Rehabilitación
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Diagnóstico y rehabilitación en enfermedades ortopédicas
Capítulo 9. Afecciones de la columna dorsolumbar
Escoliosis
Lordosis
Cifosis
Sacrolumbalgia
Hernia discal
Espondilolisis
Espondilolistesis
Coccigodinia

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SACROLUMBALGIA

El dolor más que cualquier otro síntoma, hace que el hombre sienta la imperiosa necesidad de consultar a su médico; tal es así que alrededor del 70 % de las consultas que se ofrecen en los hospitales son por esta causa, siendo el dolor lumbar sin lugar a dudas uno de los más incapacitantes para el paciente y el más problemático para el médico en lo que ha etiología, diagnóstico y tratamiento se refiere.

El dolor lumbosacro o sacrolumbalgia es considerado un problema serio de salud y constituye, a su vez causa de incapacidad laboral en un gran número de personas en el mundo, e impone tensiones emocionales, físicas y económicas sobre el paciente y la comunidad, por lo que las acciones de salud dirigidas al alivio del dolor requieren un enfoque multi e interdisciplinario.

Definición

La sacrolumbalgia se caracteriza por la presencia de dolor agudo o crónico de la columna lumbosacra, provocado por diferentes causas, que se acompaña frecuentemente de dolor irradiado o referido. Algunos autores lo denominan síndrome lumbálgico, término que incluye todas las enfermedades y traumas que provocan dolor lumbar localizado en la columna lumbosacra sin irradiación a los miembros inferiores, cuando esto ocurre se trata de lumbociatalgia o ciatalgia.

La lumbalgia no es un diagnóstico ni una enfermedad, pero podemos decir que se trata de un síndrome que puede evolucionar por crisis o puede ser constante, por esto puede ser temporal, permanente o recidivante. La incidencia para ambos sexos es alrededor de los 45 años vida, en forma de dolor lumbar o espasmo, que se exacerba con esfuerzos, la tos, la defecación y el estornudo.

La gran mayoría de los episodios de dolor lumbar son benignos, no incapacitantes y autolimitados.

Epidemiología

Hult, en 1954, en Suecia, realizó el primer estudio sobre frecuencia de dolor lumbar, donde 64 % de los pacientes oscilaban entre 25 a 59 años. Horal, en 1969, reportó 67 % de frecuencia. Hisch estudió una población entre 45 a 54 años con un 75 % de frecuencia.

En 1973, Nagi en Estados Unidos presentó en su estudio, que la frecuencia de dolor lumbar representaba 80 % entre los 18 a 64 años de edad. Se realizó un estudio desde 1981 hasta 1998, seleccionando aquellas publicaciones con una metodología adecuada; se obtuvo una prevalencia media de 5,6 % para la población de Norteamérica.

En 1993, Moens y cols., en un estudio de población, reportó que en el año anterior al estudio el 72 % sufrió dolor lumbar, con cuadro severo en 82 %. Natvig en 1994, reportó que 53 % de los casos estudiados presentaron dolor lumbar en el último año de vida, predominando el sexo femenino entre 50 y 70 años. En el hospital general de México, se realizó un estudio retrospectivo durante 5 años, desde 1988 hasta 1993, donde 14,58 % presentó dolor de columna y del total 12,27 % manifestó dolor lumbar, predominando en el sexo femenino.

Más de 60 % de las molestias de espalda ocurren en la región lumbar, por ejemplo, el mero hecho de estar de pie, hace que sobre las vértebras lumbares se ejerza una presión equivalente a 45 kg. Se calcula que 7 millones de españoles padecen dolores en la región baja de la espalda, que están desencadenados por posturas, movimientos y esfuerzos inadecuados, representando 54,8 % de las jornadas laborales perdidas y 5 % de las incapacidades laborales, con una prevalencia de 74,7 %.

El dolor lumbar es una patología frecuente, se estima que 80 % de la población la sufrirá en algún momento de su vida, siendo la enfermedad más costosa entre los 30 y 60 años, con una incidencia anual de 50 x 1 000 trabajadores, con una pérdida de 100 días de trabajo por cada 1 000 trabajadores americanos.

El dolor lumbar afecta anualmente de 15 a 20 % de la población, llegando a 50 % en aquellos con actividad laboral. De 1,5 a 2 % se presenta como ciática.

Se plantea que 30 % de los adolescentes ha padecido al menos un episodio de lumbalgia, pero es más frecuente la primera presentación de lumbalgia entre los 20 y 40 años, y de la ciática entre 35 y 50 años, aproximadamente.

La explicación de este hecho se relaciona con que el disco intervertebral es más resistente al estar bien hidratado, en los jóvenes que en las personas de más edad, siendo difícil su lesión. A partir de los 35 años, la deshidratación y la fibrosis del disco facilita el prolapso y la herniación de este. En este sentido, es curioso que disminuyan las lumbalgias en la tercera edad, justamente cuando las alteraciones radiológicas y de imagen son más evidentes, lo que lleva a confirmar la hipótesis que pone en duda la relación entre lesión discal y dolor lumbar, con o sin irradiación.

Se ha demostrado que en un paciente con incapacidad laboral de más de 6 meses de duración, la posibilidad de que vuelva a su puesto es de 50 %; al año, 20 %, y a los 2 años, el alta laboral es imposible.

El dolor lumbar es la segunda causa de consulta al médico de atención primaria en EE.UU.; de 1 a 2 % del total de consultas a los médicos generales ingleses, y 43,8 % de las consultas por patología musculosquelética en atención primaria en España. En Francia el dolor lumbar es responsable de 7 % de las ausencias al trabajo, de 2,5 % de las prescripciones de medicamentos y de 30 % de las derivaciones a rehabilitación. La consulta refleja una pequeña parte de la incidencia y la prevalencia del dolor lumbar, pues solo se consultan una cuarta parte de todas las lumbalgias que padece la población en un momento determinado. En los países desarrollados constituye la primera causa de incapacidad laboral en menores de 45 años, y la tercera en mayores de 45, sólo superada por la cardiopatía isquémica y otros procesos reumáticos. En España, las 55338 lumbalgias que se registraron durante los años 1993 a 1997, como motivo de incapacidad laboral, causan más de 5 % del total de estas y el 4,8 % de las jornadas laborales perdidas, con una duración media de la baja de 41 días.

El resto de Europa presenta cifras semejantes. En el Reino Unido se halló que 11 % de la población interrogada había visto afectada su actividad laboral en las 4 semanas, previas al estudio, debido al dolor lumbar. Francia pierde 12 millones de jornadas laborales cada año por este motivo.

De 10 a 20 % de las lumbalgias atendidas en el primer nivel se derivan al especialista, lo que conlleva que sea una importante causa de consulta a los especialistas quirúrgicos y rehabilitadores (5 % de las consultas hospitalarias en Inglaterra), y que ocupen el tercer puesto de las intervenciones quirúrgicas en EE.UU.

A pesar de su carácter benigno, es una de las primeras causas de invalidez en los países industrializados. De hecho, se puede hablar de una epidemia de invalidez por lumbalgias, en parte atribuible a su medicalización, al uso de recursos diagnósticos y terapéuticos innecesarios, que cronifican la enfermedad y modifican su evolución natural.

Se ha demostrado que muchos pacientes con lumbalgia reciben un tratamiento inapropiado o innecesario, y también muchas investigaciones innecesarias y costosas. Lo confirman las variaciones regionales en cuanto a intervenciones quirúrgicas y hospitalización, relacionadas, en buena medida, con el uso de técnicas de imagen. Dichas intervenciones innecesarias, diagnósticas y terapéuticas, no mejoran la sintomatología, y pueden empeorarla, y contribuir a su cronificación posterior.

Los resultados del estudio EPISER ponen de manifiesto la importancia cuantitativa y cualitativa de la lumbalgia, ya que se puede afirmar, según datos fiables, que la prevalencia de la lumbalgia puntual y crónica en España, se encuadra en una cifras muy similares a las de los países industrializados. Llama la atención, sin embargo, que en España la lumbalgia afecta algo más a mujeres, mientras que en otros países no se han encontrado diferencias significativas entre sexos. De 10 a 20 % de la población de los EE.UU. presenta dolor de espalda cada año, y 70 % de la población a lo largo de su vida adulta desarrollará dolor lumbar. De acuerdo con la Arthritis Foundation, 40 % de las visitas a los neurocirujanos y ortopedas se debe a esta causa.

Los costos por lumbalgia en los EE.UU. alcanzan de 75 a 100 billones de dólares por año, con pérdida laboral de 10 millones de días por año, con una incapacidad promedio de 36 días y 29 % de la población suspende sus funciones por esta causa. En 1983, cuando la Quebec Task Force inicia sus trabajos, que se publicarían posteriormente en 1987, la idea que se tenía de la lumbalgia en los EE.UU. y en el resto del mundo, era que se trataba de un problema benigno, y sin gran importancia clínica. Hoy día se sabe que, después de la gripe, la lumbalgia es la segunda causa por la que se consulta a un médico: por cada episodio de lumbalgia se acude al médico una media de 2,8 veces. Este número de visitas es mayor, si el grupo estudiado son quiroprácticos o cirujanos ortopédicos. Ambos sexos sufren por igual la lumbalgia. Respecto a la edad, el pico de afección se sitúa entre los 25 y 45 años, es decir, en el rango de población activa.

El dolor de espalda es la segunda causa en frecuencia de visitas médicas, la quinta en frecuencia de hospitalización y la tercera en frecuencia de intervención quirúrgica.

Etiología

En la medicina actual no existe otro tema tan discutido como el diagnóstico y tratamiento del dolor bajo de espalda, la corriente fundamental del pensamiento médico gira alrededor de los 2 últimos discos intervertebrales. Algunos autores plantean que del 10 a 15 % de los pacientes no tienen precisadas las causas, cuyos síntomas no siempre corresponden con la severidad del desorden lumbar.

La clasificación etiológica es la más importante, porque orienta la conducta a seguir con los pacientes aquejados de lumbalgia; existen variadas formas de agrupar las causas del dolor bajo de espalda, pero la clasificación de Rowe (1960), modificada por el Dr. Julio Martínez Páez, es una de las más completas sobre el tema:

  1. Lumbalgias por defectos morfológicos:

  1. Defectos de la segmentación vertebral.

  • 6 vértebras lumbares.

  • 4 vértebras lumbares.

  • Unión lumbosacra de transición.

  • Lumbarización de la primera vértebra sacra

  • Hemisacralización de la quinta lumbar.

  1. Defectos de al osificación vertebral:

  • Espina bífida oculta o quística.

  • Espondilosis, puede ser traumática.

  • Espondilolistesis.

  1. Anomalías de las carillas articulares:

  • Asimetrías de las carillas.

  • Carilla lumbosacra anteroposterior.

  1. Aumento del ángulo lumbosacro.

  1. Lumbalgias por defectos funcionales:

  1. Desequilibrio lateral:

  • Discrepancias de longitud de los miembros inferiores.

  • Actitudes laborales y posturales.

  • Escoliosis.

  • Deformidades estáticas de los pies (pie plano, pie cavo, pie varoequino).

