Estomatología
Cover Image
Medicina Bucal I
Capítulo XI. Enfermedades de la articulación temporomandibular
Síndrome dolor disfunción miofacial
Luxaciones de la ATM
Artritis infecciosa temporomandibular
Artritis soriásica temporomandibular
Artritis traumática temporomandibular
Artrosis
Anquilosis
Lesiones del disco articular (menisco)
Fracturas de la articulación temporomandibular
Preguntas de comprobación
Bibliografía

Disponible libro a texto completo en versión pdf

El resto de las partes que integran el libro también se encuentran disponibles en dicho formato.

En caso necesario usted puede descargar el producto de Adobe "Acrobat Reader" para visualizar el contenido del libro en formato pdf accediendo al siguiente enlace:

Síndrome dolor disfunción miofacial

Etiología

La etiología de estas disfunciones es multifactorial y difícil de establecer, y entre las posibles causas se mencionan: desarmonías oclusales, desplazamiento posterosuperior de la cabeza del cóndilo como resultado de una disminución de la relajación maxilomandibular, macro y microtraumatismos, disfunciones y espasmos musculares, bruxismo, enfermedades artríticas, sinovitis aguda como resultado de fiebre reumatoide aguda, terceros molares inferiores no brotados, entre otros.

Diagnóstico

Solo es necesario una buena anamnesis del paciente en donde se le escuche todo lo que cree relacionado con su problema: nos irá diciendo los síntomas, completamos la historia clínica con una exhaustiva inspección morfofuncional diseñada por nosotros en la que analizamos las características morfológicas y funcionales de la boca del paciente, para descubrir la causa que ha producido la disfunción. Es necesario hacer el diagnóstico diferencial con la otra patología funcional del aparato masticatorio: el compromiso articular temporomandibular. La disfunción es dolorosa a la palpación de la o las articulaciones al abrir y cerrar la boca; en el compromiso articular no duelen a la palpación.

Características clínicas

Los síntomas son variados y pueden estar interrelacionados. Algunos, considerados clásicos como el dolor, que se manifiesta generalmente por delante del oído, unilateral y puede extenderse a un área distinta a la que le dió origen. Se presenta de forma subaguda, crónica y de frecuencia continua, y puede intensificarse durante el habla o la masticación. Los pacientes refieren saltos, crujidos o sensación de frotamiento de la ATM durante la masticación, e incapacidad de abrir la boca normalmente, sin dolor.

Diversos autores hacen alusión a una gran variedad de signos clínicos. Por orden de frecuencia se citan: molestias en la ATM durante los movimientos de apertura y cierre normales, provocado más al colocar los dedos ejerciendo presión sobre los cóndilos con la boca abierta, desviación de la mandíbula al lado afectado, crepitación y discrepancia en oclusión.

Los factores psicológicos de la disfunción de la ATM se comenzaron a estudiar a finales de 1950, y entre 1960-1980 se hace popular la teoría psicofisiológica, que propugnaba que los trastornos temporomandibulares tenían un factor psicológico como etiología primaria. Esta relación entre estrés y el síndrome dolor disfunción de la ATM no supone que los pacientes padezcan ningún trastorno psicopatológico, y de hecho los sujetos que presentan este síndrome no se diferencian de otros en cuanto a su salud psicológica.

En general los factores psicológicos influyen, directa o indirectamente en la etiología, perpetuación y tratamiento de prácticamente la totalidad de los casos de disfunción de la ATM. Su reconocimiento temprano evita fracasos en la terapéutica médica.

Lo más importante en estos casos es escuchar al paciente y saber canalizar su problema, con el fin de eliminar un dolor que se ha prolongado por mucho tiempo. Es frecuente apreciar que aunque muchos pacientes tienen desarmonías oclusales con interferencias cuspídeas o pérdida de la dimensión vertical, solo algunos desarrollan realmente síntomas articulares. A la inversa, aquellos que sufren de dolor articular generalmente tienen desarmonías oclusales que no son mayores que las de la población general, que no tiene problemas en la ATM de ningún tipo.

En la medida en que se considera al estrés o directamente al bruxismo, como causas del síndrome dolor disfunción de la ATM, las hipótesis explicativas que se han formulado acerca de la etiología de este síndrome son las mismas desarrolladas en relación con aquel. En estas hipótesis conductuales el factor más importante que determina la aparición de este síndrome es la tensión excesiva de los músculos masticatorios en general y de los maseteros en particular. En un primer momento la tensión muscular excesiva puede producirse como una respuesta desadap-tativa ante situaciones de estrés psicológico y no solamente ante la situación que originalmente la provocó, convirtiéndose en una respuesta habitual ante situaciones que provocan ansiedad. Se considera así que la tensión muscular es una respuesta aprendida ante situaciones de estrés o ansiedad, que pueden conllevar al bruxismo y posteriormente al síndrome dolor disfunción de la ATM. Puede ser que el bruxismo no intermedie y aparezca directamente el síndrome.

