Rehabilitación
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Diagnóstico y rehabilitación en enfermedades ortopédicas
Autora
Caoutores
Colaboradores
Prólogo
Capítulo 1. Afecciones en el niño
Capítulo 2. Epicondilitis
Capítulo 3. Artoplastia total de cadera
Capítulo 4. Afecciones de la rodilla
Capítulo 5. Calcaneodinia-talalgia
Capítulo 6. Fijadores externos
Capítulo 7. Osteomielitis
Capítulo 8. Cervicalgias y cervicobranquialgias
Capítulo 9. Afecciones de la columna dorsolumbar
Capítulo 10. Terapia manual en el tratamiento de las algias vertebrales
Bibliografía

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CAPÍTULO 5

Calcaneodinia-talalgia


La mayoría de los dolores en la superficie plantar del talón se deben a la irritación de la inserción de un tejido fuerte (fascia plantar) en el hueso del talón (calcáneo).

El espolón calcáneo es una prominencia ósea o exostosis que puede aparecer en la parte anterior del talón (calcáneo) como consecuencia de estiramientos excesivos y continuados de la fascia plantar, una banda de tejido conjuntivo que recubre los músculos de la zona. Al estirarse excesivamente, la fascia puede calcificarse, formándose el espolón, que es bastante doloroso y dificulta el apoyo normal de talón, ocasionando a veces una inflamación en la zona que lo rodea, que puede manifestarse a diversos niveles; existiendo un espolón subcalcáneo, simple o doble, y un espolón retrocalcáneo, si el dolor se localiza en el borde medial y lateral del talón, sobre todo en niños, se debe pensar en la epifisitis del calcáneo (enfermedad de Sever); si es posterior al tendón de aquiles en bursitis posterior al tendón de Aquiles (deformación de Haglund); anterior al tendón de Aquiles en el espacio retromaleolar se debe descartar fractura de la tuberosidad posterolateral del astrágalo, bursitis retromalolar, bursitis anterior al tendón de Aquiles y si es referido en la inserción calcánea del tendón de Aquiles en neuralgia del nervio tibial posterior, síndrome de sobrecarga (en deportistas) y tendón de Aquiles tenso por estructura y función anormal del pie.

En principio, el hecho de presentar un espolón no es indicativo de una patología, ya que la mayoría de los espolones no son dolorosos y se descubren accidentalmente en una radiografía. Sin embargo, el espolón está presente en 50 % de las talalgias.

En estudios de pacientes con fascitis plantar se ha publicado que de 10 a 70 % presentan un espolón calcáneo asociado, sin embargo la mayoría presentan también un espolón en el pie asintomático contralateral. Estudios anatómicos han mostrado que el espolón se origina más frecuentemente en el flexor corto de los dedos que en la fascia plantar lo que sigue poniendo en dudas su rol en la talagia.

Se han distinguido varios tipos de espolón en relación a su origen:

  • Espolón de crecimiento: se da en adolescentes, más en niños y está muy relacionado con la actividad deportiva. Ha sido atribuido a la tracción que ejerce la musculatura y fascia plantar sobre un calcáneo con núcleos óseos en desarrollo.

  • Espolones microtraumáticos: dependen del sufrimiento del hueso bajo alteraciones estáticas; surgen en el pie cavo, pie plano valgo y hallus valgus. Según sea el músculo que traccione más, la exostosis sigue su dirección.

  • Espolones inflamatorios: el calcáneo es un punto de inflamación reactiva causada por infecciones, y es clásica su relación con la gonococia, lúes, enfermedad de Reiter y estreptococias. También está en relación con reumatismos inflamatorios crónicos, artritis reumatoide, psoriasis, espondiloartritis anquilopoyética y artropatías metabólicas (gota, condrocalcinosis). Bassiouni estudió 282 casos de artritis reumatoide, estando presente el espolón en 21,6 % de los casos, con ligero incremento en mujeres.