  1. Desequilibrio anteroposterior:

  • Embarazo.

  • Vientre péndulo.

  • Contractura en flexión de las caderas y rodillas

  1. Lumbalgias por procesos degenerativos:

  1. Espondiloartrosis.

  2. Osteoporosis(senil, pre y postmenopaúsica).

  3. Degeneración del disco (condrosis discal) predispone a la hernia discal.

  1. Lumbalgias por procesos infecciosos:

  1. Huesos y articulaciones:

  • Artritis séptica.

  • Tuberculosis.

  • Brucelosis.

  • Sífilis.

  • Osteomielitis.

  • Epifisitis.

  • Espondilitis deformante.

  1. Partes blandas:

  • Discitis.

  • Fibrosistis.

  • Miosistis.

  • Meningitis y encefalitis.

  1. Lumbalgias por procesos neoplásicos:

  1. Primarios:

  • Mieloma múltiple.

  • Tumor de células gigantes

  • Hemangioma.

  • Granuloma eosinófilo.

  • Sarcoma osteogénico.

  • Tumor de médula y cubiertas.

  • Osteoma.

  1. Secundarios:

  • Linfoma Hodgking.

  • Mamas.

  • Próstata.

  • Riñón.

  • Tiroides.

  • Gastrointestinales.

  1. Lumbalgias por enfermedades metabólicas:

  1. Raquitismo.

  2. Enfermedad de Paget.

  3. Gota.

  4. Esclerosis arterial.

  5. Osteomalacia.

  6. Hiperparatiroidismo.

  7. Obesidad.

  8. Acromegalia.

  9. Artritis reumatoidea.

  1. Lumbalgias por procesos traumáticos:

  1. Fracturas de cuerpo, apófisis transversa, apófisis espinosa y arco posterior.

  2. Esguinces.

  3. Contusión.

  4. Fractura luxación.

  5. Espondilitis traumática de Kummelli.

  6. Rupturas musculares.

  7. Distensiones musculares.

  8. Quemaduras.

  9. Heridas por arma blanca y armas de fuego.

  10. Lesiones nerviosas por sección y hemisección medular.

  1. Lumbalgias por trastornos renales:

  1. Hidronefrosis.

  2. Cólico nefrítico.

  3. Pielonefritis.

  4. Nefritis intestinal

  5. Riñón poliquístico.

  6. Absceso perirrenal.

  1. Lumbalgias por trastornos gastrointestinales:

  1. Apendicitis retrocecal.

  2. Colitis ulcerativa.

  3. Colecistitis.

  4. Ulcera gastrointestinal.

  5. Pancreatitis.

  6. Lesiones viscerales.

  7. Afecciones del recto y ano.

  8. Absceso del Douglas.

  1. Lumbalgias por trastornos ginecológicos:

  1. Inflamación pélvica aguda.

  2. Embarazo ectópico.

  3. Absceso tuboovario.

  4. Salpingitis.

  5. Quistes y tumores de ovario.

  1. Lumbalgias por trastornos nerviosos:

  1. Neuritis periférica.

  2. Radiculitis.

  3. Poliomielitis.

  4. Herpes Zoster.

  1. Lumbalgias por trastornos psicosomáticos:

  1. Histeria.

La edad del paciente puede ser de gran ayuda al orientar el cuadro doloroso lumbar, porque en algunos casos pueden ser exclusivas de algunos grupos etáreos (Tabla 9.3).

Tabla 9.3. Etiologías de las lumbalgias según la edad

Las lumbalgias varían según el sexo (Tabla 9.4).

Tabla 9.4. Etiologías de las lumbalgias según el sexo

Factores de riesgo

Michelle, William, Tsan, Gatche y Rodríguez, entre otros, reportan factores de riesgo en la producción de la crisis de dolor bajo de espalda, dividiéndolos en factores individuales, ocupacionales y psicológicos.

Los factores individuales son referidos a la edad, donde se plantea que comienza entre la primera y segunda década de la vida, con mayor incidencia en mayores de 30 años. Existen numerosos estudios donde se plantea que la prevalencia aumenta con la edad; la prevalencia puntual es hasta 40 a 50 años en hombres y entre 55 y 65 años en las mujeres, disminuyendo con la edad. La incorporación temprana de los jóvenes al trabajo y con la frecuencia de accidentes de trabajo, hace que la incidencia sea mayor, pero la gravedad, duración y recurrencia de los síntomas va a aumentar progresivamente con los años.

El sexo no es un factor determinante en la sacrolumbalgia, pero se plantea que es mayor en las mujeres por el incremento de la osteoporosis con la edad, o por la tendencia de los hombres de esa edad a disminuir las demandas físicas; desde el punto de vista laboral, los hombres tienen mayor incidencia de accidentes de trabajo por estar sometidos a grandes cargas físicas.

Los datos antropométricos no son un factor de gran valor, puesto que algunos estudios abordan que existe mayor riesgo en pacientes obesos o muy altos.

El buen estado físico disminuye la aparición y gravedad de los problemas músculoesqueléticos, pero actualmente se desconoce el papel real del estado físico en la prevención del dolor lumbar.

Todavía en la literatura no queda claro el papel del antecedente de episodios previos en la tendencia a la cronicidad e incapacidad de un nuevo episodio.

En el habito de fumar, más que otros hábitos tóxicos, existen actualmente hipótesis patogénicas en la producción de dolor lumbar, ya que su asociación con la tos aumenta la presión intradiscal, constituye un marcador de otros factores demográficos, psicosociales y ocupacionales, disminuye la mineralización vertebral, con aumento de la osteoporosis, y disminuye el flujo vertebral, porque la nicotina puede afectar el metabolismo del disco haciéndolo más susceptible a la deformidad mecánica.

El segundo grupo de factores son los laborales u ocupacionales, como son: el trabajo físico pesado, que tiene alta influencia tanto en el comienzo, como en la evolución del dolor a la cronicidad. Existen ocupaciones y profesiones como la minería, la enfermería, y la industria pesada, que tienen alto riesgo de provocar dolor lumbar. Las cargas y las posturas desencadenan de forma aguda un episodio de dolor lumbar.

Los factores psicológicos son considerados los principales responsables de la evolución del dolor agudo a crónico e incapacitante, en el que se encuentra 70 a 80 % de los pacientes con lumbalgia crónica; por eso, la evaluación psicológica proporciona información vital, que ayuda a diseñar la estrategia diagnóstica y terapéutica en estos pacientes. Merksey ha demostrado en su estudio, la importancia de esta evaluación, encontrando que la personalidad premórbida y otras enfermedades psíquicas, son factores determinantes en los pacientes con dolor lumbar crónico. En 1997, aparece la guía de Nueva Zelanda, donde se identifican claramente los aspectos psicosociales en las lumbalgias entre 2 y 4 semanas, siendo los signos predictores de cronicidad, que pueden estar presentes, ya en la primera visita que realiza el paciente lo que indica la posibilidad de que la lumbalgia se vaya a cronificar.

Otras clasificaciones

Existen otras clasificaciones de las lumbalgias, pero es importante señalar que la clasificación etiológica es la más importante para tratar a un paciente con sacrolumbalgia y evitar los cuadros de recidivas de dolor, que favorecerían la evolución a la cronicidad:

  1. Desde el punto de vista clínico y teniendo en consideración las características del dolor, se clasifican en:

  1. Lumbalgia mecánica. El dolor se relaciona con la movilización, mejora con el reposo, no existe la presencia de dolor nocturno espontáneo y se debe a sobrecarga funcional, postural y alteraciones estructurales.

  2. Lumbalgia no mecánica. El dolor puede ser diurno o nocturno, no cede con el reposo, puede asociarse con alteraciones del sueño y puede deberse a procesos inflamatorios, tumorales, infecciosos y viscerales.

  1. Según la presentación e intensidad del dolor se clasifica en 3 categorías:

  1. Dolor lumbar no radicular. El dolor es regional sin irradiación definitiva y sin compromiso del estado general del paciente.

  2. Dolor lumbar radicular. Aparecen síntomas irradiados a los miembros inferiores que hace sospechar compromiso radicular.

  3. Dolor lumbar complejo. Aparece después de un accidente importante con o sin lesión neurológica.

  1. Según la característica del dolor:

  1. Lumbago agudo. Es un dolor lumbar, de aparición brusca e intensa. En general, en relación con un esfuerzo importante, se acompaña de contractura muscular paravertebral y rigidez vertebral. Provoca incapacidad parcial o total, no hay compromiso neurológico y se recupera en la gran mayoría de los casos en menos de 15 días, con o sin tratamiento médico. Puede repetirse varias veces con las mismas características, dejando lapsos sin dolor, conformando una variante denominada "lumbago agudo recidivante". Otra forma del lumbago agudo es el hiperagudo, que se inicia bruscamente, con gran intensidad del dolor, provoca incapacidad absoluta, y obliga muchas veces a hospitalizar a los enfermos en forma urgente y tratarlos con medidas muy agresivas: opiáceos, infiltraciones, anestesia peridural, analgésicos endovenosos continuos, entre otros.

  2. Lumbago crónico. Se caracteriza por dolor en la región lumbar, que puede o no irradiarse al dorso y a los glúteos. Es de comienzo insidioso, muchas veces sin causa conocida. Se asocia a vicios posturales, exceso de peso, alteraciones de la columna, alteraciones psíquicas, laborales, familiares, patologías asociadas, infecciosas, metabólicas y tumorales. En muchos de estos casos es necesario un enfoque terapéutico multidisciplinario que comprende médicos rehabilitadores, traumatólogos, reumatólogos, neurólogos, psiquiatras, asistente social, terapeuta ocupacional, psicólogo y kinesiólogo.

  1. Según el tiempo de evolución del dolor lumbar se clasifica en agudas, subagudas y crónicas siendo de mayor importancia en los pacientes con lumbalgias mecánicas:

  1. Lumbalgia aguda cuando la duración del dolor es inferior a las 6 semanas.

  2. Lumbalgias subagudas. Superan las 6 semanas de evolución, pero aún no se han convertido en crónicas.

  3. Lumbalgia crónica. Por encima de los 3 meses.
    Según algunos autores, la repetición de 3 o más episodios de lumbalgia aguda, en el período de un año, también debería clasificarse como lumbalgia crónica.

  1. En principio, la International Paris Task Force divide las lumbalgias en 4 grupos desde el punto de vista descriptivo:

  1. Lumbalgia sin irradiación.

  2. Lumbalgia con dolor irradiado hasta la rodilla.

  3. Lumbalgia con dolor irradiado por debajo de la rodilla, pero sin déficit neurológico.

  4. Lumbalgia irradiada a la pierna por un dermatoma preciso, con o sin signos neurológicos.

Síntomas y signos discapacitantes

Sin duda, un interrogatorio sistemático bien realizado constituye la primera parte de una aproximación correcta a un paciente con lumbalgia. Los datos obtenidos a partir de la anamnesis, permitirán orientar inicialmente el episodio y determinar cuál será la actitud diagnóstica y terapéutica más adecuada a seguir en cada caso. Se debe interrogar sobre:

  • Edad.