El músculo masetero es uno de los primeros músculos esqueléticos que puede quedar en contracción sostenida como resultado de situaciones de estrés de la vida cotidiana, aumentando su tono muscular. Consecuentemente aumenta la presión pasiva intraarticular y como resultado se incrementa la acción del complejo menisco-cóndilo para mantener un contacto continuo y preciso de las superficies durante todos los movimientos mandibulares, tanto en la masticación como durante la fonación. El apretamiento y el frotamiento de los dientes son el resultado directo de la tensión, y producen un estado de fatiga muscular que en sí puede producir dolor aunque la ATM no se vea comprometida.

Existen condiciones de estrés asociados que provocan el síndrome de la fatiga crónica. Entre estas condiciones se encuentran el síndrome de irritabilidad, síndrome premenstrual, la cistitis insterticial, entre otras.

Se reconoce unánimemente que el estrés emocional es un factor activador esencial de los trastornos temporomandibulares silentes o asintomáticos. No quiere esto decir que viendo esta perspectiva psicológica se nieguen otros factores funcionales y estructurales en su etiología.

Otro factor que se debe tomar en cuenta en la etiología es el crecimiento, ya que se supone que las alteraciones de movilidad de la ATM y sus tejidos integrantes suelen comenzar a edades muy tempranas, es importante observar las posibles anormalidades de crecimiento y desarro-llo cráneo mandibular y de la dentición primaria. Estos factores se constituyen en el reflejo condicionante de lo que puede esperarse tanto en la relación interoclusal de las denticiones mixta y permanente como en la normal realización de las funciones del sistema estomatognático de jóvenes y adultos. La mayor parte de los cambios morfológicos asociados con el crecimiento de la ATM se completa durante la primera década de vida.

Se ha informado que durante la época de crecimiento y desarrollo cráneo facial (etapas pre puberal y de la pubertad), donde prima la dentición mixta, la capa perióstica articular de los cóndilos mandibulares aumenta de espesor y la capa de cartílago del menisco interarticular se adelgaza aún más. Las trabéculas óseas subyacentes a los tejidos blandos de los dos componentes esqueléticos se van engrosando y se orientan hacia atrás y hacia arriba, dirección del crecimiento condilar.

Las variaciones en la función mandibular, los traumatismos y las enfermedades pueden representar un papel significativo en el compromiso de los tejidos de la ATM en desarrollo y por tanto en sus trastornos.

Aunque la investigación científica de los trastornos de las articulaciones temporomandibulares (TTM) en Estados Unidos empezó en la década de los 50 del siglo xx, los estudios de Costen y Cristhensen en Alemania a finales del siglo xix y antes de la primera guerra mundial, ya sugerían que el estado oclusal podía influir en la función de los músculos masticatorios y que la falta de armonía oclusal podía generar trastornos dolorosos de tales músculos. Hoy se acepta el carácter multifactorial de los TTM que constituyen un problema importante de la población general. Varios estudios muestran que los TTM se pueden originar muy temprano en las etapas de crecimiento y desarrollo craneofacial y que un alto porcentaje de niños presentan muchos de los síntomas y signos encontrados en adultos; por tanto, actualmente no se puede considerar que esta disfunción sea un trastorno degenerativo y geriátrico.

Existen evidencias de síntomas y signos de los trastornos articulares que se pueden asociar con determinadas malas oclusiones morfológicas y funcionales en los pacientes en desarrollo. La relación entre TTM y problemas de maloclusión, como las interferencias oclusales, las mordidas abiertas anteriores, las mordidas cruzadas anteriores y posteriores, los trastornos sagitales y transversales del tercio medio y del tercio inferior de la cara, que corresponde a las clases II y III de la clasificación de Angle, confirman la etiología multifactorial de los TTM, según lo corroboran algunos investigadores. También se han correlacionado los síntomas y signos de los TTM con otros trastornos de la relación oclusal de los dientes superiores e inferiores, fundamentalmente con las sobremordidas vertical y horizontal, al igual que las mordidas abiertas y profundas.

Los síntomas y signos clínicos moderados son los más comunes entre los TTM de niños y adolescentes. Los más frecuentes son chasquidos y ruidos articulares, sensibilidad a la palpación lateral y posterior de la ATM, sensibilidad de los músculos masticadores al palparlos, limitación de los movimientos mandibulares, el rechinar nocturno y el apretar exagerado e involuntario de los dientes, cefaleas, el desgaste dental (atrición no funcional) las interferencias en posición céntrica, el dolor periodontal y/o la dificultad durante la masticación; pero son menos comunes aunque más representativos el dolor facial difuso, la otalgia, el tinnitus y la hipermovilidad mandibular. La presencia de un signo y/o un síntoma de TTM en la población infantil y adolescente da la voz de alerta para profundizar en el diagnóstico individual de cada caso y correlacionarlo con el estado oclusal, con sus hábitos posturales y orales nocivos (succión de los dedos o de objetos, presiones nocturnas por empleo de distractores antes de conciliar el sueño, entre otros), pues el reconocimiento temprano de un trastorno en la ATM permite realizar un tratamiento acertado para devolver la armonía al sistema masticatorio y favorecer un adecuado desarrollo.

