos en la evaluación clínica se emplean los estudios radiológicos, entre los que se encuentra la vista Town invertida, las transcraneales laterales y principalmente por medio de la tomografía axial computarizada.

Tratamiento

El tratamiento de estas fracturas permanece hoy en día como una materia de controversia en la cirugía maxilofacial, no habiéndose logrado un protocolo fiable. Clásicamente fueron tratadas mediante inmovilización, aunque desde la introducción de la osteosíntesis rígida mediante mini placas comenzó su reducción y estabilización directa, recuperando rápidamente su funcionabilidad.

El tratamiento conservador consiste en la fijación intermaxilar (FIM) que es posible realizar mediante férulas de Erich en ambas arcadas dentarias unidas con alambres (fijación rígida) o gomas (fijación elástica o semirrígida).

Recientemente se han comercializado tornillos transmucosos de titanio que se han colocado en la zona ósea de ambas fosas caninas en maxilar superior y mandíbula, y se unen con alambres. También existe controversia en cuanto al período de FIM; lo más aceptado en la actualidad es mantener la FIM rígida de diez a catorce días y colocar después gomas elásticas durante al menos tres semanas, comenzando pronto la rehabilitación. En cuanto a la cirugía abierta, la vía de abordaje más frecuentemente empleada es la retromandibular, aunque también se ha empleado periauricular e incluso intraoral. Los métodos de osteosíntesis varían desde mini o micro placas estándar con tornillos de titanio hasta mini placas preformadas, tornillos de carga intramedulares con guías e incluso mini placas de material reabsorvible (ácido poliláctico).

Numerosos estudios comparativos han sido publicados, aunque ninguno demuestra claramente la ventaja de un tratamiento sobre otro.

Quedando como indicaciones absolutas para reducción abierta:

- Desplazamiento condilar en la fosa craneal.

- Imposibilidad de obtener una oclusión adecuada mediante tratamiento conservador.

- Invasión por cuerpo extraño.

- Fractura tipo 2 y 4 (clasificación de Spiessl) con ángulo entre fragmentos mayores de 37o.

- Fracturas tipo 2 y 4 con desplazamiento longitudinal y contracción (pérdida de altura) mayores de 4 mm.

Las indicaciones relativas serían:

- Fracturas bilaterales en mandíbulas edéntulas.

- Imposibilidad de realizar FIM por razones médicas.

- Fracturas asociadas a fracturas conminutas del tercio medio facial.

Las indicaciones absolutas para un tratamiento conservador:

- Fractura de cuello condilar en niños antes de la pubertad.

- Fractura altas de cuello sin dislocación.

- Fracturas condilares intracapsulares.

Con la técnica mixta con reducción abierta de la fractura pero sin aplicar osteosíntesis alguna se evita el daño provocado por los sistemas de osteosíntesis sobre el cóndilo mandibular, estos incluyen la reabsorción condilar y el daño al cartílago del crecimiento en pacientes jóvenes. En casos muy desfavorables se ha descrito el reemplazo del cóndilo mandibular fracturado por un autoinjerto costocondral.