  • Sexo.

  • Tipo de dolor e irradiación.

  • Tiempo de evolución.

  • Forma de comienzo.

  • Factores agravantes.

  • Localización en relación con posturas o movimientos.

  • Episodios previos de dolor lumbar.

  • Síntomas acompañantes.

  • Grado de discapacidad.

  • Situación social y laboral.

  • Síntomas de alerta (fiebre, pérdida de peso, antecedentes de neoplasias que puedan haber originado metástasis).

  • Antecedentes personales y familiares.

Por tanto, la historia clínica y la exploración física, deben permitir clasificar al paciente según:

  • Características clínicas del dolor en lumbalgias mecánicas y no mecánicas.

  • Tiempo de evolución en aguda, subaguda y crónica.

Para poder establecer un diagnóstico en el paciente y encaminar la conducta terapéutica en cada caso, el principal aspecto a tener en cuenta al realizar la anamnesis es determinar el ritmo de la lumbalgia y diferenciar entre lumbalgia mecánica y no mecánica.

La lumbalgia mecánica constituye 90 % de las lumbalgias, se caracteriza por presentar dolor lumbar en la zona vertebral o paravertebral con irradiación a la región glútea y a la cara posterior de ambos muslos hasta su tercio medio, aumenta con la actividad física o determinados movimientos, cede con el reposo y con determinadas posturas antiálgicas, y no llega a despertar al paciente por la noche, con frecuencia tiene un desencadenante, ha tenido episodios previos, y no tiene síntomas asociados. Este dolor corresponde generalmente a una alteración estructural o a una sobrecarga funcional-postural de los elementos que forman la columna lumbar, como son el cuerpo vertebral, los ligamentos, los discos intervertebrales y los músculos paravertebrales; por eso, el diagnóstico etiológico solo es posible en un pequeño porcentaje de casos, y es el motivo de que la mayoría de las lumbalgias de este tipo queden englobadas dentro de las lumbalgias inespecíficas.

Las lumbalgias de etiología no mecánica constituyen 10 % de las causas de lumbalgias pero es más compleja su etiología, porque corresponden con procesos inflamatorios, infecciosos, tumorales, viscerales y misceláneos.

En los procesos neoplásicos, el dolor es sordo, constante, empeora por la noche y no se alivia con el reposo, los hallazgos que se asocian a la presencia de un tumor, son la edad mayor de 50 años, antecedente previo de cáncer, dolor de más de un mes de duración, ausencia de mejoría con tratamiento conservador, VSG aumentada y anemia en el estudio de hemoquímica.

Los procesos infecciosos óseos suelen originar un dolor lumbar muy intenso de características inflamatorias, sin antecedentes previos de lumbalgia, con foco infeccioso previo conocido o no, síndrome febril, una clara afectación del estado general, con dolor y rigidez en la exploración física.

A diferencia de las lumbalgias mecánicas, la aparición del dolor en las lumbalgias no mecánicas suele ser más gradual y sin factores desencadenantes aparentes.

En las lumbalgias agudas (sobre todo si se trata de un primer episodio o una recidiva después de un largo período sin síntomas), se exige una actuación conservadora por parte del médico; a partir de las 6 semanas de evolución las posibilidades de resolución espontánea son menores y aumenta considerablemente la probabilidad de convertirse en crónica, por lo que, llegados a este punto, la actitud diagnóstica y terapéutica debería ser más intervencionista. Sin embargo, cuando se trata de una lumbalgia crónica, se requiere una atención específica y, en general, multidisciplinaria.

Es importante determinar si el dolor está localizado exclusivamente en la zona lumbar o se presenta como un dolor referido. En este caso, hay que interrogar sobre otros síntomas asociados a una posible afección obstructiva o infecciosa del riñón o de las vías urinarias, enfermedades ginecológicas en las mujeres, entre otras. Si el dolor es irradiado, se tendrá que determinar el dermatoma afectado, y valorar la posible existencia concomitante de alteraciones de tipo sensitivo (parestesias y disestesias), debilidad, síntomas de claudicación neurógena entre otros.

Los episodios repetitivos en los 3 meses del cuadro inicial, con restricción de la actividad, se denominan lumbalgias recurrentes.

Los aspectos a considerar en una exploración completa ante un caso de lumbalgia son: la inspección debe realizarse con el paciente desprovisto de ropas. Hay que hacer palpación de la zona dolorosa para buscar contracturas o puntos dolorosos muy selectivos y una estimación del grado de afectación de la movilidad.

Mención especial merece la limitación en la flexión lumbar, que se produce característicamente en las espondiloartropatías y que puede ponerse de manifiesto mediante la prueba de Schober.

Las maniobras radiculares o vertebrorradiculares son de obligada realización; mediante las cuales se ponen a tensión los ligamentos y la musculatura paravertebrales, que en condiciones normales no son dolorosas, pero si existe patología vertebral, producen dolor selectivo en el lugar afecto. La positividad de estas pruebas, orientan la existencia de patología en el segmento afecto, pero no precisan su etiología.

Las maniobras que se realizan son las siguientes:

Caída sobre los talones: se le indica al paciente que se coloque en puntillas y mediante esta posición caiga bruscamente sobre los talones, si refiere dolor es positiva.

  • Maniobra de Bayer: el paciente de pie que eleve los brazos paralelos hasta la horizontal, si refiere dolor es positiva.

  • Compresión sobre hombros y cabeza: sentado con los pies colgando, se imprime presión sobre los hombros y la cabeza, si refiere dolor es positiva.

  • Maniobra de Soto Holl: se realiza en decúbito supino, el explorador coloca una mano sobre el esternón y la otra en al nuca del paciente; se realiza flexión de la cabeza sobre el tronco, si hay dolor es positiva, pero si produce dolor en una extremidad se convierte en la maniobra de Neri e indica la presencia de patología radicular

  • Maniobra de Goldthwait: en decúbito supino, se coge una pierna por el talón y se coloca la otra mano en la región lumbar, se realiza extensión de la pierna hasta que aparezca dolor lumbar, si refiere dolor es positiva, si el dolor se irradia a la extremidad se considera signo de Lasegue positivo y se traduce en irritación radicular.

  • Maniobras de Lewin I y II: paciente en decúbito supino, con las manos cruzadas sobre el tórax y los tobillos sujetos, se le pide se incorpore hasta sentarse (Lewin I) y posteriormente, vuelva a la posición inicial lentamente (Lewin II) si refiere dolor son positivas.

  • Maniobras de Neri: paciente sentado con caderas y rodillas en flexión de 90º, con una mano se realiza flexión forzada de la cabeza y el cuello, si el dolor se irradia es positiva.

  • Maniobra de Neri reforzada: si la maniobra anterior resulta negativa, se procede a estirar la extremidad inferior hasta la extensión total de la rodilla y luego se realiza la maniobra de Neri, es positiva si hay dolor irradiado a la extremidad.

  • Maniobra de Naffziger-Jones: paciente sentado se realiza compresión de las yugulares, si hay lesión se produce dolor.

  • Maniobra de Vasalva: paciente sentado, se le pide que tosa o que estornude, si refiere dolor es positiva, pero poco específica.

  • Maniobra de Lasegue: paciente en decúbito supino, el explorador coloca su mano en el talón y eleva el miembro inferior si hay dolor irradiado al miembro inferior por debajo de la rodilla antes de los 70º, se anotarán los grados.

  • Maniobra de Bragard: paciente en decúbito supino, se eleva la extremidad hasta el punto que aparece el signo de Lasegue positivo, se retrocede 5º hasta que desaparece el dolor y se realiza flexión dorsal del pie, si el dolor reaparece hay lesión radicular.

  • Maniobra de Lasegue contralateral: se realiza decúbito supino, en el lado sano y se produce dolor en el lado afecto.

  • Maniobra de Lasegue posterior: en decúbito prono, el explorador realiza hiperextensión de la extremidad con la rodilla flexionada, si produce dolor en cara anterior del muslo, es positiva.

Además, hay que explorar el trayecto del dolor, la sensibilidad, la exploración motora y los reflejos osteotendinosos. Existe un gran número de afecciones que producen dolor lumbar referido o de origen visceral, por lo que se requiere de un examen físico general, si el examen vertebral es normal y el paciente refiere sintomatología sistémica.

Exámenes complementarios

La práctica de estudios de laboratorio se realiza cuando la lumbalgia no impresiona de causa mecánica. Deben realizarse acorde al diagnóstico clínico presuntivo:

  • Hemograma completo.

  • Eritrosedimentación.

  • Examen general de orina determinación de calcio, ácido úrico urinario.

  • Proteina de Bence Jones.

  • Química sanguínea: calcio, fósforo, fosfatasas, acido urico.

  • Pruebas reumáticas.

  • Proteína C reactiva.

  • Patrón tiroideo.

  • HLA-B27.

  • Inmunoelectroforesis de proteínas.

  • Hidroxipolina en orina.

Estudios de imagenología

Los estudios para el diagnóstico por imagen deben incluir siempre, en primer lugar, radiografías en vistas anteroposterior, lateral y oblicuas, donde pueden verse las siguientes alteraciones:

  1. Anomalías de la estática de la columna:

  1. Escoliosis estructural (con alteración vertebral morfológica) (Fig. 9.35).

  2. Escoliosis no estructural (sin alteración vertebral).

  3. Aumento de la lordosis fisiológica.

  4. Rectificación de la columna lumbar (disminución de la lordosis fisiológica).

Figura 9.35. Escoliosis dorsolumbar a doble curvatura, con rotación de los cuerpos vertebrales. (Cortesía del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)

  1. Anomalías estructurales:

  1. Espina bífida (Fig. 9.36).

  2. Displasias de crecimiento.

  3. Lumbarización de S1.

  4. Sacralización de L5.

  5. Espondilólisis (congénitas o traumáticas). Consiste en una discontinuidad por falta de coalescencia o rotura del arco neural a nivel del istmo.

  6. Espondilolistesis (desplazamiento de la vértebra superior sobre la inferior). Pueden ser congénitas (displásicas), degenerativas (pseudoespondilolistesis) o traumáticas (Fig. 9.37).

Fig. 9.36

Figura 9.37. Espondilolistesis de L5-S1. (Cortesía del Dr. Adalberto Fernández Abreu.)

  1. Anomalías en arco posterior:

  1. Signos degenerativos en articulaciones interapofisarias.

  2. Pseudoespondilolistesis (espondilolistesis de causas degenerativas).

  3. Espondilólisis.

  1. Anomalías en arco anterior:

  1. Pinzamiento discal (disminución de la altura del espacio intersomático).

  2. Sindesmófitos: característicos de la hiperostosis anquilosante (se producen por la osificación proliferativa del periostio, que en la columna vertebral tiende a establecer una solidificación continua de las caras anteriores de los cuerpos y discos vertebrales, sobre todo en la región dorsal media-baja).