El avance progresivo de las alteraciones de desarrollo y crecimiento cráneo-facial puede desencadenar alteraciones en el crecimiento mandi-bular y ocasionar deficiencias mandibulares con o sin asimetrías y presentar alteraciones avanzadas, generalmente bilaterales, de la ATM.

El número de pacientes con trastornos temporomandibulares han aumentado, en la actualidad más de 25 millones de individuos experimentan algún síntoma o signo de los trastornos del aparato temporomandibular.

Los ruidos articulares coincidieron con lo encontrado en la literatura acerca de investigaciones de tipo longitudinal, con respecto al aumento en la apertura máxima, el apiñamiento anterior y las mordidas profundas, propias de personas con dentición permanente donde se aumenta el riesgo de ruidos articulares. Aunque en este estudio no se enfatizó la presencia de disgnacias sí se encontró correlación entre la dentición mixta y permanente con la presencia de ruidos articulares.

¿Cuáles son los síntomas del síndrome?

A continuación se enumeran los síntomas más comunes, sin embargo, cada individuo puede experimentarlos de una forma diferente:

- Incomodidad y dolor de la mandíbula (a menudo prevalece más en la mañana o en las últimas horas de la tarde).

- Dolores de cabeza.

- Dolor que se irradia detrás de los ojos, en el rostro, los hombros, el cuello y/o la espalda.

- Dolores de oído o sonido de campanillas (sonidos que no son originados por una infección del canal auditivo interno).

- Crujido o chasquido de la mandíbula.

- Rigidez de la mandíbula.

- Movimientos de la boca limitados.

- Dientes apretados o rechinar de dientes.

- Mareos.

- Sensibilidad de los dientes sin la presencia de una enfermedad oral.

- Entumecimiento o sensación de hormigueo en los dedos.

Tratamiento

Descansa en tres principios básicos:

  1. Correcta identificación de la enfermedad.

  2. Identificación del agente causal.

  3. Eliminación del agente etiológico y del daño provocado.

El tratamiento comienza con el alivio de los síntomas agudos (discenecia y mialgia) por medio de inyección anestésica en la periferia de los músculos y la articulación afectados, resultando de gran utilidad el Xilestesin. Solo se inyecta anestesia en caso de que el dolor sea muy fuerte.

Cuando ya se han controlado los síntomas agudos se dan instrucciones al paciente acerca de cómo controlar su afección, dándole una explicación de su enfermedad, las medidas de autocontrol para su prevención y cómo tratar las molestias moderadas (distracción, ejercicios generales, ejercicios mandibulares de apertura, cierre y lateralidad, y aplicación de bolsas de agua tibia sobre la zona del dolor).

Uso de relajantes musculares como el meprobamato de 400 mg, pero en casos de estados depresivos se indica mefenesina de 500 mg con imipramina de 25 mg.

Como ansiolítico el diazepán de 5 mg o la trifluoperazina de 1 mg, en ocasiones se usan ambas a la vez.

Se le orienta al paciente que se consulte con psicólogos y psiquiatras.

El ultrasonido y la acupuntura pueden aliviar los síntomas.

Cuando los síntomas agudos no remiten con la prontitud esperada (dos a siete días) se repiten las infiltraciones (siempre que el paciente continúe con dolor intenso), se revisan las indicaciones y se añade el uso de placas oclusales lisas que permiten un mejoramiento en la relación disco-cóndilo y pone la mandíbula en una situación más cercana a la de reposo, la placa se mantiene por un mes.

El tratamiento específico del síndrome será determinado por el médico o dentista basándose en lo siguiente:

- Edad, estado general de salud e historia médica del paciente.

- Qué tan avanzada está la enfermedad.

- Tolerancia a determinados medicamentos, procedimientos o terapias.

- Expectativas para la trayectoria de la enfermedad.

- Opinión o preferencia.

- El tratamiento podría incluir lo siguiente:

- Descanso de la ATM.

- Medicamentos y/o analgésicos.

- Técnicas de relajación y manejo de tensiones.

- Modificación de la conducta (para reducir o eliminar el rechinar de dientes).

- Fisioterapia.

- Aparato ortopédico o protector bucal que se coloca dentro de la boca para reducir el bruxismo.

- Mejoramiento de la postura.

- Modificación de la dieta (para hacer descansar los músculos mandibulares)

- Bolsas de hielo o de agua caliente.

- Cirugía.