  • Espolones degenerativos: son los más frecuentes; cabe considerarlos como una formación de exostosis por calcificación de inserciones debida a la edad. Su predominio es a partir de 40 años. También en un estudio de Bassiouni sobre 168 pacientes poliartrósicos, el espolón se encontró en 81 % de los casos, sin incidencia significativa por sexos.

De acuerdo con Mark Harris y otros, el síndrome del espolón del calcáneo incluye 3 síndromes diferentes que se presentan de forma progresiva: la fascitis plantar, la periostitis subcalcánea y el espolón como tal.

El espolón calcáneo es una patología asociada a fascitis plantar con mecanismo producido inicialmente por microfracturas o microarrancamientos a nivel insercional de la fascia plantar, provocando una neoformación de hueso en forma de espolón.

FASCITIS PLANTAR

La fascitis plantar es una afección frecuente en los pacientes de edad media, de predominio en el sexo femenino (2:1), que provoca dolor en uno o ambos pies y como consecuencia del mismo una impotencia funcional para la marcha.

La fascia plantar constituye un importante soporte estático del arco longitudinal del pie; en su porción central (aponeurosis plantaris centralis) es gruesa y con sus fibras bien estructuradas en sentido longitudinal; se origina en las tuberosidades del calcáneo. Su función es mantener de forma estática la forma de la bóveda plantar. Tiene mayor sufrimiento en condiciones de estrés, cuando trabaja de forma forzada, por ejemplo en personas obesas o pies con arco longitudinal acentuado, o en permanencia de pie largo tiempo. Se produce una sobredistensión de sus fibras colágenas, con irritación de terminaciones nerviosas, en especial en las inserciones junto al hueso, sobre todo en la inserción en la tuberosidad interna.

Patología que se manifiesta por un dolor de características mecánicas, que puede ser uni o bilateral, situado en la zona anterior y medial del talón, que se diferencia del espolón por extenderse hacia la planta del pie. Es producido por la tracción excesiva de la fascia plantar en su inserción en el calcáneo, provocando microtraumatismos repetidos.

Generalmente se produce en pacientes obesos o, por el contrario, en deportistas y siempre favorecido por una alteración estática. Puede formar parte de las manifestaciones de las espondiloartropatías, que se manifiesta por entesitis. A la exploración detectamos una zona dolorosa a la presión que el paciente no puede definir bien.

Epidemiología

El dolor en los talones es una de las causas más frecuentes por lo que se acude a un especialista. Este padecimiento puede afectar a personas de cualquier edad.

El espolón es más frecuente entre personas que tienen el pie cavo o que sufren sobrepeso, aunque también puede aparecer en aquellos que realizan movimientos violentos con el pie.

Etiopatogenia

Si el paciente presenta pie plano y la contractura del tendón es permanente pueden tensar la fascia y favorecer el riesgo de crecimiento de espolones.

Es frecuente en pacientes con pie cavo y con sobrepeso, así como en aquellos que realizan movimientos violentos del pie.

Baer y Liberson (1906 ,1932) señalaron el espolón calcáneo como signo de gonorrea.

Gould en 1942 analizó los factores genéticos como posible etiología de esta enfermedad demostrando un predominio en el sexo masculino.

Algunos autores lo han asociado a la gota o síndrome de Reiter, y otros como Davis y Blair lo asociaron a la espondilitis anquilopoyética.

Entre las causas metabólicas están las neuropatías periféricas en los diabéticos, que también ocasionan dolor en el talón. Los problemas circulatorios, en personas con várices capaces de comprimir pequeños nervios que van hacia el talón. Los tumores son otro factor de riesgo, aunque menos común.

Manifestaciones clínicas

Es una afección benigna, al afectar a individuos mayores de 50 años e impedirle la marcha normal produce sensación de invalidez.

El paciente refiere dolor selectivo en un punto del calcáneo que se agrava con el apoyo, con la carga de peso estando el paciente de pie o deambulando, raramente se irradia, se alivia con el reposo. Podemos observar tumefacción discreta.

La hiperextensión forzada de los dedos puede acentuar las molestias por distensión de la aponeurosis y la fascia plantar.