  3. Listesis.

  4. Osteofitos

  1. Otras anomalías:

  1. Fracturas vertebrales, aplastamientos vertebrales.

  2. Alteraciones de la textura ósea (osteopenia, osteosclerosis, osteólisis).

Tomografía axial computarizada (TAC): constituye, junto a la resonancia magnética, la técnica de elección para el estudio por imágenes de la columna lumbar, sobre todo a la hora de analizar el canal medular, los discos intervertebrales y las articulaciones interapofisarias.

Antes que la radiología simple, la TAC es la técnica de primera elección en la patología lumbosacra, incluso por delante de la RMI, siempre que esté bien indicada. Está orientada para descartar hernia discal o estenosis del canal raquídeo, y en menor grado, fracturas vertebrales, tumores, y evaluación posquirúrgica. La TAC helicoidal es más resolutiva al objetivar la zona lumbosacra con imágenes tridimensionales (Figs. 9.38, 9.39 y 9.40).

Figura 9.38. Osteofito posterior L4-L5. (Cortesía del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)


Figura 9.39. Paciente femenina de 38 años, con dolor en ambos miembros inferiores. Imagen hiperdensa de 72 UH que contacta con la región ventral y central del saco dural en relación con una hernia discal. (Cortesía del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)

Figura 9.40. Signos de hiperplasia facetaria con cambios osteo degenerativos. (Cortesía del Prof. Mario Hierro Fuente.)

Resonancia magnética (RMI). La resonancia magnética por imágenes no produce radiaciones ionizantes como la TAC, obteniéndose las mismas imágenes en diferentes ángulos con excelente calidad, que permiten determinar con mayor precisión la presencia de hernias discales, el estudio de la médula espinal para el diagnóstico de malformaciones, lesiones traumáticas, tumores y lesiones infecciosas de todo el neuroeje; pero tiene menor resolución que la TAC en el diagnóstico de la estenosis del canal raquídeo; aunque es la prueba más sensible y específica en la detección de la degeneración discal, la TAC tiene mayor poder resolutivo en hernias laterales o muy pequeñas. Está contraindicada en pacientes con marcapasos o con implantes ferromagnéticos (Fig. 9.41).

Figura 9.41. Resonancia magnética por imágenes de columna lumbosacra normal. (Cortesía del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)

En la resonancia magnética y sobre todo en la TAC, se pueden producir los siguientes hallazgos:

  • Protrusión discal. Se aprecia un abombamiento más o menos difuso y homogéneo del disco intervertebral.

  • Hernia discal. Es un relieve focal de material nuclear, que sale a través de una deshicencia completa del anillo fibroso presentando una fisura. Según el tamaño y la localización, la hernia puede comprimir alguna raíz nerviosa o el propio saco dural (Fig. 9.42).

  • El canal estrechado indica una estenosis adquirida del canal central, que origina una alteración mecánica (síndrome de canal), entre el canal osteodiscoligamentario (continente) y el saco dural, y las raíces nerviosas (contenido) por otra. El canal estrechado generalmente es consecuencia de lesiones degenerativas que afectan el disco y el arco posterior.

  • El canal estrecho se caracteriza por una estenosis relativa constitucional del conducto raquídeo, tomando como referencia sus medidas en la población general. El canal estrecho aislado, sin estenosis adquirida no conduce a compresión neurológica.

  • El canal estrechado y canal estrecho, son entidades distintas que pueden hallarse independientemente, sin embargo la preexistencia de una estenosis congénita del conducto raquideo, puede favorecer el desarrollo de una estenosis del canal central y la compresión del saco dural por lesiones degenerativas.

Figura 9.42. Imagen hiperdensa en región ventral y derecha de 66 UH a nivel del espacio L5-S1, con el aspecto de una hernia discal. Obsérvese que existe un borramiento de la raíz derecha del espacio. (Cortesía del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)

Otras alteraciones:

  • Estenosis del canal medular (Fig. 9.43).

  • Artrosis interapofisaria (Fig. 9.42).

  • Engrosamiento y calcificación del ligamento amarillo (Figs. 9.44 y 9.45).

  • Fracturas y aplastamientos vertebrales.

  • Hematomas traumáticos.

  • Tumores óseos benignos. Osteoma osteoide, angioma vertebral, tumor de células gigantes, etc. (Fig. 9.46).

  • Tumores malignos primarios. Osteosarcoma, fibrosarcoma, mieloma múltiple, etc.

  • Tumores malignos metastásicos. Mama, próstata, pulmón, riñón, tiroides, etc.

  • Espondilólisis y espondilolistesis.

  • Espondilodiscitis. Tanto la TAC como la RMI en ocasiones son de utilidad, además, para guiar punciones necesarias para la obtención de material para el cultivo.

  • Tumores no óseos. Neurinoma, meningioma, ependimoma, tumor de filium terminal.

  • Fibrosis epidurales. Frecuentemente postcirugía.

  • Otros (Fig. 9.47).

Figura 9.43. Cambios osteodegenerativos con osteofitos y estrechamiento del canal. Espacio L5-S1. (Cortesía del Prof. Mario Hierro Fuente.)

Figura 9.44. Engrosamiento del ligamento amarillo. (Recordar que no debe tener más de 3 mm de grosor). (Cortesía del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)

Figura 9.45.Calcificacion del ligamento amarillo izquierdo. (Cortesía del Prof: Fernando Ruíz Santiago.)

Figura 9.46. Tumor óseo. Osteocondroma. (Cortesía del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)


Figura 9.47.Quiste de Darlow en S2 en T1 y T2 en estudio de resonancia magnética. (Cortesía del Prof: Fernando Ruíz Santiago.)

En la literatura reciente, muchos autores prefieren la mielografía con cortes tomográficos o mielo-TAC, siendo este un método invasivo y no exento de complicaciones.

En la resonancia por imágenes se obtienen excelentes resultados en el estudio de la columna lumbar; el uso de la técnica de mieloresonancia ha revolucionado los medios diagnósticos actuales porque constituye un método rápido, fácil y no invasivo, para el estudio del canal medular y demás estructuras de soporte.

Con frecuencia, muchos pacientes con estudios de TAC simple deben realizarse una resonancia magnética para definir el tratamiento quirúrgico.

Gammagrafía ósea. Estudios con isótopos radiactivos (escintigrafía y gammagrafía ósea): son técnicas con las que se estudia la distribución de un radio fármaco en el tejido óseo mediante una gamma cámara (barrido lineal). Existen distintos elementos radiactivos utilizados según el lugar de absorción (leucocitos, sistema reticuloendotelial, albúmina sérica, etc.). Se trata de una técnica muy sensible, pero de escaso valor predictivo en tumores óseos primitivos, metástasis, infecciones osteoarticulares (espondilocistitis, sacroileítis), enfermedad ósea de Paget, fracturas de estrés, osteomalacia y espondiloartropatías (espondiloartritis).

Está indicada en:

  • Sospecha de metástasis óseas.

  • Sospecha de afección ósea infecciosa.

  • Sospecha de aplastamientos vertebrales recientes.

Electromiografía: se indica cuando:

  • A pesar de la anamnesis y la exploración física, queden dudas sobre la existencia o no de afectación radicular.

  • Interese determinar cuál o cuáles son las raíces nerviosas afectadas.

Densitometría ósea: está indicada cuando hay sospecha de osteoporosis vertebral.

Evaluación psicológica: está indicada para estudiar la personalidad y sirve para detectar la ansiedad o la depresión en el paciente.

Pronóstico

El pronóstico varía según la etiología y el tiempo de evolución de la enfermedad, porque el pronóstico funcional es peor cuanto mayor sea el tiempo que el paciente tarda en incorporarse a su vida normal.

De 90 a 95 % de las lumbalgias remiten en 1 a 2 meses; de 5 a 10 % restante se cronifican, siendo las responsables de 85 a 90 % del gasto total originado por esta patología. La incapacidad no está relacionada con la severidad o duración del dolor inicial.

Existen factores de mal pronóstico que favorecen la evolución del dolor a la cronicidad, como son:

  • Factores demográficos:
    • Sexo.
    • Edad laboral alrededor de los 45 años.
    • Bajo nivel cultural.
    • Bajo nivel socioeconómico.

  • Factores laborales:
    • Ocupacionales mecánicos, como son las vibraciones, torsiones, flexiones repetidas.
    • Tipo de trabajo. Como son la monotonía, poco calificado, repetitivo.
    • Baja laboral.
    • Litigio laboral pendiente.
    • Bajas laborales previas por el mismo motivo.
    • Accidente laboral percibido como causa de la lumbalgia.

  • Factores médicos:
    • Presencia de enfermedades concomitantes.
    • Padecer algún síndrome de dolor crónico.
    • Abuso de sustancias o drogodependencia.
    • Sedentarismo.
    • Discapacidad asociada.
    • Indicadores e salud asociados como la fatiga, cefaleas, alteraciones del sueño, molestias digestivas inespecíficas.

  • Factores psicológicos:
    • Presencia de depresión o ansiedad.
    • Alteraciones de la personalidad.
    • Baja capacidad de afrontamiento.
    • Antecedentes de sicopatología.

Tratamiento

Para enfocar el tratamiento de un paciente con sacrolumbalgia hay que tener en cuenta los siguientes aspectos:

  • Tratamiento individualizado.

  • Diagnóstico etiológico.

  • Tiempo de evolución de la enfermedad.

  • Enfoque multidisciplinario.

La correcta información al paciente es muy importante, porque puede influir de forma muy positiva en la satisfacción del enfermo, interpretación del dolor, cumplimiento del tratamiento, así como en los resultados clínicos.

Tratamiento de la fase aguda


El tratamiento de la lumbalgia en su fase aguda puede ser:

  1. Reposo. Es la primera medida terapéutica, la mayoría de los pacientes no requieren reposo en cama; si el dolor es leve o moderado se aconseja mantener la actividad, alternando con el reposo, y modificar aquellas que sobrecarguen la espalda. Si el dolor es intenso se indica reposo en cama por 2 días, en decúbito supino con las caderas y rodillas flexionadas ligeramente, o en decúbito lateral (posición de William o fetal), no se recomienda dormir en decúbito prono.
    En caso de lumbociatalgia, alargar la duración del reposo en cama de 5 a 7 días. Pasado el dolor intenso, comenzar a realizar una actividad física suave y progresiva.
    Se ha demostrado que el reposo absoluto favorece que el músculo pierda entre el 1y 5 % de su fuerza al día, disminuyendo su resistencia a la fatiga, sus propiedades elásticas y su contractilidad; el reposo consigue una pérdida de calcio de 1,54 g/semana y 8 g/día de proteínas así como un desacondicionamiento cardiopulmonar de 15 % tras un reposo por 10 días, favoreciendo además la pasividad, la dependencia y la larga depresión. Se sabe que se produce pérdida de masa ósea por la falta de tensión mecánica, originada por la contracción muscular, tendinosa y la reducción de cargas sobre el organismo.

  2. Crioterapia. Se puede realizar masaje con bolsas frías, aplicación de hielo e inmersión en bañera de agua fría durante 15 min cada 2 a 3 h.

  3. Tratamiento médico. Los objetivos del tratamiento son:
  • Alivio del dolor.

  • Recuperación y/o mantenimiento de la función.

  • Los objetivos deben orientarse a la prevención de las recurrencias de los cuadros dolorosos agudos y la prevención de la incapacidad crónica, con las secuelas socioeconómicas y laborales que pueden presentarse en los pacientes.

    Los diferentes medicamentos que se utilizan son:

  • Analgésicos simples. El más empleado es el paracetamol, el ácido acetilsalicílico (ASA) y el metamizol, entre otros.

  • AINE (vía oral), diclofenaco sódico. Naproxeno. Ibuprofeno. Piroxican. Indometacina. Etodolac. Butacifona.

  • No hay demostración científica de la efectividad de la aplicación tópica de los AINE, corticoides por esta vía.

  • Las infiltraciones con anestésicos locales y/o corticoides, constituyen otra forma de administración localizada de fármacos siendo de mayor eficacia en casos agudos o subagudos.

  • Infiltración de ozono.

  • Los relajantes musculares presentan una utilidad controvertida. Son eficaces en aquellos casos con contractura muscular asociada, si el dolor lumbar impide el sueño o causa gran ansiedad. Destacándose el diacepam y el metocarbamol.

  • Los corticoides no están indicados para el manejo del dolor lumbar agudo. Por vía oral no son efectivos, y en cambio si tienen un alto riesgo de provocar efectos secundarios cuando son utilizados en grandes dosis por períodos cortos.

  • Parches locales de frío-calor o de analgésicos (Bengay).

    En una revisión sistemática de todos los ensayos clínicos aleatorizados, controlados en el período de 1966-1995 sobre la terapéutica médica más común en el dolor lumbar agudo como crónico concluyeron que el reposo no es una opción efectiva en el tratamiento del dolor agudo, que los AINE no son más eficaces que los analgésicos, que todos los AINE son igualmente efectivos, que los relajantes musculares son más eficaces que el placebo, y que todos son igualmente efectivos. Demostraron además, que los ejercicios de rehabilitación de la columna lumbar no son efectivos en el tratamiento del dolor lumbar agudo.

  1. Soportes o corsé. El uso de soportes y/o corsés está condicionado a la etapa aguda con gran intensidad de dolor o en ancianos con gran alteración mecánica y con grave hipotrofia muscular abdominal, el que debe retirarse al conseguir el alivio del dolor.

Otras modalidades de tratamiento: para los dolores de espalda agudo y crónico, los quiroprácticos utilizan con frecuencia, técnicas de manipulación espinal, aunque otros fisioterapeutas entrenados también las utilizan. En estudios, se obtuvieron beneficios a corto plazo en la intervención quiropráctica, aproximadamente a las 3 semanas. En los casos donde se hallaron datos a largo plazo, parece que los beneficios habían desaparecido.

En la revisión sistemática de ensayos clínicos aparecidos desde 1995, se encontró que los 20 ensayos que evaluaban la acupuntura como tratamiento de la lumbalgia aguda o crónica, tenían una calidad baja, por lo que la efectividad de la misma no queda clara.

El CIMEQ en la actualidad, está alcanzando resultados en el alivio del dolor agudo con el rastreo del dolor previa aplicación de la crioterapia durante 10 a 15 min, se realiza utilizando un equipo de terapia combinada, que tenga una corriente interferencial y ultrasonido:

Se aplica con el método bipolar, pero con un electrodo móvil.

  • Se eliminan los parámetros ultrasonográficos, quedando el cabezal como electrodo negativo o cátodo.

  • Se establece una AMF de 100 Hz con espectro en 0 Hz.

  • Se mantiene el efecto de masaje por deslizamiento del cabezal.

  • Se produce la interferencia sensitiva.

Tiene valor desde el punto de vista diagnóstico, porque detecta puntos gatillos de dolor, en ese lugar se sube la intensidad durante unos segundos hasta que desaparezca el dolor y luego, con la intensidad inicial, se continúa el rastreo de los puntos; al finalizar el tratamiento con la intensidad promedio permisible en los puntos dolorosos se realiza un rastreo final. La sesión diaria se repite durante 5 a 7 días.

Tiene valor desde el punto de vista evolutivo y pronóstico, porque permite hacer un seguimiento de estos puntos gatillos.

Si el paciente es bien diagnosticado y tratado desde el primer episodio, tiene un alto porcentaje de curación; si persiste el dolor hay pacientes que evolucionan a la cronicidad, otros a la curación y otros requieren remisión a otros especialistas.

En los estudios por ensayos clínicos aleatorizados no existe constatación que los analgésicos sean más eficaces que los ultrasonidos o la electroacupuntura, de la eficacia de las corrientes TENS, de la terapia conductual o de las escuelas de espalda en el tratamiento del dolor agudo.

Tratamiento de la fase subaguda y crónica

El tratamiento del lumbago crónico es básicamente igual que el agudo, a lo que se agrega la búsqueda de la causa, así como el tratamiento de esta, aspecto de vital importancia en esta patología. Se debe hacer énfasis en el examen clínico y estudio de vicios posturales:

Rehabilitación muscular y postural.

  • Bajar de peso cuando hay obesidad.

  • Reeducación laboral. Cuando hay insatisfacción laboral se debe descubrir y tratar, de lo contrario es muy difícil la solución del dolor lumbar crónico.

  • Las fajas ortopédicas pueden indicarse para prevenir las recidivas de dolor lumbar.

Muchos pacientes que padecen de dolor lumbar crónico, presentan múltiples causas que el paciente no reconoce (alteraciones psíquicas), o que el médico no es capaz de pesquizar.

En el lumbago, como en cualquier cuadro clínico, hay casos de fácil diagnóstico y tratamiento, como el lumbago agudo del deportista, y otros de difícil diagnóstico, etiologías y tratamiento, como el lumbago crónico del trabajador que busca una compensación económica o está huyendo de un trabajo insatisfactorio, o de la dueña de casa con problemas familiares y con fuerte componente depresivo. En estos casos, hay que saber jerarquizar los elementos del diagnóstico y del tratamiento, y saber que hay algunos lumbagos que deben ser tratados por un equipo multidisciplinario.

La lumbalgia crónica tiene diferentes posibilidades terapéuticas:

  1. Reposo: en los períodos de exacerbación se sigue la misma pauta que en el dolor agudo. En el resto de los casos, el reposo en cama y la restricción de actividad están contraindicados.

  2. Tratamiento médico:

  • Analgésicos o AINE sólo si hay dolor.

  • Relajantes musculares si hay contractura, preferentemente por la noche.

  • Antidepresivos (amitriptilina, maprotiptilina) no son eficaces en el manejo del dolor lumbar agudo. En el dolor lumbar crónico parecen ser útiles, si hay asociado un componente psicológico.

  1. Tratamiento físico rehabilitador. Dentro de la medicina física se utilizan varias técnicas, que se describen a continuación.
    Termoterapia

  • Superficial: calor local en su domicilio, infrarrojos

  • Profunda: microonda, ultrasonido, onda corta.
    Laserterapia
    Magnetoterapia (Fig. 9.48).
    Electroterapia

    TENS, Trabert, diadinámicas y las corrientes interferenciales, para calmar el dolor y relajar la musculatura.
    En nuestra experiencia utilizamos campo magnético solo o combinado con corrientes analgésicas.
    En otros casos, diatermia o calor infrarrojo con electroterapia de baja y media frecuencia, de preferencia la corriente Trabert e interferencial.
    Balneología
    En el centro de rehabilitación de Topes de Collantes, se utilizan los baños de burbujas de oxígeno y de aire comprimido con efecto relajante en esta etapa de la lumbalgia.
    Tracción lumbar
    La tracción lumbar puede llegar a ser tan efectiva como la tracción cervical, siempre y cuando la columna lumbar se someta a distracciones suficientes, que cuando se aplican en posición supina y alcanzan los 30 kg durante 3 s, solo logran una reducción de la presión intradiscal de 20 % a 30 %. Cuando se realizan fuerzas de tracción superiores a 50 % del peso corporal, hay ciertos peligros de que aparezcan efectos adversos. No debe existir el temor de que una cantidad de peso excesivo pueda causar daño en la columna, ya que se necesitan cerca de 200 kg para producir lesiones a la columna dorsal y cerca de 400 kg para dañar la columna lumbar. Es importante que el paciente sea capaz de relajarse, puesto que de lo contrario, el tratamiento puede ser inefectivo.
    El tipo de tracción va a depender del tipo de problema de espalda, la tracción continua es mejor para los problemas discales, mientras que la tracción intermitente es mejor para la artrosis y problemas facetarios. La aplicación más aceptada es la de 15 sesiones diarias, que deben suspenderse si no se ha producido alivio en al quinta sesión de tratamiento. Cada sesión consta de 3 tiempos: tracción progresiva, de 3 a 4 min, tracción mantenida de 10 a 30 min y detracción lenta de 5 a 6 min.
    En relación con la eficacia de la tracción lumbar, García F. y Flores M., realizaron un estudio donde, concluyeron que no existen evidencias científicas sobre el mecanismo de acción y sobre la eficacia a corto o largo plazos de la tracción vertebral, aunque tampoco hay evidencias de que se trate de una terapia inefectiva.
    Neuroreflexoterapia
    Es considerada como un tratamiento simple y efectivo, logrando una rápida mejoría del dolor lumbar en los que la medicación no es efectiva.
    Escuelas de espalda
    La escuela de espalda (EC) tiene el objetivo de responsabilizar al enfermo con su enfermedad, cambiando su actitud frente a esta proporcionando normas de descarga vertebral. Está indicado en los casos de dolor crónico benigno de espalda o en los casos de recurrencia, donde se ha demostrado su eficacia en la disminución del número de recidivas, en lumbalgias recurrentes o crónicas.

Figura 9.48. Paciente con diagnóstico de lumbagia subaguda que recibe tratamiento con equipo de magnetoterapia regional.

El objetivo de la escuela de espalda abarca 2 niveles: la prevención primaria y la secundaria. La prevención primaria va dirigida a sujetos sanos donde los ámbitos de actuación más significativos son el escolar, deportivo, laboral y actividades cotidianas. La prevención secundaria va dirigida a pacientes con patología raquídea, con finalidad terapéutica y de reinserción laboral precoz, evitando, además, las recaídas.

La escuela de columna es de carácter docente y no asistencial. No sustituye a los tratamientos médicos o fisioterapéuticos habituales, sino que los complementa con un objetivo preventivo y rehabilitador.

Existen diferentes programas, donde los métodos utilizados por cada uno son diferentes, ejemplo de estos son:

El programa Forsell, que se basa en estudios clásicos de presión intradiscal, según las diferentes posturas corporales, y en el papel de la presión intraabdominal, centrando su programa en mecanismos de protección corporal.

El programa de la Canidian Back Education Units, tiene un contenido conductual o psicológico que se basa en técnicas de control del dolor, estrés y ejercicio de relajación además de métodos de protección corporal.

El programa de la California Back School, educa y entrena de forma individual el uso adecuado de la mecánica corporal en las actividades de la vida diaria y laboral.