El síntoma primario de la fascitis plantar es el dolor localizado específicamente en el área de carga de peso del talón. Comúnmente es más severo durante los primeros pasos al levantarse de la cama, disminuye en cierta medida con la actividad por la distensión de la fascia, y reaparece de nuevo tras un período de descanso. En el examen físico es posible encontrar dolor localizado a la compresión en la zona inferomedial de la tuberosidad del calcáneo con discreta tumefacción y eritema. Es frecuente entre personas que practican deportes, individuos con sobrepeso, personas pie cavo o pie plano, y a menudo son mujeres con pies largos y estrechos.

Alrededor de 50 % de los pacientes con fascitis plantar tienen espolón calcáneo, que parece ser la reacción a la estimulación mecánica de la fascia plantar, de manera que el espolón no parece ser al causa directa del dolor sino un hallazgo radiológico.

El espolón óseo, por sí mismo, no tiene por qué ser doloroso. En casos de espolones bilaterales acostumbra doler sólo un lado y otras veces hay una acusada talalgia y radiográficamente no se observa espolón. El cuadro doloroso viene desarrollado por la inflamación de la bolsa serosa correspondiente. Las más importantes bolsas serosas son subcalcánea, preaquileana y varias retroaquileanas. A consecuencia de inflamaciones repetidas estas bolsas serosas pueden calcificarse.

Los espolones posteriores corresponden a calcificación del tendón de Aquiles, y en casos frecuentes su relación con las bolsas serosas explica las molestias. Acostumbran ser sintomáticos, y en algunas ocasiones originan unas molestias de características de tendinitis aquílea. Puede existir una bursitis por roce con el calzado.

Es muy frecuente la asociación de espolones anteroinferior y posterior. Representaría de forma fehaciente la dirección de las tracciones en el sistema aquíleo-calcáneo-plantar; en 93 % de los casos es bilateral y simétrica.

Estudios de imagenología

Radiografía en vista lateral: donde se observa la espina calcánea con densidad ósea (osteofito), que puede tener distintas formas y tamaños (Fig. 5.1).


Figura 5.1. Paciente de 58 años con dolor en calcáneo y retromaleolar. Rayos X del pie izquierdo, vista lateral. Presencia de espolón calcáneo. Calcificación a nivel de la inserción del tendón de Aquiles con fragmento libre. Posible ruptura del tendón. (Cortesía de la Dra. Vilma Rondón García.)

Ecografía músculo esquelética: permite visualizar el engrosamiento de la fascia (Fig. 5.2).

Figura 5.2. Estudio comparativo. Engrosamiento de la fascia plantar derecha. (Cortesía de la Dra. Tania Bravo Acosta.)

Resonancia magnética por imágenes: la fascia plantar es una estructura homogénea de baja intensidad de señal en todas las secuencias y tiene unos 3 mm de grosor. La fascitis plantar aparece como un engrosamiento y cambio en la señal de la fascia, en particular en la zona de inserción calcánea.

Es útil la gammagrafía ósea, a pesar de su falta de especificidad, ya que indica el grado de inflamación de la zona y revela la organicidad del proceso, aunque en ocasiones nos deja serias dudas.

La densitometría ósea en localización calcáneo total; no es una prueba diagnóstica, pues tiene un interés puramente de valoración biomecánica.

Pronóstico

Con un diagnóstico y tratamiento precoz se suele tener un buen pronóstico pero si bien el paciente acude tardíamente a la consulta como ocurre generalmente en los deportistas (atletismo), cuando comienzan a presentar molestias, entonces el buen resultado al tratamiento suele demorar y muchas veces se termina realizando tratamiento quirúrgico.

Tratamiento

Tratamiento conservador

  • Medidas generales.

  • Tratamiento médico.

  • Tratamiento físico rehabilitador.

Medidas generales

Reposo, disminuyendo la actividad o ejercicio.

Es recomendable el uso de calzados deportivos con tacón blando y amplio, un calzado adecuado (con  buena amortiguación en la zona del talón; sin embargo, en casos con pie poco rígido y calcáneo valgo, hay que vigilar bien que el calzado elegido no aumente la inestabilidad.