Todos estos programas tienen aspectos comunes basados en:

  1. Valoración del paciente.

  2. Nociones teóricas básicas.

  3. Normas de higiene vertebral.

  4. Ejercicio físico.

  5. Orientación conductual y psicológica.

  6. Control del dolor.

Es fundamental realizar el diagnóstico etiológico, evaluar la intensidad del dolor, mediante escalas, valorar las limitaciones para las AVD, mediante los cuestionarios de incapacidad, como son: la escala de incapacidad por dolor lumbar de Oswestry, la escala analógica visual de Million, el índice de incapacidad de Waddel y el cuestionario de Roland, entre otros; aunque estos no han sido ampliamente aceptados por la comunidad científica, por tener cada uno sus inconvenientes, aportan datos de vital importancia a la hora de evaluar el dolor lumbar, ya que hay quienes prefieren valorar cada aspecto de forma independiente. Se debe además evaluar las necesidades y problemas biomecánicos de forma individualizada, así como, tener un conocimiento profundo de la mecánica corporal.

Para discutir las causas de dolor lumbar, se utilizan en estos servicios de espalda, lecciones audiovisuales, explicando la anatomía y fisiopatología, se enseñan aspectos de la mecánica corporal, para influir en el dolor lumbar.

Las técnicas utilizadas varían de una a otra, algunos utilizan la escuela de ejercicios en flexión de "Wiliams", otros la terapia de "Mckensie" que son ejercicios en extensión con mantenimiento de la lordosis. En general, todas las escuelas buscan la información de los beneficios de una buena forma física, fortalecimiento muscular, mejorar la capacidad física, disminuir el estrés, el insomnio y la depresión, utilizando los ejercicios aerobios.

A través de la consulta del especialista se ayuda aprender las técnicas de relajación.

El control del dolor se logra a través de las diferentes técnicas de tratamiento, como son fármacos, medicina física, así como el aprendizaje de técnicas de autocuidado.

Estas escuelas se indican sobre todo cuando la lumbalgia ha superado su fase aguda.

Cinesiterapia

La cinesiterapia se considera efectiva, como alternativa terapéutica en el tratamiento de las lumbalgias sola o asociada a otras técnicas.

La indicación más idónea sería en las lumbalgias recidivantes, lumbalgias subagudas y crónicas, y nunca debe indicarse en períodos de dolor, ya que la ejecución de los ejercicios no debe producir dolor, ni provocar fatiga en el paciente.

Existe cierta evidencia de que el ejercicio es eficaz en el tratamiento de estos pacientes, y su combinación con la terapia conductual también ha demostrado ser eficaz. Las modalidades recomendadas son, el ejercicio aeróbico para el acondicionamiento general, y los ejercicios de estiramiento, resistencia y fortalecimiento de la musculatura del tronco y de las extremidades. Los ejercicios realizados durante los períodos asintomáticos pueden ejercer un papel importante en la prevención del posterior deterioro.

Existen diferentes escuelas que preconizan diferentes técnicas kinesiológicas:

  • En flexión (escuela de Wiliams).

  • En extensión (escuela de Mckensie).

  • En posición neutra y entrenamiento de estabilización (escuela de Saal).

  • Método de Charriere.

Por todo esto, hay que señalar que estas técnicas no se deben generalizar y deben aplicarse concretamente en cada patología. Si el dolor se localiza en la columna anterior o se sospecha que existe un compromiso discal, se deben evitar ejercicios en flexión; si por el contrario, se trata de un dolor espondilogénico posterior o en el caso de compromiso radicular para evitar la estenosis foraminal, se deben evitar ejercicios en extensión.

Mckensie, en 1981, describió en pacientes con dolor lumbar e irradiación a los miembros inferiores, un fenómeno clínico llamado "centralización", una pauta muy generalizada que consiste en utilizar ejercicios en extensión repetitiva durante la exploración del patrón de movimiento, aliviando los síntomas y centralizando el dolor con la extensión, el cual pasa, de una zona distal o periférica, a otra proximal o central.

Es un tipo de manipulación vertebral más pasiva en la que es el propio paciente quien genera el movimiento, la posición y las fuerzas que mejoran el trastorno.

Es una de las técnicas más populares para el tratamiento conservador de los problemas raquídeos. Se trata de un método diagnóstico y terapeútico basado en patrones de movimientos de la columna vertebral. Su mejor indicación es el dolor lumbar agudo que mejora con la extensión.

Este programa de ejercicios puede:

  • Disminuir la presión intradiscal, reduciendo la migración anterior del nucleo pulposo, que se aleja de la zona de compresión patológica.

  • Intensificar los síntomas en los pacientes con hernia discal voluminosa, estenosis del agujero de conjunción o una hernia foraminal.

Este método aporta al paciente una noción de su trastorno y le otorga la responsabilidad de conservar una alineación y una función adecuadas; tiene el incoveniente de que el programa exige la participación activa y voluntaria del paciente, quien debe ser capaz de centralizar el dolor, necesitando de un terapeuta especializado para lograr resultados.

La mayoría de los pacientes logran la centralización del dolor en los primeros 2 días; en los pacientes con dolor agudo puede abarcar la extensión en decúbito prono durante unos segundos, haciendo series de 10 repeticiones cada 2 horas.

Los ejercicios de Wiliams son ejercicios indicados en pacientes con dolor del pilar posterior, concebidos en la década de los años 30 con el objetivo de:

  • Ensanchar los agujeros intervertebrales y las articulaciones interapofisarias para disminuir la compresión del nervio.

  • Estirar los flexores de cadera y los extensores lumbares.

  • Fortalecer los músculos abdominales y glúteos.

  • Disminuir la fijación posterior de la unión lumbosacra.

Se deben realizar varias veces al día, sobre un colchón en el suelo, dependiendo de la edad del paciente y las posibilidades físicas del individuo.

Este método tiene el inconveniente de que determinadas maniobras en flexión aumentan la presión intradiscal, la cual puede agravar una protuberancia o hernia discal.

Existen 6 ejercicios descritos por Wiliams:

  • El ejercicio 1 desarrolla los músculos abdominales, variando la distancia de los talones a las nalgas, pudiéndose realizar sin anclaje de los pies (Fig. 9.49).

  • El ejercicio 2 desarrolla el glúteo mayor. Se contrae activamente estos músculos se gira la pelvis hacia delante, se levantan las nalgas del suelo conservando el abdomen bajo; no debe levantarse la columna vertebral del suelo por encima de la línea de la cintura (Fig. 9.50).

  • El ejercicio 3 realaja la contractura del erector espinal y de todas las estructuras posteriores al centro superior de gravedad a este nivel, las rodilas se dirigen a las axilas más que a los hombros (Fig. 9.51).

  • El ejercicio 4 tiene el objetivo de restaurar la flexión lumbosacra y relajar los flexores del muslo contracturado, no debe indicarse en pacientes con dolor irradiado a los miembros inferiores, hasta que se hayan aliviado los síntomas (Fig. 9.52).

  • El ejercicio 5 se propone relajar la fascia lata y el ligamento iliofemoral, así como los músculos flexores de la cadera; no debe indicarse en pacientes con articulaciones laxas y actitud de relajación. El pie de la extremidad extendida debe flexionarse dorsalmente dorsalmente, de modo que que el peso caiga sobre el talón y debe ponerse en rotación interna, de modo que la fuerza se aplique sobre sobre la región anterolateral del muslo; la rodilla de la extremidad en extensión debe permanecer rígidamente fija durante el ejercicio (Fig. 9.53).

  • l ejercicio 6 restaura la flexión del espinazo lumbosacro y desarrolla activamente el glúteo mayor y los cuádriceps femorales, este ejercicio evita la incapacidad de la parte inferior de la espalda si se emplea rigidamente en las actividades diarias (Fig. 9.54).

Figura 9.49.

Figura 9.50.

Figura 9.51.

Figura 9.52.

Figura 9.53.

Figura 9.54.

En el caso de los pacientes en estado agudo de dolor, debe tratarse acostado y en flexión, se puede instruir en el ejercicio 3 varias veces al día y a las 24 h se agrega el ejercicio 2; cuando haya cedido el espasmo, continuar con el ejercicio 1, luego de estar 48 h acostado. Puede además, indicarse una posible variante del ejercicio 1, que tiene el objetivo de fortalecer los rectos abdominales; se realiza con las rodillas flexionadas, desde la posición de acostado tratar de levantar la parte alta de la espalda, pero sin levantar la punta de la escápula y con las manos tocar las rodillas, sin sobrepasarlas, porque al levantar toda la espalda, el efecto no sería de fortalecer los rectos y se produciría efecto no deseado.

Programas de estabilización lumbar

La premisa fundamental del método de estabilización lumbar, es que el paciente puede estabilizar la columna mediante el fortalecimiento muscular del tronco, colocando al paciente en posición neutra para realizar ejercicios de estiramiento y de amplitud articular. Ya en una segunda fase, se utilizan ejercicios combinados de flexión y extensión en cuadrupedia, de extensión en decúbito prono y bipedestación; también se realizan ejercicios de extremidades inferiores y superiores en decúbito supino, abdominales en diagonal y en plano inclinado, y progresivamente se añaden ejercicios aeróbicos y entrenamiento con pesas.

Método de Charriere

Este método se inspira en los siguientes principios:

  • Liberar las articulaciones dolorosas, por enderezamiento de la incurvación vertebral, localizando el punto álgico; se debe insistir en lograr una postura ideal, bucando el máximo de extensión axial, sea cual fuera el ángulo de curvatura anteroposterior, el enderezamiento debe ser máximo a nível álgico.

  • Reforzar todos los medios de unión que permiten fijar la reeducación postural, siendo los músculos abdominales el primer grupo adiestrado sistemáticamente, que disminuye la lordosis lumbar, provoca elongación de las masas musculares y restablece el equilibrio neurovegetativo. Estos ejercicios se clasifican en:
    - Movilizaciones de los miembros inferiores sobre el tronco.
    - Movilizaciones del tronco sobre los miembros inferiores.
    - Ejercicios laterales.

  • Completar la reeducación postural y cinética general, insistiendo en el tratamiento preventivo de los pacientes. Las flexibilizaciones permiten la corrección segmentaria, ya que se practicará según las necesidades y no de forma sistemática o continuada. Se pueden practicar elongaciones en forma de suspensiones por los pies.

Existen 2 principios para la realización de las flexibilizaciones:

  • Deben realizarse en el sentido correctivo, para evitar los desequilibrios articulares y los dolores.

  • Actuar a nivel de la rigidez; si pasa de ese nível puede perder su eficacia.

En el servicio de Medicina Física y Rehabilitación del CIMEQ, se utiliza un programa que agrupa ejercicios de fortalecimiento y estabilización de la columna lumbar, con buenos resultados en este tipo de pacientes, progresivos en etapas aguda, subaguda y de reeducación.

Es importante en los estadíos crónicos indicar:

  • Técnicas de relajación del diafragma.

  • Masoterapia descontracturante.

  • Reeducación postural propioceptiva.

  • Gimnasia suave que no provoque dolor.

  • Ejercicios de flexibilización (estiramientos).

La mejor manera de producir estiramientos en la región lumbar son los ejercicios lentos y repetitivos, en posición de decúbito dorsal.

Se colocan las caderas y rodillas en flexión, con los pies apoyados en el suelo, se aplica previamente calor local en la región lumbar, posteriormente se lleva la rodilla al pecho y se colocan las manos detrás del muslo por encima de la rodilla, la otra extremidad se mantiene en la posición inicial de flexión de cadera y rodilla; se acerca la rodilla al tórax y se levanta la pelvis del suelo, manteniendo la posición 5 s; se levanta la cabeza del suelo manteniéndola en esa posición 5 s, luego se vuelve a la posición inicial, realizando el movimiento con la extremidad contraria y luego con ambas piernas.

Puede además realizarse estiramiento por rotación de la columna lumbar:

  • Primer ejercicio: el paciente en posición de decúbito dorsal, pies apoyados en el suelo, caderas y rodillas flexionadas; llevar las rodillas al tórax, luego a la derecha y arriba tocando el suelo a nivel del hombro derecho, después realizar el ejercicio del lado contrario; es importante que las extremidades no regresen al suelo, solo se rota al lado derecho y arriba, a la izquierda, y arriba y luego a la línea media.

  • Segundo ejercicio: el paciente en decúbito dorsal, con los pies en el suelo, caderas y rodillas flexionadas; la extremidad opuesta se levanta lentamente que apunte al techo, en esta posición se lleva la extremidad derecha al lado contrario y ligeramente arriba al hombro opuesto, volver a la linea media y realizar la flexión de rodilla, regresar el pie al suelo luego, realizarlo con la extremidad contraria.

Al realizarse estos ejercicios, los hombros deben estar planos o en ligera rotación de la porción superior del tronco, en dirección opuesta a los que rotan las piernas.

Fortalecimiento muscular

Fortalecimiento de los músculos abdominales se puede lograr a través de la inclinación pélvica: posición de decúbito dorsal, caderas y rodillas flexionadas, pies en el suelo, se presiona con firmeza la región dorsal contra el suelo manteniendo así la postura.

La región lumbar no debe dejar de estar en contacto con el suelo de esa manera se eleva la pelvis; esta inclinación deber ser moderada para evitar la lordosis lumbar, y así lograr:

  • Estiramiento de la región lumbar.

  • Fortalecimiento de los músculos glúteos y abdominales.

  • Enseñar al paciente el concepto de espalda aplanada.

Posteriormente, se debe realizar el mismo ejercicio con mayor extensión de cadera y rodilla, pero sin llegar a la extensión completa.

Los ejercicios de fortalecimiento abdominal pueden ser isométricos e isotónicos.

En los isométricos, los músculos se contraen, pero no se acotan ni se alargan y en los isotónicos se contraen, se acortan y se alargan.

Ambos aumentan la fuerza, pero los ejercicios isométricos aumentan también la resistencia.

Ejercicios abdominales isotónicos. Decúbito dorsal, rodillas y caderas flexionadas, el paciente se sienta con lentitud, luego comienza a levantarse poco a poco, sin que la región lumbar se separe del suelo; estos ejercicios proporcionan tensión abdominal y evitan la lordosis lumbar; al principio lo que se tolera es levantarse unos pocos grados, mantener, y luego regresar a la posición inicial, realizando repeticiones cortas.

Ejercicios abdominales isométricos. Es una variante de los ejercicios isotónicos. En la posición del ejercicio anterior, pero con el objetivo de mantener mayor tiempo la posición; así el paciente logrará mayor tiempo en la posición, a medida que aumente la fuerza y la resistencia.

Ejercicios isométricos inversos. Se colocan caderas y rodillas en flexión y dorso flexionado hacia delante, la naríz debe tocar la rodilla; a partir de esta posición, se inclina hacia atrás con lentitud, 30 ó 40o y se mantiene, y luego vuelve a la posición inicial.

En todos los ejercicios abdominales, los brazos pueden estar frente al cuerpo o con las manos detrás de la cabeza y los codos al frente; si coloca las manos detrás de la cabeza y los codos también, aumenta la tensión de los músculos abdominales.

El objetivo de los ejercicios abdominales es fortalecer e incrementar la resistencia, según tolerancia y condiciones físicas de cada paciente.

No es aconsejable levantarse completamente de decúbito dorsal a flexión completa y volver a la posición inicial, ya que puede provocar lesiones por esfuerzo.

Es importante fortalecer los oblícuos abdominales, para esto se debe inclinar el tronco hacia atrás de 25o a 30o como en los isométricos inversos, luego girar con lentitud el cuerpo a la derecha, y mantener la posición; después girar al frente, pero permanenecer inclinado hacia atrás, girar a la izquierda y mantener la posición; regresar a la línea media y luego sentarse normal.

Todos estos ejercicios deben ser, al inicio, de estiramiento, para favorecer la flexibilidad, pero simultánemente deben indicarse ejercicios para incrementar fuerza y resistencia de menor a mayor complejidad, teniendo en cuenta las condiciones físicas del paciente, así como su entrenamiento anterior.

Ejercicios de rehabilitación y readaptación para la vida normal

Estos ejercicios se conjugan con acciones de mantenimiento y de higiene postural, para realizar en las actividades de la vida diaria incluyendo el ámbito deportivo y laboral.

Hidrocinesiterapia. Se utiliza la hidroterapia en las diferentes modalidades, los ejercicios en el agua mejoran la movilidad articular gracias a su efecto antigravitatorio, la flexibilidad y la potencia muscular, sobre todo en etapas subagudas y crónicas.

Ortesis lumbares flexibles (fajas lumbares). Se utilizan durante el día o en el trabajo. Se realizan sesiones teóricoprácticas donde se enseñan los cuidados y formas de protección ante el dolor lumbar con el fin de que el paciente se reincorpore lo antes posible a su actividad normal; se plantea alta la efectividad en las lumbalgias entre 2 y 12 semanas de evolución y lumbociáticas de más de 7 semanas de duración, no es aconsejable en lumbalgias aguda.

Se caracterizan por permitir todos los movimientos del tronco, pero de forma controlada, el principio general es el de aumentar la presión abdominal con un sistema de ajuste variable.

En lumbalgias de origen muscular, las ortesis flexibles elásticas son las más eficaces, para las alteraciones discoligamentarias, y después de la cirugía discal, las ortesis flexibles semirrígidas producen un mayor grado de estabilidad y soporte que las elásticas.

Masaje. Existen diversos estudios realizados del masaje en el dolor lumbar, donde los resultados son muy heterogéneos, porque un estudio demostró que el masaje era inferior de forma significativa a la manipulación quiropráctica del dolor lumbar no complicado crónico subagudo. Los otros estudios no demostraron diferencias significativas entre el masaje y los tratamientos control, excepto un estudio no aleatorizado que concluyó que el masaje era mejor, de forma significativa que ningún tratamiento para el dolor lumbar no complicado crónico/subagudo, al final del período de tratamiento.

Las manipulaciones. Están indicadas en el dolor lumbar, cuando el diagnóstico corresponde con un trastorno intervertebral menor, en las lumbalgias agudas, subagudas y recurrentes de menos de 6 semanas de evolución, y cuando hay ausencia de dolor ciático o signos metaméricos;, se deben descartar las lumbalgias secundarias.

Las escuelas de Cyriax defienden su realización en las lumbociatalgias porque plantean que reducen los fragmentos discales protuidos; pero para otros, las lumbociatalgias genuinas suelen cursar con un bloqueo lumbar que restringe la movilidad articular en más de 3 ejes, según la escuela francesa, constituyendo una contraindicación para este tipo de terapia.

Diferentes terapeutas como osteópatas, quiroprácticos y fisioterapeutas, realizan manipulaciones espinales y técnicas de movilización para la espalda. La manipulación requiere unos movimientos de empuje a gran velocidad en una articulación, con un rango de movimiento muy restringido, y la movilización utiliza movimientos lentos y pasivos dentro de los límites de la articulación. Sin embargo, existen diferencias entre las diferentes técnicas que se emplean, por eso Anderson y cols., en 1992, reportan un estudio sobre manipulación vertebral, encontrando buena respuesta en el dolor lumbar, aunque plantean el peligro que ocasiona si es realizada por personal no entrenado, por las complicaciones que pueden presentarse.

A manera de conclusión se puede plantear que:

  • Existe evidencia que el ejercicio, los programas de una escuela de espalda impartidos en un contexto ocupacional y la manipulación, son eficaces en el dolor lumbar crónico.

  • Existe moderada evidencia que de que los AINE son eficaces, que las inyecciones epidurales de esteroides son efectivas a corto plazo en pacientes con irradiación radicular, y que los antidepresivos son inútiles; esta evidencia es limitada en lo referente a la eficacia de los relajantes musculares y a que el paracetamol sea igual de efectivo que los AINE y a la efectividad de la terapia conductual.

  • Existe limitada constatación sobre el uso de la tracción y de la falta de eficacia de la biorretroalimentación con electromiograma, consiste en la generación de una señal inmediata, precisa y directa sobre la actividad correspondiente a la función fisiológica que se desea entrenar, para facilitar su percepción y eventual control voluntario, con el objetivo de disminuir la tensión muscular y la respuesta electrodérmica para el entrenamiento en relajación.

  • No hay constatación de que la inyección epidural de esteroides sea más eficaz que la inyección, también epidural, de un anestésico local o de un relajante muscular, o que un progama de ejercicio sea más eficaz que otros programas, de que alguna forma de terapia conductual sea mejor que el resto, de la eficacia de las ortesis, de la TENS y de la acupuntura.

  • Aplicación del Ozono (O3) inyectado (ver tema sobre hernia discal).

La complejidad del abordaje del dolor lumbar crónico y la incapacidad que produce en los pacientes que lo padecen, ha hecho posible el surgimiento de programas de tratamiento multidisciplinarios, que combinan programas de restauración funcional con entrenamiento físico, con técnicas de modificación de conducta, tratamiento de estrés y orientación vocacional, los que consiguen prevenir la incapacidad crónica en los pacientes de menos de 6 meses de evolución, mejorando el estado físico, emocional y socioeconómico en enfermos crónicos.

La utilización de la terapia manual se expone en el capítulo 10.

Tratamiento quirúrgico

Está indicado en pacientes en los cuales la compresión del saco dural o raíces nerviosas está dando sintomatología rebelde a tratamiento conservador con alteración severa de la sensibilidad, la fuerza muscular y los reflejos.

Tratamiento preventivo-conservador

La prevención del dolor lumbar es uno de los pilares fundamentales de su tratamiento con el fin de disminuir sus graves repercusiones socioeconómicas. Se basa en 3 pilares fundamentales:

  • Higiene postural.

  • Ejercicios.

  • No cargar pesos inadecuadamente.

La prevención no sólo debe intentar evitar la aparición de la patología lumbar (prevención primaria), sino que una vez que ha aparecido, se debe evitar su reagudización, evitando así la cronificación del problema (prevención secundaria).

Una buena postura es aquella que adquiere un patrón dinámico, es decir, que no permanece mucho tiempo en una única posición. La frecuencia de estos cambios está determinada por cada individuo, que debe imprimir su propio ritmo.