Tratamiento médico

Medicamentos: analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos.

Enfoque físico rehabilitador

Objetivos:

  1. Aliviar el dolor.

  2. Descargar la tensión de la fascia plantar.

  3. Corregir las anomalías del antepié y retropié.

Agentes físicos: los agentes físicos recomendados son:

  • Aplicar masajes con hielo, especialmente al final del día. El más recomendado es hacer rodar el talón y el arco del pie sobre una botella de plástico con agua congelada.

  • Ultrasonido (Fig. 5.3).

  • Electroterapia analgésica.

  • Laserterapia.

  • Magnetoterapia.

  • Hidroterapia.

  • Iontoforesis con vitaminoterapia.

Figura 5.3. Tratamiento con ultrasonido en la región del calcáneo.

En Cuba se utiliza frecuentemente la terapia combinada y la iontoforesis con vitaminoterapia, con buenos resultados en el alivio del dolor.

Taloneras: existe una gran variedad de almohadillas para el talón o taloneras, y generalmente son útiles. Las plantillas (almohadillas o taloneras) deben corregir las alteraciones en la alineación del pie (suele estar presente alguna de ellas, como calcáneo varo o valgo, metatarso varo o valgo, o diferencias en la longitud de las piernas). Se utiliza un  material de alta amortiguación, con un espesor de 4 mm en el talón. El diseño de contacto total es muy útil para reducir las presiones excesivas en la zona dolorosa (aunque se debe evitar proporcionar una elevación excesiva del arco plantar, lo cual aumentaría la tensión de la fascia plantar y por tanto el dolor), y a veces es complementado con un tallado que descarga la presión en el punto de máximo dolor (que habitualmente tiene alrededor de 1 cm2).

Utilización de plantillas imantadas con efecto analgésico y antinflamatorio local.

Ortesis (soportes del arco): los soportes blandos, con una almohadilla en el talón son los más eficaces.

Calzado: los calzados con tacón blando y amplio, y con suela relativamente rígida proporcionan la máxima comodidad y protección. El calzado deportivo es recomendable.

Esparadrapo: la aplicación de tiras de esparadrapo en toda la longitud de la fascia plantar puede ser muy eficaz, especialmente para el dolor agudo y la actividad deportiva. Al principio debe aplicarse a diario.

Yesos: en casos extremadamente agudos o resistentes, la colocación de un yeso de marcha corto durante tres a seis semanas aliviará y ocasionalmente solucionará el problema.

Masaje transverso profundo en la inserción del calcáneo mediante técnica de Cyriax no menos de 15 min/día.

Cinesiterapia:

  • Ejercicios de estiramientos de soleo, gemelos, tibial anterior.

  • Ejercicios de los isquiotibiales y paravertebrales

Otras modalidades de tratamiento

Bloqueo anestésico del nervio tibial posterior: proporciona anestesia para la planta del pie y lechos ungueales. Puede realizarse con el paciente en decúbito supino o prono. El punto de referencia es el paso de la arteria tibial posterior a nivel del maleolo interno. Por detrás y por fuera de la arteria, se inyectan de 5-8 ml de solución. No es necesario buscar parestesias.

Infiltraciones con esteroides: se plantea que son eficaces en casos resistentes aunque que son mal toleradas por el dolor que ocasiona y no están excentas de riesgo.

Ondas de choque extracorpóreas: Los casos muy rebeldes responden en ocasiones al tratamiento, que ha alcanzado muy buenos resultados con su aplicación desde el año 1996 en los países europeos.

Tratamiento quirúrgico

En algunos casos está indicada la cirugía. Es una intervención mediante la cual se identifica la fascia plantar, se extirpa una pequeña parte de ella y se identifican y liberan unos pequeños nervios (las ramas plantares del nervio tibial posterior) que en algunas ocasiones se encuentran comprimidos por la fascia plantar, siendo esta compresión responsable del dolor.