Pesos

  • No realizar rotaciones de rodilla y flexionar las rodillas cuando va a recoger la carga del suelo.

  • No cargar objetos por encima de los hombros.

  • Buscar ayuda cuando se necesite levantar o cargar objetos pesados.

  • Repartir el peso en ambas manos cuando la carga o equipaje es pesado.

Medidas de higiene postural o ergonomía: tienen como objetivo la adecuación entre las demandas físicas y las resistencias extrínsecas.

La higiene de vida tiene como objetivo la correcta realización de las actividades de la vida diaria, una guía de consejos prácticos encaminados al ejercicio y el deporte. Medidas higiénicas generales:

  • Organizar las actividades de manera que el paciente no esté sentado o de pie durante largos períodos de tiempo.

  • Intercalar períodos de descanso entre las diferentes actividades.

  • Modificar el entorno, si es necesario: mesas y sillas, adecuar la altura de los objetos y la iluminación.

De pie o al caminar

Al estar de pie, poner siempre un pie delante del otro y cambiar a menudo de posición. Al caminar, se tiene que adoptar una buena postura con la cabeza y tórax rectos. Utilizar zapatos cómodos con talón bajo (entre 2 y 5 cm (Fig. 9.55).

Figura 9.55.

Si se tiene que recoger un objeto del suelo, flexionar las rodillas intentando que la espalda esté recta. Se recomienda no inclinarse o flexionar el tronco (Fig. 9.56).

Figura 9.56.

Se tienen que evitar las posturas demasiado rectas o relajadas de la columna.

Sentado

Una buena posición, es la que permite tener la espalda recta y alineada, con el peso repartido entre las 2 tuberosidades isquiáticas, con los talones y parte anterior de los pies apoyados en el suelo, y rodillas en ángulo recto, pudiéndose cruzar los pies alternativamente.

Si se está delante de una mesa de trabajo, con un ordenador o máquina de escribir, se debe procurar que la silla esté próxima a la mesa, así se evitarán inclinaciones de la columna hacía adelante. De la misma manera, la altura de la mesa es importante para evitar posiciones encorvadas, considerándose correcta la altura a nivel del esternón (Fig. 9.57).

Figura 9.57.

Se tienen que evitar sillas blandas o sin espaldera; es incorrecto también sentarse en la punta de la silla, ya que se deja la espalda sin apoyo, o sentarse inclinado desplazando el peso del cuerpo hacía un lado.

Conducir

Avanzar el asiento hasta llegar a los pedales, con la espalda completamente apoyada y las rodillas en línea con las caderas (ángulo de 90º). Al coger el volante con las 2 manos, los brazos tienen que quedar semiflexionados.

Se tiene que evitar conducir demasiado alejado del volante, con brazos y piernas en extensión y sin apoyar la parte dorsolumbar (Fig. 9.58).

Figura 9.58.

Colocar la goma en el maletero: para colocar la goma en el maletero se debe apoyar un miembro inferior en la defensa trasera, evitando la extensión de rodillas y caderas mantenidas (Fig. 9.59).

Figura 9.59.

Cambiar la goma del carro: se debe realizar el cambio de la goma con las rodillas flexionadas y el tronco recto (Fig. 9.60).

Figura 9.60.

Levantar y transportar pesos

Doblar las rodillas y no la espalda. Levantarse con las piernas, manteniendo el objeto junto al cuerpo, levantándolo solamente hasta la altura del pecho. Si el objeto se tiene que colocar en alto, subir a una silla.

Cargar los niños

Se deben utilizar cargadores, o montarlos sobre los hombros, con la espalda recta (Fig. 9.61).

Figura 9.61.

Al dormir

Una buena postura es la "posición fetal", de lado, con las caderas y rodillas flexionadas, con el cuello y la cabeza alineados con el resto de la columna.

Otra buena postura es en "decúbito supino", con las rodillas flexionadas con un cojín debajo (Fig. 9.62).

Fig. 9.62

Dormir en "decúbito prono" no se recomienda, ya que se modifica la curvatura de la columna lumbar y obliga a mantener el cuello girado para poder respirar.

El colchón no debe ser ni demasiado duro ni demasiado blando, adaptándose a las curvas de la columna. El cojín tiene que ser bajo. La ropa de cama no ha de pesar.

Se tiene que evitar dormir siempre en la misma posición y en camas pequeñas.

Levantarse de la cama

Primero se tienen que flexionar las rodillas y girar para ponerse en decúbito lateral, con ayuda de los brazos incorporarse hasta sentarse, apoyar las manos para dar impulso y levantarse (Fig. 9.63).


Figura 9.63.

Vestirse

Se procurará estar sentado para ponerse los calcetines o zapatos, tratando de levantar la pierna a la altura de la cadera o cruzarla sobre la contraria, manteniendo la espalda recta.

Para acordonar los zapatos, debe agacharse con las rodillas flexionadas o apoyar el pie en una silla alta.

Levantarse y sentarse en una silla

Para pasar de la posición de sentado a de pie, se tienen que apoyar las manos en los apoyabrazos de la silla, muslos o rodillas, desplazándose hacia la parte anterior del asiento, retardando ligeramente uno de los pies, que sirve de impulso para incorporarse.

Al sentarse también es importante el apoyo, y hacerlo con suavidad.

Cuidado personal

Se tiene que tener en cuenta la altura del lavabo ya que una flexión excesiva hacia delante para lavarse la cara, los dientes o las manos, puede provocar molestias en la región lumbar.

La postura correcta es agacharse con la espalda recta y las piernas flexionadas.

Medidas higiénicas en las tareas domésticas

Comprar: repartir la compra en diferentes días de la semana; para el transporte se recomienda la utilización de un carrito, siendo mejor empujarlo que no arrastrarlo. Si se utilizan bolsas, se tiene que intentar repartir el peso en ambos brazos, evitar cargar más de 2 kg en cada brazo, y mantener los brazos lo más cerca posible del cuerpo (Fig. 9.64).



Figura 9.64.

Planchar: es importante la altura de la tabla de planchar, que ha de quedar ligeramente por encima de la cintura, poniendo un pie delante levantado en un banquito, alternativamente (Fig. 9.65).

Figura 9.65.

Barrer: el largo del mango de la escoba tiene que ser suficiente para no tener que inclinar la columna, cogiéndolo a una altura entre la cadera y el pecho, manteniendo la escoba lo más cerca posible del cuerpo; realizar los movimientos con las manos y muñecas, no con la cintura.

Lavar los platos: colocar el fregadero a la altura de las caderas, que permita mantener el tronco recto; apoyar en un banquito, alternativamente, los miembros inferiores (Fig. 9.66).

Figura 9.66.

Hablar por teléfono: para hablar en un teléfono público no debe mantenerse la misma postura, esta se debe alternar, apoyando indistintamente los miembros inferiores (Fig. 9.67).

Figura 9.67.

Al hacer la cama: se recomienda arrodillarse y no inclinarse. Si la cama está al lado de una pared, se tiene que separar, para tener acceso por los dos lados.

Al limpiar vidrios, puertas: se recomienda hacerlo con un pie delante (si se limpia con la mano derecha, se avanza el pie derecho, apoyando la mano izquierda sobre la superficie a limpiar).

Si se tiene que limpiar a una altura superior a la cabeza, no se tiene que hacer extensión de la columna, sino utilizar una silla; y si la altura es baja, debe ponerse de "cuclillas".

Ejercicios

El ejercicio muscular provoca una vasodilatación importante a nivel de los músculos en movimiento, es decir, resuelve el problema de obstrucción circulatoria lo cual favorece el metabolismo del tejido muscular, facilitando la expulsión y destrucción de toxinas que provocan el dolor y la fatiga muscular. Su acción mecánica realiza un automasaje del sistema venoso, facilitando la circulación de retorno.

La pauta de ejercicios recomendable debe cumplir 2 objetivos:

  1. Ejercicios que permitan el estiramiento y la relajación de los músculos con tendencia al acortamiento.

  2. Tonificación de aquellos músculos claves para la estabilidad y protección de la columna vertebral.

El ejercicio terapéutico constituye una poderosa fuerza para obtener una buena salud, representando un papel único en el tratamiento del dolor de espalda, por eso se debe:

  • Hacer los ejercicios indicados, cada día; previamente aplicar en la zona lumbar un baño/ducha de agua caliente o una manta eléctrica.

  • Al principio hará solamente 3 a 4 veces cada ejercicio, aumentando el ritmo e intensidad de forma progresiva.

  • Los ejercicios no deberán producir dolor. Si esto ocurriera reducirlos a la mitad o incluso se debe dejar de hacerlos, consultando al médico en caso de persistencia del dolor.

  • Es muy aconsejable la natación (sobre todo el estilo de espalda).

  • Ejercicios aeróbicos: Estos ejercicios van encaminados a mejorar la forma física del paciente en general. Los programas incluyen un período de tiempo de unos 30 ó 40 min y deben incluir calentamiento y enfriamiento. Se deben hacer de 3 a 5 sesiones semanales. Los ejercicios deben ser aeróbicos y deben utilizar grandes grupos musculares. Los más recomendados son: caminar, trotar, nadar y montar en bicicleta, para evitar el sedentarismo, por lo menos una hora diaria.

  • Realizar ejercicios de relajación y adoptar posturas para evitar el dolor. Realizar ejercicios de piso, abdominales y ejercicios de levantamiento de la pelvis. Los ejercicios de estiramientos musculares deben ir dirigidos fundamentalmente a la musculatura cervical posterior, trapecios superiores, pectorales, paravertebrales, flexores de cadera, isquiotibiales, y gemelos y soleo. Por otra parte, los músculos más importantes que deben ser tonificados son los abdominales, glúteos y paravertebrales entre otros.

Papel del médico fisiatra en la atencion primaria

La prevención primaria consiste en identificar a los pacientes susceptibles de padecer lumbalgia y en modificar aquellos factores productores o precipitantes de esta. El médico de atención primaria debe identificar precozmente los casos con patología grave subyacente o en los que se sospeche etiología específica, y remitirlos con carácter urgente a la atención secundaria o terciaria según corresponda; también debe realizar un correcto tratamiento del dolor lumbar en los estadíos agudos y subagudos, utilizando todos los recursos disponibles en las áreas de salud y policlínicos, para evitar su evolución a la cronicidad.

La detección precoz del cuadro agudo ayuda a la disminución de la cronicidad del problema. Por este motivo, se intenta promover los programas de prevención desde el inicio de la patología, siendo el mejor ámbito de aplicación en la atención primaria de salud.

El período comprendido entre 8 y 12 semanas se considera de alto riesgo para el desarrollo de incapacidad crónica. Existe cierta evidencia de que el ejercicio es eficaz en el tratamiento de estos pacientes, y su combinación con la terapia conductual también ha demostrado ser eficaz. Las modalidades recomendadas son el ejercicio aeróbico para el acondicionamiento general y los ejercicios de estiramiento, resistencia y fortalecimiento de la musculatura del tronco y de las extremidades. Los ejercicios realizados durante los períodos asintomáticos pueden ejercer un papel importante en la prevención del posterior deterioro lumbar.